PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Isma Hajar,S.Kep

Ruangan : Gelatik
Tanggal Pengkajian : 3-12-2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny.”M” Tgl. Masuk RS : 26-11-2018
Tempat/Tgl.Lahir : 04-08-1956 Sumber Informasi : Anak Kandung
Umur : 62 Tahun NO RM : 235275
Jenis Kelamin : Perempuan . Keluarga Yg dapat
Alamat : DR RATULANGI Dihubungi : Anak
LR 5 NO 206 Pendidikan : SD
Sts. Perkawinan : Menikah Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : DR RATULANGI LR 5 NO 206
Suku : Makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan :
Klien mengatakan nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu dan perut
membesar atau mengalami perubahan sejak beberapa bulan yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit. Karena pihak keluarga sudah tidak dapat
menangani maka pada hari Senin, 26 November 2018 klien dibawa ke
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
2. Keluhan utama : Nyeri ulu hati
3. Riwayat keluhan utama :
Nyeri disertai dengan kembung, perut membesar mual dan muntah.
P : Tekanan akibat penimbunan cairan di daerah peritonium, yang
memperbrat jika klien miring kiri dan miring kanan dan yang

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 memperingan jika klien baring terlentang dan tidak banyak
bergerak.
Q : Sensasi terbakar/panas
R : Seluruh baagian abdomen
S : skala berat (skala 8)
T : dirasakan hilang timbul(5-10 menit)
4. Lamanya keluhan: klien mengatakan nyeri sejak 2 minggu yang lalu.
5. Timbulnya keluhan: klien mengatakan nyeri timbul secara bertahap
6. Faktor yang memperberat:saat banyak bergerak
7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, sendiri : Minum obat Asam
Mefenafat dan Amoxixilin namun nyerinya hilang timbul sehingga klien
meminta pertimbagan kepada keluarga untuk memeriksa kondisinya ke
dokter oleh orang lain : membawa klien ke RS
8. Diagnosa medik : Asites

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanak: klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain
sejak kecil.
b. Kecelakaan: klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat: klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
d. Operasi: klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya
2. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Imunisasi
Klien mengatakan imunisasi tidak lengkap
4. Kebiasaan
Klien mengatakan biasa memakan makan yang berlemak
5. Obat-obatan
Klien mengatakan tidak pernah alergi obat

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 6. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit

 Berat badan : 69 Kg Tinggi

Badan: 168 cm.
 Jenis diet : rendah garam
 Jenis makanan : nasi, lauk,
 Nafsu makan : menurun
sayur.
 Rasa mual : ada
 Makanan yang disukai : semua
 Muntah : tidak ada
jenis makanan
 Porsi makan : tidak di
 Makanan yang tidak disukai : -
habiskan ±1/4 dari porsi yang
 Makanan pantangan : -
diberikan
 Nafsu makan : ( √ ) Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan
terakhir:
Bertambah 9 kg

7. Pola eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Buang air besar
Frekuensi ± 2 kali perhari ± 1 kali perhari
Penggunaan pencahar Tidak Tidak
Waktu Tidak menentuh Tidak menentu
Konsistensi Normal Normal
b. Buang air kecil
Frekuensi ± 5 kali/hari, ± 8-10 kali/hari
(±2500 cc ) (±5000 cc)
Warna : kuning kuning
Keluhan Lain Tidak ada Tidak ada
Input 2500 ml 4500 ml
Output 2500 ml 3000 ml

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 8. Pola tidur dan istrahat
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
Waktu tidur 7 -8 jam 3-5 jam
Siang - 15 menit/jarang tidur
Malam 7 jam 3 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan dalam tidur Tidak ada Mudah terbangun
karena nyeri perut
tembus belakang

9. Pola aktifitas dan latihan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Kegiatan dalam Sebagai buruh harian Klien istrahat total di
pekerjaan rumah sakit,
b. Kegiatan diwaktu Berkumpul dengan
luang keluarga,Menonton
TV

10. Pola pekerjaan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Jenis pekerjaan IRT Klien istirahat total di
b. Jumlah jam kerja ± 9 jam tempat tidur di Rumah
c. Jadwal kerja Setiap hari Sakit

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

X X X X

X X X X X X X X
X x
x S
X x S X
x
x
x
x
X XX ? ? X ? ?

62 64
22

32 25 19
22 22

Keterangan :
: Laki-Laki X : Meninggal : Klien
: Perempuan : Kawin : Satu Rumah
? : Tidak Diketahui
Komentar:
G1 : Nenek dan kakek klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G2 : Kedua orang tua klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G3 : Klien terdiri dari 8bersaudara, dengan 2 laki-laki dan 6 perempuan
dan klien anak ke 6.dan saat ini klien menderita Asites
G4 : klien tinggal bersama suami dan anaknya

