SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurhayani NIP. 199404022019022001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Pujorahayu / 02 April 1994

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Ahli Pertama

7. Pangkat/Golongan : III/a

8. Pada Instansi,Depr/Lembaga : RSUD Pratama Kabupaten Pasaman Barat

9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan

10 Alamat/tempat Tinggal : Dusun 1 Pujorahayu, Kecamatan Luhak Nan Duo, Kabupaten

Pasaman Barat
11. NPWP : 90.473.326.8-202.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ......................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.............................................................Sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pensiunan janda Rp.............................................
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :.................................................................................

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan Ket
No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan / Sekolah (AK,AT.AA)
(Umur)

Jumlah anak yang ditanggung : …… Orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Diketahui Oeh :
Kepala Dinas Kesehatan Simpang Empat, 13 Februari 2019
Yang Menerangkan

Haryunidra, SKM Ns. Nurhayani S. Kep

NIP. 19630504 198401 1 001 NIP. 199404022019022001