LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun oleh:
Gadieh Kasih Muharrom Jr
1102014112

Pembimbing :
dr. Yusri Hapsari Utami, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK - ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

1
 PERIODE 28 JANUARI 2019 - 3 MARET 2019BAB I

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Perumahan Bumi Bayangkara blok G 1/70 Jejalen Jaya
Tambun Utara
Warga Negara : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Kuli bangunan dan tukang pijat
Pendidikan : SD
Tgl Datang Poli : 6 Februari 2019
Tgl pemeriksaan : 9 Februari 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Pemeriksaan di lakukan di rumah pasien tanggal 9 Februari 2019 dan
di RSUD Kabupaten Bekasi tanggal 6 Februari
Autoanamnesi
 s : Tanggal 9 Februari 2019
: Ny. S (Anak) tanggal 6 Februari 2019, Ny.S (Istri)
 Alloanamnesis tanggal 9 Februari 2019

B. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa anaknya dengan keluhan pasien tiba-tiba bicara
ngelantur sejak 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit.

C. Keluhan Tambahan

2
Pasien bicara terus menerus, topik pembicaraan sering tak menentu, mendengar
bisikan-bisikan, merasa punya kekuatan, suka tertawa menyeringai, sulit tidur,D.
Riwayat Gangguan Sekarang
Tn. S 56 tahun datang ke RSUD Kabupaten Bekasi diantar oleh anaknya
dengan keluhan pasien sering tertawa sendiri, berbicara melantur, sulit tidur.
Empat minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Istri pasien
mengatakan bahwa emosi pasien tidak stabil dan lebih mudah marah. Emosi yang
tidak stabil dipicu oleh karena pasien tidak mendapat gaji selama dua bulan.
Menurut Istri pasien, pasien seringkali ingin mengajak orang lain untuk
bertengkar. Pasien merasa dirinya mempunyai kekuatan yang lebih dari orang lain
dikarenakan ia pernah mendapatkan ajaran ilmu ‘kejawen’ saat pasien berada di
kampung halamannya. Menurut anak pasien, pasien pernah mencoba
menggoresakan pisau ke tangan pasien dan tidak terjadi apa-apa pada tubuh
pasien.
Dua minggu SMRS anak pasien mengatakan bahwa pasien lebih sering
berbicara melantur, sulit tidur dan tertawa sendiri. Pasien juga mendengar bisikan
yang menyuruh pasien untuk berhenti melakukan kegiatan seperti ketika pasien
sedang bekerja sebagai tukang pijat dan saat pasien membaca Al-Qur’an. Pasien
mengalihkan bisikan itu dengan cara bernyanyi. Pasein juga mengatakan bahwa
pasien sering mencium bau kentang di sekitar rumahnya, namun keluarga
mengatakan tidak ada bau kentang seperti yang dimaksud pasien. Menurut pasien,
pasien dapat merasakan adanya kehadiran makhluk halus yaitu, ketika pasien
merasakan hawa panas pada telapak tangan pasien yang diletakkan ke suatu objek
seperti rumah kosong yang berada di sekitar rumahnya.
Satu minggu SMRS, keluarga membujuk pasien untuk berobat ke
Psikiater tetapi pasien menolak karena pasien merasa dirinya baik-baik saja. Pada
tanggal 6 Februari 2019 pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi bersama
keluarganya.
E. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Gangguan Psikiatrik
Pada Januari 2017 keluarga pasein mengatakan pasien pernah mengalami
gejala yang sama yaitu berbicara sendiri, bicara melantur, tertawa sendiri,
emosi tidak stabil dan sulit tidur, sehingga pasien di rawat di RS jiwa
Klaten selama 10 hari dan Pasien mendapatkan psikoterapi. Setelah dokter

3
 memutuskan bahwa Pasien sudah boleh berobat jalan, pasien tidak
melanjutkan pengobatan hingga sembuh.

2. Gangguan Medik

 Kelainan bawaan Tidak ada

Pasien mempunyai penyakit infeksi pada
 Infeksi kulit
Pasien pernah mengalami trauma
berupa kecelakaan pada saat di proyek

 Trauma

3. Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Berdasarkan pengakuan pasien dan istrinya, pasien dulunya merupakan
perokok berat sejak remaja tetapi sekarang sudah tidak lagi karena
menurut pasien merokok membuang-buang uang dan dapat menyebabkan
penyakit. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan zat adiktif lainnya.

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien tidak ingat.

b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak ingat masa kanak-kanak awal.

c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Hubungan
pasien dengan keluarga baik. Pasien mulai masuk sekolah dasar saat
usia 6 tahun tetapi pasien sekolah hanya sampai kelas 2 SD karena
masalah ekonomi. Kemudian kegiatan pasien mengasuh adiknya di
rumah sementara orang tua pasien bekerja.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien cenderung pendiam. Pasien tidak ada hambatan dalam
bersosialisasi. Pada masa remaja pasien sudah mulai bekerja
sebagai kuli bangunan untuk membantu orang tuanya.

