TETANUS

A. Defenisi
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman
Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal
dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot massater
dan otot-otot rangka
B. Etiologi
Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-
5 x 0,4 – 0,5 milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif
dan hidupnya anaerob. Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat
neurotoksik. Toksin ini (tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan
kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan,
pada suhu 65 0 C akan hancur dalam lima menit. Disamping itu dikenal
pula tetanolysin yang bersifat hemolisis, yang peranannya kurang berarti
dalam proses penyakit.
C. Patofisiologi
Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka
tertusuk paku, pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka
yang kototr dan pada bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel
membentuk 2 toksin yaitu tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan
atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot,
dan mempngaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang dihasilkan akan
mencapai pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau
sistem vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan
saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun
toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh
aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama
toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik
dibawah ke korno anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi
oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian
masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bereaksi pada myoneural
junction yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali
terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari .
D. Gejala klinis
Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan
otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran
membuka mulut (trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini
akan berlanjut ke kuduk (opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang
belakang. Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak
risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik
ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat
pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan
kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku dan
tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul
paroksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun
sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot
sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat
terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam
yang ringan dan biasanya pada stadium akhir
E. Pemeriksaan diagnostik
· Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas
terutama pada rahang
· Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L
F. Komplikasi
· Bronkopneumoni
· Asfiksia dan sianosis
G. Pengobatan
· Anti Toksin : ATS 500 U IM dilanjutkan dengan dosis harian 500-1000 U
· Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB / 4 jam IM Efek samping
stupor, koma
· Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hari
H. Pencegahan
Pencegahan penyakit tetanus meliputi :
1. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan
2. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X
3. Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat
4. Pemberian anti tetanus serum
I. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
b. Identitas orang tua:
· Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
· Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
c. Identitas sudara kandung
2. Keluhan utama/alasan masuk RS.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan masa lalu
§ Ante natal care
§ Natal
§ Post natal care
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat imunisasi
5. Riwayat tumbuh kembang
§ Pertumbuhan fisik
§ Perkembangan tiap tahap
6. Riwayat Nutrisi
§ Pemberin asi
§ Susu Formula
§ Pemberian makanan tambahan
§ Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
7. Riwayat Psikososial
8. Riwayat Spiritual
9. Reaksi Hospitalisasi
§ Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap
10. Aktifitas sehari-hari
§ Nutrisi
§ Cairan
§ Eliminasi BAB/BAK
§ Istirahat tidur
§ Olahraga
§ Personal Hygiene
§ Aktifitas/mobilitas fisik
§ Rekreasi
11. Pemeriksaan Fisik
§ Keadaan umum klien
§ Tanda-tanda vital
§ Antropometri
§ Sistem pernafasan
§ Sistem Cardio Vaskuler
§ Sistem Pencernaan
§ Sistem Indra
§ Sistem muskulo skeletal
§ Sistem integumen
§ Sistem Endokrin
§ Sistem perkemihan
§ Sistem reproduksi
§ Sistem imun
§ Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi
sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen
12. Pemeriksaan tingkat perkembangan
§ 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus,
bahasa, personal sosial)
§ 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
13. Tes Diagnostik
14. Terapi
d. Diagnosa Keperawatan

♦ Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan

meningkatnya sekretsi atau produksi mukus
♦ Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
♦ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan
membuka mulut
♦ Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran
menelan, dan spasme otot faring.
♦ Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
♦ Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas
tatanuslysin
♦ Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas
kejang
♦ Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan
perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang
♦ Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang
Rencana Keperawatan dan Rasional
C Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
meningkatnya sekretsi atau produksi mukus.
Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan
nafas bersih, tidak ada sekresi
Intervensi
Rasional
a. Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jam

b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada

penumpukan sekret
c. Gunakan sudip lidah saat kejang

d. Miringkan ke samping untuk drainage

e. Observasi oksigen sesuai program

f. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap

hari dikurangi 1 amp)
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

§ Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering

terjadi karena adanya sekret
§ Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi

§ Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika

diperlukan
§ Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh
yang menyumbat jalan nafas

§ Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam

pencegahan hipoksia
§ Mengurangi rangsangan kejang

§ Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh

terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

C Dx. 2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak

adekuat
Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang
dengan kriteria:
§ Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik
Intervensi
Rasional
1. Kaji intake dan out put setiap 24 jam

2. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24

jam
3. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi
( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan
perkembangan kondisi pasien
4. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya

5. Pertahankan kepatenan NGT

@ Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan

kebutuhan penggantian
@ Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
@ Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh

@ Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine

diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan
@ Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh

C Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan
membuka mulut
Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria:
@ Berat badan sesuai usia
@ makanan 90 % dapat dikonsumsi
@ Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak
(protein, karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang

Intervensi
Rasional
1. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan

2. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat
merangsang kejang

3. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein

4. Timbang berat badan sesuai protokol

@ Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan

kebutuhan nutrisi tubuh
@ Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau
mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi
air.
@ Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme
tubuh
@ Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

C Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi,

kesukaran menelan, dan spasme otot faring.
Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria:
- Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret
- Pernafasan teratur
Intervensi
Rasional
1. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam

2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati

3. Gunakan sudip lidah saat kejang

4. Miringkan ke samping untuk drainage

5. Pemberian oksigen 0,5 Liter

6. Pemberian sedativa sesuai program
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

@ Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering

terjadi karena adanya sekret
@ Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi
@ Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika
diperlukan
@ Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah
jatuh yang menyumbat jalan nafas
@ Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam
pencegahan hipoksia
@ Mengurangi rangsangan kejang
@ Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh
terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

C Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteria
C Klien tidak ada cedera
C Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman
Intervensi
Rasional
1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus

2. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai

pengaman
3. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel

4. Lindungi pasien pada saat kejang

5. Catat penyebab mulai terjadinya kejang

@ Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang

@ Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang
@ Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat
memperberat kondisi klien
@ Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya
cedera fisik
@ Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan
identifikasi kejang

C Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus

lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi)
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria :
C Tidak ada kemerahan , lesi dan edema
Intervensi
Rasional
1. Observai adanya kemerahan pada kulit

2. Rubah posisi secara teratur

3. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang

longgar
4. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa

5. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan

masagge dengan lotion
@ Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan
kerusakan yang dapat menimbulkan dikubitus
@ Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran
darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan
@ Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi
lembab pada kulit
@ Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi
dan integritas jaringan
@ Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi
barier infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit

@ Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan

aktifitas kejang
Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan
kriteria
@ Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit,
BAB/BAK dapat dibantu.

Intervensi
Rasional
1. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari

2. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK,

membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri
3. Berikan makanan perparenteral
4. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-
hari.
C Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu
proses kesembuhan
C Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

C Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit

C Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat
mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan
kriteria : Orang tua klien tidak cemas dan gelisah.
Intervensi
Rasional
1. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak
2. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi
anaknya

3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan

4. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik

C Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi
kecemasan
C Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu
mengetahui tingkat kecemasan
C Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan /
menghilangkan kecemasan
C Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga