LAPORAN PENDAHULUAN

MENINGITIS

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. PENGERTIAN
Meningitis adalah radang pada menings ( membran yang mengelilingi
otak dan medula spinalis ) dan disebabkan oleh virus, bakteri, atau
jamur.Meniningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya di
timbulkan dari mikroorganisme pneuomonik, meningokok, stafilokok,
stretokok, hemophilus infuenza dan bahan aseptis. (Wijaya, 2013, hal. 24)
Meningitis bakterialis adalah suatu infeksi purulen lapisan otak yang
pada orang dewasa biasanya hanya terbatas di dalam ruang subraknoid,
namun pada bayi cenderng meluas sampai ke rongga subdural sebagai
suatu efusi atau empiema subdural atau bahkan ke dalam otak. (Nurarif,
2016, hal. 114)
Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa meningitis adalah suatu
infeksi yang terjadi pada lapisan otak yang disebabkan oleh virus, bakteri
dan jamur.

2. ETIOLOGI
1) Bakteri : mycbakterium tuberculosa diplococus pneumoniae
(pneumokok ), neisseria meningitis (meningokok), streptococus
haemolyticuss, staphylococus aureus.
2) Virus, toxoplasma gondhii dan ricketsia
3) Faktor fredisposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dari pada
wanita
4) Faktor maternal : ruptur membran fetal, infesi maternal pada minggu
terakhir kehamilan
5) Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi
imunoglobin
 6) Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang
berhubungan dengan sistem persarafan.(Wijaya, 2013, hal. 24)

3. MANIFESTASI KLINIK
Tanda-tanda meningitis secara khas meliputi:
1) Panas atau demam, mengigil, dan perasaterjaan yanga enak an tidak
karena infeksi serta inflamasi
2) Sakit kepala, muntah, dan kadag-kadang papiledema (inflamasi
nerveusflamasi dan edema pada nervus optikus)
3) Tanda-tanda iritasi meningen meliputi :
a) Kaku kuduk
b) Tanda Brudzinki dan Kernig yang positif
c) Refleks tendon dalam yang berlebihan dan simetris
d) Opistotonos (keadaan spasme di mana punggung dan ekstremitas
melengkung ke belakang sehingga tubuh bertumpu pada kepala dan
kedua tumit

Ciri-ciri meningitis yang lain meliputi :

1) Sinus aritmia akibat iritasi pada serabut-serabut saraf dalam sistem

sraf otonom
2) Iritabilitas akibat kenaikan tekanan intracranial
3) Fotofobia, diplopia, dan permasalahan penglihatan lain akibat iritasi
nervus kranialis
4) Delirium, stupor berat, dan koma akibat kenaikan tekanan intrakranial
dan edema serebri. (Kowalak, 2011, p. 314)

4. PATOFISIOLOGI
Meningitis umumnya dimulai dalam bentuk inflamasi piaaraknoid,
yang dapat berlanjut dengan timbul kongesti pada jaringan sekitarnya dan
kerusakan sebagian sel saraf.
 Mikroorganisme secara khas masuk ke dalam sistem saraf pusat (SSP)
melalui salah satu dari empat jalur ini:

1. Darah (yang paling sering)

2. Lubang yang menghubungkan secara langsung cairan serebrospinal
dengan lingkungan sebagai akibat trauma
3. Lintasan di sepanjang nervus kranialis dan saraf perifer
4. Lintasan melalui mulut atau hidung
Mikroorganisme dapat ditularkan kepda bayi melalui lingkungan
intrauteri.
Mikroorganisme yang menginvasi akan memicu respons inflamasi
pada meningen. Dalam upaya mengusir invasi tersebut, sel-sel neutrofil
akan berkumpul di daerah ini dan menghasilkan eksudat di dalam ruang
subaraknoid sehingga cairan serebrospinal yang menyebabkan
hidrosefalus.
1. Menyebabkan eksaserbasi respons inflamasi yang akan menaikkan
tekanan dalam otak.
2. Dapat meluas hingga mengenai nervus kranialis serta saraf perifer,
dan keadaan ini akan memicu reaksi inflamasi tambahan
3. Menimbulkan iritasi pada meningen, yang menyebabkan disrupsi
membran selnya dan mengakibatkan edema
Konsekuensi semua keadaan di atas adalah kenaikan tekanan
intrakanial, penggelembungan pembuluh darah, gangguan pasikan darah
serebral, kemungkinan trombosis atau ruptur, dan bila tekanan intrakranial
tidak turun, hasil akhir yang terjadi adalah infark serebri. Ensafalitis dapat
pula terjadi sebagai infeksi sekunder pada jaringan otak.
Pada meningitis aseptik, sel-sel limfosit akan menginfiltrasi lapisan
pia-araknoid tetapi biasanya infiltrasi ini tidak sehebat pada meningitis
bakterialis dan juga tidak membentuk eksudat. Jadi, tipe meningitis ini
bersifat sembuh sendiri.(Kowalak, 2011, pp. 313-314)
5. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat muncul pada meningitis antara lain :
1) Munculnya cairan pada lapisan subdural (efusi subdural). Cairan ini
muncul karena adanya desakan pada intrakarnial yang meningkat
sehingga memungkinkan lolosnya cairan dari lapisan infark kedaerah
subdural
2) Peradangan pada daerag ventrikuler otak (ventrikulitis). Abses pada
menigen dapat sampai kejaringan cranial lain baik melalui perembetan
langsung maupun hematogen termasuk ke ventricular
3) Peradangan pada meningen dapat merangsang kenaikan produksi
liquor serebro spinal (LCS). Cairan LCS pada meningitis lebih kental
sehingga memungkinkan terjadinya sumbatan pada saluran LCS yang
menuju medulla spinalis. Cairan tersebut akhirnya banyak tertahan
diintrakarnial.
4) Abses otak. Abses otak terjadi apabila infeksi sudah menyebar keotak
karena meningitis tidak mendapat pengobatan dan penatalaksanaan
yang tepat
5) Epilepsy
6) Retardasi mental. Retaldasi mental kemungkinan terjadi karena
meningitis yang sudah menyebar ke serebrum sehingga menganggu
gyrus otak anak sebagai tempat penyimpanan memori
7) Serangan meningitis berulang. Kondisi ini terjadi kaarena pengobatan
yang tidak tuntas atau mikroorganisme yang sudah resisten terhadap
antibiotic yang digunakan untuk pengobatan (Ridha, 2014, p. 351)