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Pada saat dilakukan pengkajian lingkungan sekitar klien terlihat bersih, tidak
ada keadaan yang akan membahayakan klien.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan: klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami: klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam mendengar
2. Hal yang dipikirkan saat ini: klien mengatakan selalu memikirkan tentang
penyakit yang di deritanya supaya cepat sembuh dan bisa pulang istrahat
dirumahnya.
3. Suasana hati: klien mengatakan suasana hatinya tidak tenang selalu gelisah
karena klien memikirkan penyakit yang di deritanya saat ini dan di tambah
klien tidak paham akan penyakit yang di deritanya sekarang..
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: klien mengatakan tinggal di Jln DR RATULANGI LR
5 NO 206
b. Bicara
 Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara
dengan jelas
 Klien pada saat di lakukan pengkajian klien mampu
mengekspresikan penyakit yang di deritanya sekarang
 Klien menggunakan bahasa Indonesia
c. Kehidupan Keluarga
1) Adat yang di anut: klien menganut adat makassar
2) Pembuatan keputusan: klien dan anaknya
3) Pola komunikasi: klien mengatakan kalau ada masalah selalu
mendiskusikan bersama keluarga atau pun teman untuk
memecahkan masalah yang di hadapinya

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 4) Pola keuagan: klien mengatakan keuangan yang memadai untuk
kehidupanya sehari-hari
c. kekuatan dalam hubungan keluarga: klien mengatakan hubungan
dengan, suami, anaknya serta saudaranya baik
5. Kebiasaan seksual
Tidak dikaji
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan: sendiri
b. Yang di sukai tentang dirinya: -
c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: menjaga pola makan serta
menjaga kesehatan
d. Yang di lakukan jika stress: berdiskusi dengan istrinya
7. Sistem dan nilai kepercayaan;
a. Siapa atau apa sumber kekuatan: Allah SWT
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda:klien
mengatakan allah SWT adalah tuhannya sumber kepercayaannya
karena klien menganut agama Islam.
c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS: ber dzikir

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran: composmentis
Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda vital : TD: 170/100 mmHg. P: 24x/i. N: 96 x/i. S: 370C

2. Kepala

a. Inspeksi :
 Bentuk Kepala : dolicephalus/ lonjong
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam , tipis, bersih
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 3. Mata
a. Inspeksi:
- Kelopak mata : tidak edema
- Konjungtiva: pucat
- Sklera: tidak ikterus
- Pupil : isokor kiri dan kanan
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa tumor
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan:
 Klien tidak ada ganguan dalam penglihatan
4. Telinga
a. Inspeksi
 Nampak simetris kiri dan kanan
 Tidak Nampak ada massa/benjolan
b. Palpasi:
 Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga
akan kembali ke posisi normal jika di lepas,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi:
 Tidak nampak ada epitaksis (perdarahan),
 kemampuan penciuman baik,
 tidak nampak adanya polip
b. Palpasi:
 Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis,
 tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi:
 Bibir kering,
 gigi dan lidah nampak bersih,
 tidak nampak adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi:
 Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
 Kesulitan menelan: tidak ada
7. Dada dan paru-paru
a. Inspeksi:
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Bunyi napas: vesikuler
 Irama pernapasan : regular
 Frekuensi pernapasan: 24x / menit
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan
kanan
b. Palpasi:,
 Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
c. Auskultasi:
Bunyi napas vesikuler ( inspirasi sama dengan ekspirasi)
d. Perkusi:
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 6
8. Jantung
a. Inspeksi:
Denyut apeks terlihat pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm, sebelah medial
garis mid clavikula (iktus kordis)
b. Palpasi :
Denyut teraba pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm sebelah medial garis
mid clavikula kiri.

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 c. Perkusi :
 Suara perkusi resonan pada ics 2 dan 5
 Batas-batas jantung pada ics 2 dan 3 dan apeks jantung di bagian
bawah
 Apeks ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada dan sejajar
pada garis mid clavikula dan dekat dengan spasium ics 5 -6
9. Abdomen:
a. Inspeksi: Abdomen bersih, tidak ada jejas, bentuknya membesar
atau membuncit.
b. Auskultasi: Didapatkan bising usus 8 kali/menit.
c. Palpasi : Ada nyeri tekan pada abdomen dan keras, LK : 93 cm
d. Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di bagian atas dan dullness
dibagian samping dan adanya peralihan suara timpani ke redup
pada kedua sisi. Dan adanya fluid wafe (gelombang cairan)
10. Genetalia dan Status Reproduksi:
 Tidak di kaji
11. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
- Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan : 4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
- Tingkat kesadaran komposmentis
- Koordinasi baik
- Orientasi: klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan
orang.
- Sensasi: klien dapat membedaakan panas dan dingin

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 12. Ektremitas

a. Ekstrimitas atas
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas,
pergerakan ekstrimitas terbatas. Terpasang infus pada tangan kanan.
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan
b. Ekstrimitas bawah
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas.
Terdapat udem di kedua kaki.
- Palpasi: terdapat edema dengan derajat I (kedalamannya 1- 3 mm
dengan waktu kembali 3 detik). Tidak terdapat nyeri tekan dan
krepitasi pada kaki.
VIII. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 2. Radiologi

