Kepada Yth :
1. Pengawas MA/MTs/MI/RA
2. Kepala MA/MTs/MI/RA
Di tempat.
Wassalamu’alaikum wr.wb
Kepala,
SAEROZI
CEKLIST DOKUMEN TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KENDAL
TAHUN 2019
NAMA :
LEMBAGA :
STATUS : PNS/ NON PNS (INPASSING/ NON INPASSING) (*pilih)
PARAF
NO DOKUMEN ADA/TIDAK TANGGAL
PETUGAS
1 FC Sertifikat Pendidik
2 FC Buku Tabungan
6 FC SK Inpassing *)
Keterangan
# Dokumen disusun descending
# Setiap dokumen diberi nomor sesuai ceklist pada pojok kanan atas
# Setiap dokumen yang lebih dari 1 lembar (sesuai ceklist) di steples
*) Bagi yang memiliki
**) Untuk PNS
***) Untuk Kepala Madrasah
****) Bagi yang memiliki tugas tambahan (Waka, Wali Kelas, Extrakurikuler dll)
IDENTITAS GURU
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH/RA
TAHUN 2019
1 NomorPeserta : ……………………………………………………
2 Nama : ……………………………………………………
3 NUPTK : ……………………………………………………
4 No. Registrasi Guru : ……………………………………………………
5 SK Dirjen Penetapan Guru : SK Nomor………………Tahun……………….
Profesional
Tanggal …………………… Nmr Urut ……....
6 Jenis kelamin : L / P *)
7 Status : GTY / GT / ………………………….
8 Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………
9 Nama RA/Madrasah : ……………………………………………………
Bertugas ……………………………………………………
10 Alamat : ……………………………………………………
Kecamatan ……………………………………….
11 Jenjang : RA / MI / MTs / MA *)
12 Tugas/Mapel yang diampu : Guru Kelas / Mapel ……………………………..
13 Tugas tambahan : ……………………………………………………
14 Jumlah Total Beban Kerja : Tugas Pokok : ……………… JTM
Tugas Tambahan : ……………… JTM
Total : ……………… JTM
15 Jenjang sesuai sertifikat : RA / MI / MTs / MA *)
16 Mapel sesuai sertifikat : Guru kelas / Mapel ………………………………
17 No. Sertifikat
18 Tanggal ttd sertifikat : ……………………………………………………
19 No. Telepon RA/Madrasah : ……………………………………………………
20 No. Telepon/HP ybs : ……………………………………………………
21 Nama BANK : ……………………………………………………
22 Atas Nama Rekening : ……………………………………………………
23 Nomor Rekening : ……………………………………………………
…………………………………. …………………
Keterangan
# Semester Genap Kertas Warna Merah Muda
# Semester Ganjil Kertas Warna Hijau
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESETER GENAP 2018/2019
Telepon/fax/email madrasah :
No. Telp. Rumah /HP :
1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah*) dengan total beban kerja per minggu ……..
(………………………………………………………..) Jam Tatap Muka;
2. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi. Bukti fisik administrasi yang dibuat adalah benar
dan sah;
3. Berstatus sebagai guru tetap pada RA/Madrasah*) pangkal;
4. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/pemerintah daerah;
5. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain RA/Madrasah*) tempat bertugas;
6. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada
peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
7. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas Negara jika ternyata tidak
memenuhi ketentuan untuk menerima tunjangan profesi;
8. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau menerima sanksi
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.Jika di kemudian
hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.
…………., Januari 2019
Mengetahui
Kepala Yang membuat pernyataan
Madrasah/RA…….*)
[Materai
Rp 6.000]
…………………………… …………………………………
NIP. Nama lengkap dan tandatangan
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH
TAHUN 2019
Pada hari ini …………………………….. tanggal ………………………………….. saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap :
NIP*) :
Pangkat / Golongan*) :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NUPTK :
NRG :
Madrasah Satminkal :
SK Dirjen :
1. Penetapan Guru / NRG : Tgl
2. SK Inpassing : Tgl
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Guru Madrasah PNS/Non PNS*) (Impassing/Non Impassing*))
telah aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai Guru di Madrasah dan seluruh dokumen yang terkait
dengan pembayaran Tunjangan Profesi telah divalidasi oleh Kepala
Madrasah/RA……………………………………….*) adalah benar dan tidak manipulasi/ rekayasa.
Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
Rp.6.000
---------------------------------------
Nama :
Tempat Tugas Utama :
Alamat Tempat Tugas Utama :
Tempat Tugas Lain :
Alamat Rumah :
Nomor Telp/ HP :