6. KLASIFIKASI
1) Meningitis bakteri / purulenta
Disebabkan oleh penyebaran infeksi dari penyakit lain. Bersifat akut
dan menghasilkan eksudat berupa pus. CSF : warna opalescent s.d
keruh, pada stadium dini jernih nonepandi +, sebagian besar sel PMN,
 protein meningkat, glukosa turun, glukosa darah menurun. Gejala
neurologist dibagi dalam tahap :

 Fase I : sub febris, lesu, mudah terangsang, anoreksia, mual, sakit

kepala ringan
 Fase II : tanda rangsang meningen, kelainan N IIIdan IV, kadang
hemiparase dan erteritis
 Fase III : tanda neurology fokal, konvulsi, kesadaran menurun
 Fase IV : tanda fase III disertai koma dan shock
2) Meningitis tuberkolosa
Merupakan komplikasi infeksi TBC primer : tuberkel terbentuk diotak
permukaan otak- pecah kedalam rongga aracnoid – meningoencepalitis
– eksudat – obstruksi pada sisterna basalis – hidrosefalus dan kelainan
pada syaraf otak, terdapat kelainan p. darah arteritis dan phlebitis –
infark otak. CSF : warna jernih, opalescent, santocrom, tekanan
meningkat, jumlah sel biasanya tidak lebih dari 150/mm3 terutama
terdiri dari limfosit, kadar protein meningkat, kadar glukosa dan CL
menurun, bila CSF di biarkan akan timbul fibrosis web (pellicle),
glukosa dara bisa naik / turun. Terdiri dari 3 stadium :
 Stadium I : tanpa demam / kelainan, apatis, tidur terganggu,
anoreksia, nyeri kepala, mual, muntah
 Stadium II : kejang, rangsang meningeal, reflek tendon meningkat,
TIK, kelumpuhan saraf III dan IV, kelumpuhan sarah lainnya
 Stadium III : kelumpuhan, koma, pupil midriasis, reaksi pupil, nadi
dan RR tidak teratur, kadang cheyne stokes, hiperpireksia
3) Meningitis virus
Disebabkan oleh virus. CSF : terdapat pleositosa terutama dari sel
monoklear, cairan bebas kuman, protein sedikit meningkat, jumlah sel
sekitar 100-800/mm3, glukosa dalam batas normal. Gejala kulit biasanya
ringan, jika berat biasanya ditemukan nyeri kepala/kuduk (Nugroho,
2011, P. 90-91)
7. PENATALAKSANAAN
1) Obat anti inflamasi

 Meningitis tuberkulosa
1. Isoniazid 10-20 mg/kg/24 jam per oral, 2 kali sehari maksimal 500
gr selama setengah tahun
2. Rifamfisin 10-15 mg/kg/24 jam per oral 1 x selama 1 tahun
3. Streptomisin sulfat 20-40 mg/kg/ 24 jam sampai 1 minggu, 1-2 kali
sehali selama 3 bulan
 Meningitis bakterial < 2 bulan
1. Sepalosforin generasi ke-3
2. Ampisilin 150-200 mg(400 gr)/kg/ jam IV, 4-6 kali sehari
 Meningitis bakterial umur > 2 bulan
1. Ampisilin 150-200 mg(400 gr)/kg/ jam IV, 4-6 kali sehari
2. Sepalosforin generasi ke-3
 Pengembangan simtomatis
1. Diazepam IV 0,2-0,5 mg/kg/dosis atau rectal 0,4-0,5 mg/kg/dosis
kemudian dilanjutkan dengan fentoin 5 mg/kg/24 jam 3x dalam
sehari
2. Turunkan demam dengan antipiretik, paracetamol, atau salisilat 10
mg/kg/dosis sambil kompres air
2) Pengobatan suportif
1. Cairan intravena
2. Pemberian O2 agar konsentrsi O2 berkisar antara 30-50 % (Wijaya,
2013, hal. 29)

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan cairan dan otak
a) Bakteri
 Tekanan cairan otak meningkat > 180 mmH20. Warna : keruh
sampai purulen. Sel : leukosit meningkat, 95% PMN. Protein :
meningkat > 75 mg/100 ml. Gula : menurun < 40 , normal 2/3 dari
glukosa darah
b) Virus
Warna : jernih. Sel : jumlah sel meningkat. Protein : normal. Gula :
normal. Cl- : normal
2) Pemeriksaan darah tepi, leukosit meningkat
3) Elektrolit, hiponatremia karena pengeluaran ADH
4) LP, tidak untuk pningkatan TIK
5) CT scan, untuk edema serebral
6) Rontgen : radang paru / abses paru sebagai sumber infeksi(Wijaya,
2013, hal. 29)
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
1) Identitas
Biasanya meningitis menyerang pada usia muda yaitu 1 bulan hingga 5
tahun, dengan sebagian besar kasus pada anak kurang dari 1 tahun dan
individu dewasa muda 15 hingga 24 tahun. (Kyle & Carman, 2015, p.
557)
2) Status kesehatan saat ini