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 IX. TERAPI MEDIS
Obat oral
1. Spironolactone 100 mg 24 jam 1 tablet
Obat injeksi
1. Ranitidine 1 amp/12 jam/ iv
2. Ondansetron hcl 1 amp/12 jam/iv
3. Cefotaxime sodium 1 vial/12 jam/iv
4. Santagesik 1 amp/8jam/iv
IVFD
RL 20 tpm

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA JENIS DOSIS INDIKASI KONTRA INDIKASI EFEK SAMPING
OBAT OBAT
Cefotaxime Antibiotik 1 gr/12 Infeksi infeksi yang di Penderita yang sensitive Pertromboflebitis, pada
sodium jam/iv sebabkan oleh kuman terhadap antibiotika pemberian IV cobaan klinik
susceptible antara lain sefasloporin. meyebutkan bahwa
infeksi umum, ceftazidime di toleransi
septicaemia, bakteriamia, dengan baik, efek
peritonitis meningitis, sampingnya umumnya
penderita ICU dengan jarang terjadi termasuk local:
problem spesifik, flebitis dll.
misalnya luka bakar yang Efek samping lain yang di
terinfeksi,, infeksi saluran kaitkan dengan ceftazidime
pernafasan bagian bawah, termasuk: genitourimari,
pneumonia, candidiasis vaginitis,
bronkopneumonia, susunan saraf pusat, sakit
pleuritis pada paru paru, kepala, pusing paraestesia,
dan jenis ulkus. dan rasa tidak enak.
Ranitidine H2 1 amp/  Pengobatan jangka Penderita yang  Sakit kepala
histamine 12jam/iv pendek tukak usus 12 hipersensitifitas

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 blocker jari aktif, tukak terhadap ranitidine  Susunan saraf pusat,
lambung aktif, jarang terjadi malise,
mengurangi, gaejala pusing, mengantuk,
refluks esophagus insomnia, vertigo,
 Terapi pemeliharaan agitasi, depresi,
setelah penyembuhan halusinasi
tukak usus 12 jari,  Kardiovaskuler jarang di
tukak lambung laporkan aritmia seperti
 Pengobatan keadaan takkardi bardikardi,
hipersekresi patologis artrioventikuler,
Ranitidine injeksi Gastrointestinal:
diindikasikan untuk konstipasi, diare, mual,
pasien rawat inap di muntah, nyeri perut dll
ruah sakit dengan
kedaan hipersekresi
patologis atau ulkus 12
jari yang sulit di atasi
atau sebagai
pengobatan alternatif

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 jangkla pendek
pemberian oral pada
pasien yang tidak bisa
diberi ranitidine oral.
Ondansetron 5-HT3 1 amp Profilaksis dan Ondansetron sebaiknya Reaksi orang terhadap
hcl BLOCKERS /12 jam pengobatan mual dan tidak diberikan kepada: sebuah obat berbeda-beda.
/iv muntah pasca operasi Meski ondansetron memiliki
 Penggunaan
manfaat yang baik kepada
bersamaan dengan
tubuh, obat ini juga bisa
apomorphine
menimbulkan efek samping.
 Hipersensitivitas
Beberapa efek samping yang
terhadap seluruh
umumnya terjadi adalah:
komponen produk
atau ondansetron.  Sakit kepala dan
pusing.
 Mudah mengantuk.
 Kepanasan.
 Pusing ketika berdiri.
 Mudah lelah.

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

  Konstipasi.
 Sakit perut.

Jika efek samping terjadi

secara berkepanjangan atau
Anda mengalami reaksi
alergi setelah menggunakan
ondansetron, segera temui
dokter atau datangi rumah
sakit terdekat.

Tanda-tanda terjadinya
overdosis akibat ondansetron
adalah sebagai berikut:

 Konstipasi berat.
 Gangguan
penglihatan.
 Hipotensi.

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Santagesik analgetik 1 amp Nyeri akut atau kronik Hipersensitivitas Reaksi
/8jam/iv berat seperti sakit kepala, anafilaksis/anafilaktoid,
sakit gigi, tumor, nyeri dispnea, urtikaria,
pasca op & nyeri pasca angioedema berat atau
cedera; nyeri berat yang bronkospasme; aritmia
berhubungan dengan kordis, hipotensi & syok
spasme otot polos (akut sirkulasi.
atau kronik) misalnya
spasme otot atau kolik
yang mempengaruni GIT,
pasase bilier, ginjal, atau
saluran kemih bagian
bawah.
diuretik Tekanan darah tinggi, Penyakit addison atau Pusing dan sakit kepala
Spironolactone 100 mg
menghambat penyerapan penyakit ginjal ringan
24 jam 1
garam berlebihan dalam Mual muntah
tablet
tubuh dan menjaga kadar Diare
kalium dalam darah agar Pembengkakan payudara
tidak terlalu rendah. Kram pada kaki

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Mencegah stroke, Impotensi
serangan jantung dan
gagal ginjal. Serta
mengobati pembengkakan
akibat penumpukan cairan
di salah satu bagian tubuh.
Hiperaldosteronisme

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEPANITERAAN KLINIS NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH