LAPORAN KASUS BEDAH THORAX VASKULER

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN LUKA TUSUK MULTIPEL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Talita Z. Isma
22010115210157

Mentor Residen
dr. Sukri Fitrizan

Mentor Senior :
dr. Robin Novriansyah, M.Si.Med, Sp.B, Sp.OT(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. HB
Umur : 22 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. CM : C562560
TanggalMasuk : 5 Desember 2015
TanggalPemeriksaan : 5 Desember 2015

DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO. MASALAH TANGGAL
. PASIF
1. Trauma tusuk di 5 - 12 - 2015
beberapa tempat
tubuh pasien

PRIMARY SURVEY
Airway and C spine control
-snorring (-)
-Gurgling (-)
-Bicara spontan (+)
-Airway paten
-O2 3 lt/menit via nasal canul
Breathing + ventilation
RR=28 x/menit, trakea di tengah
JVP tidak meningkat
SPO2 99%

Paru:
I : statis: hemithorax sinistra lebih cembung dari dextra
Dinamis: hemithorax sinistra tertinggal dibandingkan dextra
Pa : stem fremitus sinistra < dibandingkan dekstra
Pe : hemithorax dekstra sonor seluruh lapangan paru, hemithorax sinistra hipersonor
A : suara dasar vesikuler (+/+↓), suara tambahan (-/-)
Breathing tidak adekuat

Dx: open pneumothorax sinistra e.c trauma tusuk (pisau) dilakukan pemasangan kassa dengan
plester 3 sisi

Circulation & Hemorrage control:

N: 92 x/menit isi & tegangan cukup
T: 110/70 mmHg sirkulasi paten
Eksternal bleeding pada regio occipital dan perineoscrotal (+) kemudian di balut tekan Hb=14gr
%

Disability:
GCS E4M6V5: 15
Pupil isokor: 3mm Reflek cahaya +/+

Eksposure:
- Tampak diskontinuitas jaringan kulit regio occipital sinistra, perdarahan rembes, dasar
luka jaringan subcutis tutup kassa steril
- Tampak diskontinuitas jaringan kulit regio hemithorax kiri, perdarahan aktif (-), dasar
luka otot sudah terpasang plester 3 sisi
- Tampak diskontinuitas jaringan kulit regio scapula sinistra, perdarahan aktif (-), dasar
jaringan subkutis tutup kassa steril
- Tampak diskontinuitas jaringan kulit regio epigastrium, perdarahan aktif (-) dasar otot
tutup kassa steril
- Tampak diskontinuitas jaringan kulit regio umbilicalis, perdarahan aktif (-), dasar otot
tutup kassa steril
 - Tampak diskontinuitas jaringan kulit regio femoralis sinistra, perdarahan aktif (-), dasar
otot tutup kassa steril
- Tampak diskontinuitas jaringan kulit regio perineoscrotal, dasar jaringan otot, perdarahan
aktif (+) tutup kassa steril

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 Desember 2015 pukul 22.00 WIB di IGD RSUP
Dr. Kariadi

KeluhanUtama :
Luka tusuk di kepala, dada, perut, selangkangan, bahu, paha

Secondary Survey:
±15 menit sebelum masuk rumah sakit penderita sedang berkumpul dengan teman-temannya.
Tiba-tiba pasien diserang oleh sekelompok orang dan ditusuk di beberapa tempat menggunakan
pisau. Oleh penolong pasien dibawa ke RSUP Dr. Kariadi.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Desember 2015 pukul 22.20 di IGD RSUP Dr.
Kariadi

 Keadaan umum: tampak sakit berat, kesadaran: compos mentis

 Tanda Vital :
Frekuensi napas :28x/menit
Frekuensi nadi :92x/menit irreguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,8oCaksiler
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Kulit : turgor kulit baik
Kepala : mesosefal, benjolan (-),tampak diskontinuitas jaringan kulit pada regio occiptal
sinistra, perdarahan aktif (-), dasar jaringan subcutis sepanjang 5cm
Mata : ptosis (-/-),conjungtiva palpebra pucat (-/-),sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm
Hidung : napas cuping hidung (-), discharge (-), deviasi septum (-)
Telinga: discharge (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat
Thorax :tampak diskontinuitas jaringan kulit pada hemithoraks sinistra ,perdarahan aktif
(-), dasar jaringan otot
Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
Perkusi: batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea para sterna dextra
Batas kiri : 2 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi :statis: hemithorax sinistra lebih cembung dari dextra

Dinamis: hemithorax sinistra tertinggal dibandingkan dextra
Palpasi : stem fremitus sinistra<dextra
Perkusi: hemithorax dextra sonor seluruh lapangan paru, hemithorax sinistra hipersonor
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen: Inspeksi: datar, tampak diskontinuitas jaringan kulit pada regio epigastrium, dasar
luka otot, perdarahan aktif (-)
Auskultasi :bunyi usus (+) N, frekuensi normal (16x/menit)
Perkusi: timpani (+), pekak hepar (+), pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Anoperineoscrotal: tampak diskontinuitas jaringan kulit, peradrahan aktif (+), dasar luka jaringan
otot
Ekstremitas:
 Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akraldingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capp Reffill <2”/<2”
<2”/<2”

Rectal Toucher:
TSA cukup, ampula recti tidakkolaps, mukosalicin, massa/tumor (-), NyeriTekan (-)
Prostat: sulkusmedianuscekung, pole atasteraba
Handscoon: F (+), L (-), D (-)

DIAGNOSIS KERJA
Open pneumothoraksinistrae.c trauma tusuk (pisau), multiple trauma tusuk (pisau) abdomen
anterior hemodinamikstabil, multiple vulnusschizum (pisau) region occipital sinistra, region
femoralissinistra, region perineoscrotal

RENCANA AWAL
Dx : S:-
O :Pemeriksaanlaboratoriumlengkap : Darahrutin, kimiaklinik, X foto thorax PA,MSCT
scan abdomen + kontras
Rx :
pemasangan WSD
O2 3 lt/menit nasal kanul
inj ceftriaxone 1gr/12 jam iv
inj ketorolac 30 mg/ 8 jam iv
inj ranitidine 50 mg/12 jam iv
inj ATS IU intramuscular
Inj TT 0,5 cc intramuskuler
Pasang DC
Pencucian dan penjahitan luka
Mx :Keadaan umum, tanda vital, penyembuhan luka, monitoring WSD (undulasi, produksi,
bubble air), monitoring tanda akut abdomen tiap 6 jam selama 48 jam

Ex :
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien bahwa akibat luka
tusuk di beberapa tempat di tubuh pasien
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai tindakan dan pemeriksaan penunjang
yang akan di kerjakan
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien harus menjalani fisioterapi
untuk melatih fungsi nafas setelah pemasangan WSD