 Keluhan utama
Pada pasien meningitis biasanya keluhan utama yang dirasakan
yaitu muncul demam atau menggigil, kernig (+)(Carman, 2014,
hal. 138)

 Alasan masuk rumah sakit

Keluhan yang diraskan saat masuk rumah sakit biasanya pasien
sakit kepala, muntah, kejang, ruam pada kulit. (Carman, 2014, hal.
138)

 Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian yang didapatkan dengan adanya gejala-gejala yang
dirasakan meliputi sakit kepala, mual muntah, demam, perubahan
tingkat kesadaran dan merasa kaku pada leher (Widagdo, 2010, hal.
125)

3) Riwayat penyakit terdahulu

 Riwayat penyakit sebelumnya

Meningitis dapat terjadi sesudah seseorang megalami trauma atau
menjalani prosedur infasif ang meliputi ftartur tengkorak atau
kraniu, luka tembus pada kepala, pungsi lumbal, pemasangan shunt
ventrikulus. (Kowalak, 2011, hal. 314)
  Riwayat penyakit keluarga
4) Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
a) Kesadaran
Biasanya pasien yang mengalami penyakit meninitis
kesadarannya apatis sampai koma(Wijaya, 2013, hal. 29)
b) Tanda-tanda vital
 Body System
a) Sistem pernafasan
Pernapasan tidak teratur, kadang terjadi chyne stokes, tacgipnea,
napas cepat dan dangkal. (Wijaya, 2013, p. 29)
b) Sistem kardiovaskuler
Pada sistem karidovaskuler terjadi kenaikan tekanan intrakarnial
yang dapat mengakibatkan pasien tidak sadarkan diri (koma)
(Kowalak, 2011, p. 314)
c) Sistem persyarafan
Disfungsi pada saraf cranial N III, VI, VIII. Neuron III & VI :
biasanya pada pasien meningitis pemeriksaan fungsidan reaksi
pupil pada pasien meningitis yang tidak disertai penurunan
kesadaran biasanya tanpa kelainan, pada tahap lanjut meningitis
yang menganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi
dan reaksi pupil akan didapatkan. Dengan alasan berlebihan
terhadap cahaya. Neuron VIII : biasanya pada pasien meningitis
dengan stadium lanjut ditemukannya adanya tuli konduktif dan
tuli persepsi (Widagdo, 2010, p. 126)
d) Sistem perkemihan
Tidak terjadi gangguan pada sitem perkemihan (Wijaya, 2013,
p. 22)
e) Sistem pencernaan
Pada pasien meningitis biasanya terjadi mual dan muntah
(Kowalak, 2011, p. 314)
 f) Sistem integument
Pada sistem integument terjadi ruam petekia, vesicular atau
ruam mukular juga dapat terjadi pada pasien meningitis
(Carman, 2014, p. 139)
g) Sistem musculoskeletal
Pada sistem musculoskeletal pasien yang mengalami penyakit
meningitis biasanya mengeluh nyeri dan kaku pada leher atau
kekakuan pada otot (Kyle & Carman, 2015, p. 557)
h) Sistem reproduksi
Pada pasien meningitis biasanya tidak terjadi gangguan pada
sistem reproduksi. (Wijaya, 2013, p. 23)
i) Sistem endrokrin
Tidak ada gangguan pada sistem endokrin (Wijaya, 2013, p. 22)
j) Sistem imun
Pada sistem imun mengalami penurunan sistem imun pada
pasien meningitis (Wijaya, 2013, p. 22)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
penumpukan sekret pada saluran napas
3) Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
4) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perforasi keringat
berlebihan
5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dan muntah
6) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
vasodilatasi otak
7) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
penyumbatan aliran darah
 8) Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi
9) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler
10) Resiko cedera berhubungan dengan kejang
11) Resiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh berkurang
(Nurarif, 2015, hal. 2 Jilid 3)

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Hasil
Ketidakefektifan Pola Nafas NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara - Respiratory status : Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Ventilation - Buka jalan nafas,
adekuat - Respiratory status : guanakan teknik chin lift
Batasan karakteristik : Airway patency atau jaw thrust bila perlu
- Penurunan tekanan - Vital sign Status - Posisikan pasien untuk
inspirasi/ekspirasi Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan pertukaran udara - Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien
per menit batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat
- Menggunakan otot nafas yang bersih, tidak jalan nafas buatan
pernafasan tambahan ada sianosis dan - Pasang mayo bila perlu
- Nasal flaring dyspneu (mampu - Lakukan fisioterapi dada
- Dyspnea mengeluarkan sputum, jika perlu
- Orthopnea mampu bernafas - Keluarkan sekret dengan
- Perubahan penyimpangan dengan mudah, tidak batuk atau suction
dada ada pursed lips) - Auskultasi suara nafas,
- Nafas pendek - Menunjukkan jalan catat adanya suara tambahan
- Assumption of 3-point nafas yang paten (klien - Lakukan suction pada
position tidak merasa tercekik, mayo
- Pernafasan pursed-lip irama nafas, frekuensi - Berikan bronkodilator
- Tahap ekspirasi berlangsung pernafasan dalam bila perlu
sangat lama rentang normal, tidak - Berikan pelembab udara
- Peningkatan diameter ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
anterior-posterior abnormal) - Atur intake untuk cairan
- Pernafasan rata-rata/minimal - Tanda Tanda vital mengoptimalkan
- Bayi : < 25 atau > 60 dalam rentang normal keseimbangan.
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30 (tekanan darah, nadi, - Monitor respirasi dan
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25 pernafasan) status O2
- Usia > 14 : < 11 atau > 24 Oxygen Therapy
- Kedalaman pernafasan - Bersihkan mulut, hidung
- Dewasa volume tidalnya 500 dan secret trakea
ml saat istirahat - Pertahankan jalan nafas
- Bayi volume tidalnya 6-8 yang paten
ml/Kg - Atur peralatan
- Timing rasio oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital - Monitor aliran oksigen
Faktor yang berhubungan : - Pertahankan posisi
- Hiperventilasi pasien
- Deformitas tulang - Onservasi adanya tanda
- Kelainan bentuk dinding tanda hipoventilasi
dada - Monitor adanya
- Penurunan energi/kelelahan kecemasan pasien terhadap
- Perusakan/pelemahan oksigenasi
muskulo-skeletal
- Obesitas Vital sign Monitoring
- Posisi tubuh - Monitor TD, nadi,
- Kelelahan otot pernafasan suhu, dan RR
- Hipoventilasi sindrom - Catat adanya fluktuasi
- Nyeri tekanan darah
- Kecemasan - Monitor VS saat pasien
- Disfungsi Neuromuskuler berbaring, duduk, atau
- Kerusakan persepsi/kognitif berdiri
- Perlukaan pada jaringan - Auskultasi TD pada
syaraf tulang belakang kedua lengan dan
- Imaturitas Neurologis bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
 dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : Ketidakmampuan NOC NIC

untuk membersihkan sekresi · Respiratory status : Airway suction
atau obstruksi dan saluran Ventilation · Pastikan kebutuhan
pernafasan untuk
· Respiratory status : oral/tracheal suctioning
mempertahankan kebersihan Airway patency · Auskultasi suara nafas
jalan nafas. sebelum dan sesudah
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : suctioning.
· Tidak ada batuk · Mendemonstrasikan· Informasikan pada klien
· Suara napas tambahan batuk efektif dan suara dan keluarga tentang
· Perubahan frekwensi napas nafas yang bersih, tidak suctioning
· Perubahan irama napas ada sianosis dan
· Minta klien nafas dalam
· Sianosis dyspneu (mampu sebelum suction dilakukan.
· Kesulitan berbicara atau mengeluarkan sputum, · Berikan O2 dengan
mengeluarkan suara mampu bernafas dengan menggunakan nasal untuk
· Penurunan bunyi napas mudah, tidak ada pursed memfasilitasi suksion
· Dipsneu lips) nasotrakeal
· Sputum dalam jumlah yang · Menunjukkan jalan · Gunakan alat yang steril
berlebihan nafas yang paten (klien setiap melakukan tindakan
· Batuk yang tidak efektif tidak merasa tercekik, · Anjurkan pasien untuk
· Orthopneu irama nafas, frekuensi istirahat dan napas dalam
· Gelisah pernafasan dalam setelah kateter dikeluarkan
· Mata terbuka lebar rentang normal, tidak dan nasotrakeal
ada suara nafas
· Monitor status oksigen
 Faktor Yang Berhubungan : abnormal) pasien
Lingkungan · Mampu · Ajarkan keluarga
· Perokok pasif mengidentifikasikan bagaimana cara melakukan
· Mengisap asap dan mencegah faktor suksion
· Merokok yang dapat menghambat
· Hentikan suksion dan
Obstruksi jalan nafas jalan nafas berikan oksigen apabila
· Spasme jalan nafas pasien menunjukkan
· Mokus dalam jumlah bradikardi, peningkatan
berlebihan saturasi O2, dll
· Eksudat dalam jalan alveoli Airway Management
· Maten asing dalan jalan napas · Buka jalan nafas,
· Adanya jalan napas buatan guanakan teknik chin lift
· Sekresi bertahan/sisa sekresi atau jaw thrust bila perlu
· Sekresi dalam bronki · Posisikan pasien untuk
Fisiologis : memaksimalkan ventilasi
· Jalan napas alergik · Identifikasi pasien
· Asma perlunya pemasangan alat
· Penyakit paru obstruktif jalan nafas buatan
kronik · Pasang mayo bila perlu
· Hiperplasi dinding bronkial · Lakukan fisioterapi dada
· Infeksi jika perlu
· Disfungsi neuromuskular · Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
· Lakukan suction pada
mayo
· Berikan bronkodilator
bila perlu
· Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCI Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2
 HIPERTERMIA

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : Peningkatan suhu NIC

tubuh diatas kisaran normal Fever treatment
Batasan Karakteristik : · Monitor suhu sesering
· Konvulsi mungkin
· Kulit kemerahan · Monitor IWL
· Peningkatan suhu tubuh · Monitor warna dan suhu
diatas kisaran normal kulit
· Kejang · Monitor tekanan darah,
· Takikardi nadi dan RR
· Takipnea · Monitor penurunan
· Kulit terasa hangat tingkat kesadaran
NOC
· Monitor WBC, Hb, dan
Thermoregulation
Faktor Yang Berhubungan: Hct
· Anastesia · Monitor intake dan
Kriteria Hasil:
· Penurunan respirasi output
· Suhu tubuh dalam
· Dehidrasi · Berikan anti piretik
rentang normal
· Pemajanan lingkungan yang · Berikan pengobatan
· Nadi dan RR dalam
panas untuk mengatasi penyebab
rentang normal
· Penyakit demam
· Tidak ada perubahan
· Pemakaian pakaian yang · Selimuti pasien
warna kulit dan tidak
tidak sesuai dengan suhu · Lakukan tapid sponge
ada pusing
lingkungan · Kolaborasi pemberian
· Peningkatan laju metabolisme cairan intravena
· Medikasi · Kompres pasien pada
· Trauma lipat paha dan aksila
· Aktivitas berlebihan · Tingkatkan sirkulasi
udara
· Berikan pengobatan
untuk mencegah terjadinya
menggigil
· Temperature regulation
· Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
· Rencanakan monitoring
 suhu secara kontinyu
· Monitor warna dan suhu
kulit
· Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
· Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
· Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
· Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
· Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dan kedinginan
· Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
· Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
· Berikan anti piretik jika
perlu
Vital sign Monitoring
· Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
· Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
· Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau
berdiri
· Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
· Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
 setelah aktivitas
· Monitor kualitas dari
nadi
· Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
· Monitor suara paru
· Monitor pola pernapasan
abnormal
· Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
· Monitor sianosis perifer
· Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
· Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital sign

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Tujuan dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : penurunan cairan NOC NIC

intravaskular, interstisial, dan
· Fluid balance Fluid management
atau intraseluler. Ini mengacu · Hydration · Timbang popok /
pada dehidrasi, kehilangan · Nutritional Status: pembalut jika di perlukan
cairan saat tanpa perubahan Food and Fluid · Pertahankan catatan
pada natrium · Intake intake dan output yang
Batasan Karakteristik Kriteria Hasil : akurat
· Perubahan status mental · Mempertahankan · Monitor status hidrasi
· Penurunan tekanan darah urine output sesuai (kelembaban membran
· Penurunan tekanan nadi dengan usia dan BB, BJ mukosa, nadi adekuat,
· Penurunan volume nadi urine normal, HT tekanan darah ortostatik),
· Penurunan turgor kulit normal jika diperlukan
· Penurunan turgor lidah · Tekanan darah, nadi,· Monitor vital sign
· Penurunan haluaran urin suhu tubuh dalam batas · Monitor masu kan
· Penurunan pengisisan vena
· Membran mukosa kering ·
· Kulit kering
· Peningkatan hematokrit
· Peningkatan suhu tubuh
· Peningkatan frekwensi nadi
· Peningkatan kosentrasi urin
· Penurunan berat badan
· Tiba-tiba (kecuali pada ruang
ketiga)
· Haus
· Kelemahan
Faktor Yang Berhubungan
· Kehilangan cairan aktif
· Kegagalan mekanisme
regulasi
normal makanan / cairan dan hitung
Tidak ada tanda intake kalori harian
tanda dehidrasi,
· Kolaborasikan pemberian
Elastisitas turgor kulit cairan IV
baik, membran mukosa · Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa · Berikan cairan IV pada
haus yang berlebihan suhu ruangan
· Dorong masukan oral
· Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
· Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
· Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
· Kolaborasi dengan dokter
· Atur kemungkinan
tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia
Management
· Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
· Pelihara IV line
· Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
· Monitor tanda vital
· Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
· Monitor berat badan
· Dorong pasien untuk
menambah intake oral
· Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan
· Monitor adanya tanda
gagal ginjal
 KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : Asupan nutrisi tidak NOC NIC

cukup untuk memenuhi· Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan metabolik · Nutritional Status · : Kaji adanya alergi
food and Fluid Intake makanan
Batasan Karakteristik : · Nutritional Status:· Kolaborasi dengan ahli
· Kram abdomen nutrient Intake gizi untuk menentukan
· Nyeri abdomen · Weight control jumlah kalori dan nutrisi
· Menghindari makanan Kriteria Hasil : yang dibutuhkan pasien.
· Berat badan 20% atau lebih · Adanya · Anjurkan pasien untuk
dibawah berat badan ideal peningkatan berat meningkatkan intake Fe
· Kerapuhan kapiler badan sesuai dengan · Anjurkan pasien untuk
· Diare tujuan meningkatkan protein dan
· Kehilangan rambut
· Berat badan ideal vitamin C
berlebihan sesuai dengan tinggi · Berikan substansi gula
· Bising usus hiperaktif badan · Yakinkan diet yang
· Kurang makanan · Mampu dimakan mengandung tinggi
· Kurang informasi mengidentifikasi serat untuk mencegah
· Kurang minat pada makanan kebutuhan nutrisi konstipasi
· Penurunan berat badan
· Tidak ada tanda- · Berikan makanan yang
dengan asupan makanan adekuat tanda malnutrisi terpilih (sudah
· Kesalahan konsepsi · Menunjukkan dikonsultasikan dengan ahli
· Kesalahan informasi peningkatan fungsi gizi)
· Mambran mukosa pucat pengecapan dan
· Ajarkan pasien bagaimana
· Ketidakmampuan memakan menelan membuat catatan makanan
makanan · Tidak terjadi harian.
· Tonus otot menurun penurunan berat badan · Monitor jumlah nutrisi dan
· Mengeluh gangguan sensasi yang berarti kandungan kalori
rasa · Berikan informasi tentang
· Mengeluh asupan makanan kebutuhan nutrisi
kurang dan RDA (recommended · Kaji kemampuan pasien
daily allowance) untuk mendapatkan nutrisi
· Cepat kenyang setelah makan yang dibutuhkan
· Sariawan rongga mulut
· Steatorea
· Kelemahan otot pengunyah
· Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor Yang Berhubungan :
· Faktor biologis
· Faktor ekonomi
· Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
· Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
· Ketidakmampuan menelan
makanan
· Faktor psikologis
Nutrition Monitoring
· BB pasien dalam batas
normal
· Monitor adanya penurunan
berat badan
· Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
· Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
· Monitor lingkungan
selama makan
· Jadwalkan pengobatan dan
perubahan pigmentasi
· Monitor turgor kulit
· Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
· Monitor mual dan muntah
· Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
· Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
· Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
· Monitor kalori dan intake
nutrisi
· Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
· Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
 KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : Penurunan sirkulasi NOC NIC

darah ke perifer yang dapat · Circulation status Peripheral Sensation
mengganggu kesehatan · Tissue Perfusion : Management
cerebral (Manajemen sensasi
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : perifer)
· Tidak ada nadi Mendemonstrasikan· Monitor adanya daerah
· Perubahan fungsi motorik status sirkulasi yang tertentu yang hanya peka
· Perubahan karakteristik kulit ditandai dengan : terhadap
(warna, elastisitas, rambut,
· Tekanan systole panas/dingin/tajam/tumpul
kelembapan, kuku, sensasi, suhu) dan diastole dalam · Monitor adanya paretese
· Indek ankle-brakhial <0 rentang yang
· lnstruksikan keluarga
span=""> diharapkan untuk mengobservasi kulit
· Perubahan tekanan darah · Tidak ada jika ada isi atau laserasi
diekstremitas ortostatik hipertensi · Gunakan sarung tangan
· Waktu pengisian kapiler > ·3 Tidak ada tanda untuk proteksi
detik tanda peningkatan· Batasi gerakan pada
· Klaudikasi tekanan intrakranial kepala, leher dan punggung
· Warna tidak kembali (tidak lebih dari 15 · Monitor kemampuan BAB
ketungkai saat tungkai mmHg) · Kolaborasi pemberian
diturunkan Mendemonstrasikan, analgetik
· Kelambatan penyembuhan kemampuan kognitif · Monitor adanya
luka perifer yang ditandai tromboplebitis
· Penurunan nadi dengan : · Diskusikan menganai
· Edema · Berkomunikasi penyebab perubahan sensasi
· Nyeri ekstremitas dengan jelas dan
· Bruit femoral sesuai dengan
· Pemendekan jarak total yang kemampuan
ditempuh dalam uji berjalan ·6 Menunjukkan
menit perhatian, konsentrasi
· Pemendekan jarak bebas nyeri dan orientasi
yang ditempuh dalam uji berjalan· Memproses
6 menit informasi
· Perestesia · Membuat
· Warna kulit pucat saat elevasi keputusan dengan
 Faktor Yang Berhubungan : benar
· Kurang pengetahuan tentang Menunjukkan fungsi
faktor pemberat (mis, merokok, sensori motori
gaya hidup monoton, trauma, cranial yang utuh :
obesitas, asupan garam, tingkat kesadaran
imobilitas) membaik tidak ada
· Kurang pengetahuan tentang gerakan gerakan
proses penyakit (mis, diabetes, involunter
hiperlipidemia)
· Diabetes melitus
· Hipertensi
· Gaya hidup monoton
· Merokok

RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : Berisiko mengalami NOC NIC

penurunan sirkulasi janngan otak· Circulation status Peripheral Sensation
yang dapat mengganggu · Tissue Prefusion : Management
kesehatan. cerebral (Manajemen sensasi
Kriteria Hasil : perifer)
Batasan Karakteristik :
· Mendemonstrasika· Monitor adanya daerah
· Massa tromboplastin parsial n status sirkulasi tertentu yang hanya peka
abnormal yang ditandai dengan terhadap
· Massa protrombin abnormal : panas/dirigin/tajam/tumpul
· Sekmen ventrikel kiri akinetik· Tekanan systole
· Monitor adanya paretese
· Ateroklerosis aerotik dan diastole dalam · Instruksikan keluarga
· Diseksi arteri rentang yang untuk mengobservasi kulit
· Fibrilasi atrium diharapkan jika ada Isi atau laserasi
· Miksoma atrium · Tidak ada· Gunakan sarun tangan
· Tumor otak ortostatik hipertensi untuk proteksi
· Stenosis karotid · Tidak ada tanda- · Batasi gerakan pada
· Aneurisme serebri tanda peningkatan kepala, leher dan punggung
· Koagulopati (mis, anemia sel tekanan intrakranial· Monitor kemampuan
sabit) (tidak lebih dari 15 BAB
· Kardiomiopati dilatasi mmHg) · Kolaborasi pemberian
· Koagulasi intravaskular
· Mendemonstrasika analgetik
diseminata n kemampuan · Monitor adanya
· Embolisme kognitif yang ditandai tromboplebitis
· Trauma kepala dengan: · Diskusikan menganai
· Hierkolesterolemia · Berkomunikasi penyebab perubahan sensasi
· Hipertensi dengan jelas dan
· Endokarditis infeksi sesuai dengan
· Katup prostetik mekanis kemampuan
· Stenosis mitral · Menunjukkan
· Neoplasma otak perhatian, konsentrasi
· Baru terjadi infak miokardium dan orientasi
· Sindrom sick sinus · Memproses
· Penyalahgunaan zat informasi
· Terapi trombolitik · Membuat
· Efek samping terkait terapi keputusan dengan
(bypass kardiopulmunal, obat) benar
· Menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

NYERI AKUT

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : Pengalaman sensori NOC NIC

dan emosional yang tidak Pain Level, Pain Management
menyenangkan yang muncul Pain control Lakukan pengkajian
akibat kerusakan jaringan yang Comfort level nyeri secara komprehensif
aktual atau potensial atau termasuk lokasi,
digambarkan dalam hal kerusakan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi
sedemikian rupa (International Mampu frekuensi, kualitas dan
Association for the study of Pain): mengontrol nyeri faktor presipitasi
awitan yang tiba-tiba atau lambat (tahu penyebab nyeri, Observasi reaksi
dan intensitas ringan hingga berat mampu menggunakan nonverbal dan
dengan akhir yang dapat tehnik nonfarmakologi ketidaknyamanan
diantisipasi atau diprediksi dan untuk mengurangi Gunakan teknik
berlangsung <6 bulan. nyeri, mencari komunikasi terapeutik
bantuan) untuk mengetahui
Batasan Karakteristik : Melaporkan pengalaman nyeri pasien
Perubahan selera makan bahwa nyeri Kaji kultur yang
Perubahan tekanan darah berkurang dengan mempengaruhi respon nyeri
Perubahan frekwensi jantung menggunakan Evaluasi pengalaman
Perubahan frekwensi manajemen nyeri nyeri masa lampau
pernapasan Mampu mengenali Evaluasi bersama
Laporan isyarat nyeri (skala, pasien dan tim kesehatan
Diaforesis intensitas, frekuensi lain tentang
Perilaku distraksi dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol
(mis,berjaIan mondar-mandir Menyatakan rasa nyeri masa Iampau
mencari orang lain dan atau nyaman setelah nyeri Bantu pasierl dan
aktivitas lain, aktivitas yang berkurang keluarga untuk mencari dan
berulang) menemukan dukungan
Mengekspresikan perilaku Kontrol lingkungan
(mis, gelisah, merengek, yang dapat mempengaruhi
menangis) nyeri seperti suhu ruangan,
Masker wajah (mis, mata pencahayaan dan
kurang bercahaya, tampak kacau, kebisingan
gerakan mata berpencar atau tetap Kurangi faktor
pada satu fokus meringis) presipitasi nyeri
Sikap melindungi area nyeri Pilih dan lakukan
Fokus menyempit (mis, penanganan nyeri
gangguan persepsi nyeri, (farmakologi, non
hambatan proses berfikir, farmakologi dan inter
penurunan interaksi dengan orang personal)
dan lingkungan) Kaji tipe dan sumber
Indikasi nyeri yang dapat nyeri untuk menentukan
diamati intervensi
Perubahan posisi untuk Ajarkan tentang teknik
menghindari nyeri non farmakologi
 Sikap tubuh melindungi Berikan anaIgetik untuk
Dilatasi pupil mengurangi nyeri
Melaporkan nyeri secara Evaluasi keefektifan
verbal kontrol nyeri
Gangguan tidur Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
Faktor Yang Berhubungan : dokter jika ada keluhan dan
Agen cedera (mis, biologis, tindakan nyeri tidak
zat kimia, fisik, psikologis) berhasil
Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : Keterbatasan pada NOC NIC

pergerakan fisik tubuh atau satu Joint Movement : Exercise therapy :
atau lebih Active ambulation
ekstremitas secara mandiri dan Mobility level Monitoring vital sign
terarah. Self care : ADLs sebelum/sesudah latihan
Batasan Karakteristik : Transfer dan lihat respon pasien saat
Penurunan waktu reaksi performance latihan
Kesulitan membolak-balik Konsultasikan dengan
posisi Kriteria Hasil: terapi fisik tentang rencana
Melakukan aktivitas lain Klien meningkat ambulasi sesuai dengan
sebagai pengganti pergerakan dalam aktivitas fisik kebutuhan
(mis.,meningkatkan perhatian Mengerti tujuan Bantu klien untuk
pada aktivitas orang lain, dan peningkatan menggunakan tongkat saat
mengendalikan perilaku, focus mobilitas berjalan dan cegah terhadap
pada ketunadayaan/aktivitas Memverbalisasikan cedera
sebelum sakit) perasaan dalam Ajarkan pasien atau
Dispnea setelah beraktivitas meningkatkan tenaga kesehatan lain
Perubahan cara berjalan kekuatan dan tentang teknik ambulasi
Gerakan bergetar kemampuan berpindah Kaji kemampuan pasien
Keterbatasan kemampuan Memperagakan dalam mobilisasi
melakukan keterampilan motorik penggunaan alat Latih pasien dalam
halus Bantu untuk pemenuhan kebutuhan
Keterbatasan kemampuan mobilisasi (walker) ADLs secara mandiri sesuai
melakukan keterampilan motorik kemampuan
kasar Dampingi dan Bantu
Keterbatasan rentang pasien saat mobilisasi dan
pergerakan sendi bantu penuhi kebutuhan
Tremor akibat pergerakan ADLs pasien.
Ketidakstabilan postur Berikan alat bantu jika
Pergerakan lambat klien memerlukan.
Pergerakan tidak Ajarkan pasien
terkoordinasi bagaimana merubah posisi
Faktor Yang Berhubungan : dan berikan bantuan jika
Intoleransi aktivitas diperlukan.
Perubahan metabolisme
selular
Ansietas
Indeks masa tubuh diatas
perentil ke 75 sesuai usia
Gangguan kognitif
Konstraktur
Kepercayaan budaya tentang
aktivitas sesuai usia
Fisik tidak bugar
Penurunan ketahanan tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan massa otot
Malnutrisi
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neuromuskular,
Nyeri
Agens obat
Penurunan kekuatan otot
Kurang pengetahuan tentang
aktvitas fisik
Keadaan mood depresif
Keterlambatan perkembangan
Ketidaknyamanan
Disuse, Kaku sendi
Kurang dukungan Iingkungan
(mis, fisik atau sosiaI)
Keterbatasan ketahanan
kardiovaskular
Kerusakan integritas struktur
tulang
 Program pembatasan gerak
Keengganan memulai
pergerakan
Gaya hidup monoton
Gangguan sensori perseptual

RISIKO CIDERA

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan
Hasil Intervensi Keperawatan

Definisi : Beresiko mengalami NOC NIC

cedera sebagai akibat kondisi Risk Kontrol Environment
lingkungan yang berinteraksi Kriteria Hasil : Management (Manajemen
dengan sumber adaptif dan Klien terbebas dari lingkungan)
sumber defensif individu cedera Sediakan Iingkungan
Klien mampu yang aman untuk pasien
Faktor Resiko : menjelaskan Identifikasi kebutuhan
Eksternal cara/metode untuk keamanan pasien, sesuai
Biologis (mis, tingkat mencegah dengan kondisi fisik dan
imunisasi komunitas, injury/cedera fungsi kognitif pasien dan
mikroorganisme) Klien mampu riwayat penyakit terdahulu
Zat kimia (mis, racun, menjelaskan faktor pasien
polutan, obat, agenens farmasi, resiko dari Menghindarkan
alkohol, nikotin, pengawet, lingkungan/perilaku lingkungan yang berbahaya
kosmetik, pewarna) personal (misalnya memindahkan
Manusia (mis, agens Mampu perabotan)
nosokomial, pola ketegangan, memodifikasi gaya Memasang side rail
atau faktor kognitif, afektif, dan hidup untuk mencegah tempat tidur
psikomotor) injury Menyediakan tempat
Cara pemindahan/transpor Menggunakan tidur yang nyaman dan
Nutrisi (mis, desain, struktur, fasilitas kesehatan bersih
dan pengaturan komunitas, yang ada Menempatkan saklar
bangunan, dan/atau peralatan) Mampu mengenali lampu ditempat yang
Internal perubahan status mudah dijangkau pasien.
Profil darah yang abnormal kesehatan Membatasi pengunjung
(mis, leukositosis / leukopenia, Menganjurkan keluarga
gangguan faktor Koagulasi, untuk menemani pasien.
trombositopenia, sel sabit, Mengontrol lingkungan
talasemia, penurunan dari kebisingan
hemoglobin) Memindahkan barang-
Disfungsi biokimia barang yang dapat
Usia perkembangan membahayakan
(fisiologis, psikososial) Berikan penjelasan pada
Disfungsi efektor pasien dan keluarga atau
Disfungsi imun-autoimun pengunjung adanya
Disfungsi integratif perubahan status kesehatan
Malnutrisi dan penyebab penyakit.
Fisik (mis, integritas kulit
tidak utuh, gangguan mobilitas)
Psikologis (orientasi afektif)
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan

RISIKO INFEKSI

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

Definisi : Mengalami NOC NIC

peningkatan resiko terserang Immune Status Infection Control
organisme patogenik Knowledge : (Kontrol infeksi)
Faktor Resiko : Infection control Bersihkan lingkungan
Penyakit kronis. Risk control setelah dipakai pasien lain
Diabetes melitus Kriteria Hasil: Pertahankan teknik
Obesitas Klien bebas dari isolasi
Pengetahuan yang tidak cukup tanda dan gejala Batasi pengunjung bila
untuk infeksi perlu
menghindari pemanjanan Mendeskripsikan Instruksikan pada
patogen. proses penularan pengunjung untuk mencuci
Pertahanan tubuh primer yang penyakit, faktor yang tangan saat berkunjung dan
tidak adekuat. mempengaruhi setelah berkunjung
Gangguan peritalsis penularan serta meninggalkan pasien
 Kerusakan integritas kulit penatalaksanaannya Gunakan sabun
(pemasangan kateter intravena, Menunjukkan antimikrobia untuk cuci
prosedur invasif) kemampuan untuk tangan
Perubahan sekresi pH mencegah timbulnya Cuci tangan setiap
Penurunan kerja siliaris infeksi sebelum dan sesudah
Pecah ketuban dini Jumlah leukosit tindakan keperawatan
Pecah ketuban lama dalam batas normal Gunakan baju, sarung
Merokok Menunjukkan tangan sebagai alat
Stasis cairan tubuh perilaku hidup sehat pelindung
Trauma jaringan (mis, trauma Pertahankan lingkungan
destruksi jaringan) aseptik selama pemasangan
Ketidakadekuatan pertahanan alat
sekunder Ganti letak IV perifer
Penurunan hemoglobin dan line central dan
Imunosupresi (mis, imunitas dressing sesuai dengan
didapat tidak adekuat, agen petunjuk umum
farmaseutikal termasuk Gunakan kateter
imunosupresan, steroid, antibodi intermiten untuk
monoklonal, imunomudulator) menurunkan infeksi
Supresi respon inflamasi kandung kencing
Vaksinasi tidak adekuat Tingktkan intake nutrisi
Pemajanan terhadap patogen Berikan terapi antibiotik
lingkungan meningkat bila perlu
Wabah Infection Protection
Prosedur invasif (proteksi terhadap infeksi)
Malnutrisi Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentangan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Sering pengunjung
terhadap penyakit menular
Pertahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik
 isolasi k/p
Berikan perawatan kulit
pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

4. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah
direncanakan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan
mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan
perawat serta bukan atas petunjuk tenaga kesehatan yang lain. Sedangkan
tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan oleh
hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

5. EVALUASI
Merupakan penilaian perkembangan hasil implementasi keperawatan
yang berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.(2013). Nursing Intervention Classification (NIC).6th Edition.

Missouri:Elseiver Mosby
Carman, S. (2014). Buku Praktik Keperawatan Pediatri . Jakarta: EGC.
Kowalak, J. P. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: Katalog Dalam Terbitan.
Kyle, T., & Carman, S. (2015). Buku Ajar Keperawatan Pediatri. Jakarta: EGC.
Moorhead, S. (2013).Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of
Health Outcomes.5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder
Nanda. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi
11 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternias, Anak, Bedah, Penyakit
dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.
Nurarif, A. H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis . Yogyakarta: Mediaction
Publising.
Ridha, N. (2014). Buku Ajar Keperawatan Anal. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Widagdo, W. (2010). Asuhan keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Yogyakarta: Katalog Dalam Terbitan.
Wijaya, A. S. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha
Medika.