4
2. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)

Pasien tumbuh dewasa seperti pada umumnya. Pasien sudah bekerja sebagai
kuli bangunan. Menurut pasien, pasien adalah sosok yang pendiam. Pasien
tidak memiliki banyak teman. Pasien pernah mengalami kecelakaan di
daerah tempat dia bekerja tetapi dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan
kelainan pada kepala maupun organ lain.

a. Riwayat Pekerjaan

Sejak remaja sampai sekarang pasien sudah bekerja sebagai kuli

bangunan. Pasien juga saat ini bekerja sebagai tukang pijat karena untuk
menambah pemasukan keluarga karena gaji sebagai kuli bangunan tidak
juga diberikan. Pasien mengatakan pasien sering berpindah tempat
kerja. Alasan pasien sering pindah tempat kerja karena gaji yang
didapatkan tidak sesuai dengan keinginan pasien. Di tempat kerja yang
dulu (di Palembang) maupun tempat kerja yang sekarang, pasien tidak
mempunyai banyak teman karena menerut pasien, pasien tidak mudah
bergaul.

b. Kehidupan Beragama

Pasien menganut agama Islam sejak kecil sampai sekarang. Pasien rajin
sholat dan mengaji. Pasien selalu menjalankan sholat 5 waktu di masjid.

c. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien merupakan pribadi yang ramah dengan semua orang. Hubungan
pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar pasien baik. Pasien
menikah pada tahun 1988 saat berusia 23 tahun dan sampai saat ini
masih berstatus menikah dan memiliki 3 orang anak (2 anak perempuan
dan 1 anak laki-laki tetapi sudah meninggal saat usia 4 bulan).
Hubungan pasien dengan istrinya baik dan hubungan pasien dengan
keluarga isitrinya baik. Pasien sangat menyayangi istri dan anaknya.

5
 Pasein tidak ada riwayat kegagalan dalam berumah tangga.

d. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum dan tidak

pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

G. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya menyelesaikan pendidikan sampai kelas 2 SD karena

masalah ekonomi.

H. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tujuh bersaudara. Pasien memiliki 2

orang adik perempuan dan 5 orang adik laki-laki. Orang tua pasien sudah
meninggal. Pasien saat ini memiliki 1 orang istri, 3 orang anak dan 3 orang
cucu. Pasien saat ini tinggal bersama anaknya yang ketiga dan
menantunya. Anak pertama perempuan, sudah menikah, tinggal di
kampung halamannya, anak kedua laki-laki sudah meninggal saat usia 4
bulan dan anak ketiga perempuan sudah menikah, saat ini tinggal bersama
pasien. Hubungan pasien dengan anak dan menantunya baik. Menurut
anak pasien, anggota keluarga pasien juga ada yang mengalami hal yang
sama seperti pasien yaitu nenek pasien tetapi saat ini sudah meninggal.

I. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien bekerja sebagai kuli bangunan dan tukang pijat. Pasien lebih suka
bersih-bersih masjid jika pasien tidak sedang ada pekerjaan. Pasien
mengatakan bahwa dirinya seorang yang taat beragama. Suka menolong
orang. Pasien juga suka infak ke masjid, terutama masjid-masjid yang
masih dalam tahap pembangunan, karena menurutnya hal tersebut dapat
berguna bagi orang banyak. Menurut pasien, pasien memiliki ilmu agama
yang lebih dibandingkan keluarganya. Pasien mengatakan sebelumnya
ibadah anak dan istrinya masih belum setaat pasien, tetapi setelah pasien
membimbing dan mengajarkan ibadah sekarang sudah lebih taat
ibadahnya. Pasien juga pernah mempunyai seorang guru di Jawa yang

6
 mengajarkannya ilmu ‘kejawen’. Pasien juga merasa mempunyai
kelebihan bisa memijat dan mempunyai kekuatan dapat menyembuhkan
orang jika membaca bacaan-bacaan yang dipelajarinya. Pasien juga
mengatakan bahwa dirinya rajin bekerja dan sayang keluarga. Pasien ingin
selalu membahagiakan istri dan keluarganya.

I. Impian, Fantasi, dan Cita-Cita Pasien

Pasien berkeinginan agar dapat menyembuhkan semua orang. Pasien juga

ingin naik haji dan dapat bekerja di Mekkah karena menurut pasien gaji
disana sangat besar. Pasien juga ingin punya bisnis kecil-kecilan seperti
jual es keliling agar pasien ada pemasukan setiap harinya karena menurut
pasien jika dari tukang pijat saja tidak cukup. Pasien juga bercita-cita
ingin menjadi seorang supir.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 56 tahun taksiran tinggi badan 168 cm
dan berat badan 64 cm. Postur tubuh pasien terlihat kurus. Pasien
memiliki kulit berwarna coklat, rambut tidak tertata rapi. Mata merah.
Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, berpakaian rapi dan
kurang bersih. Kuku jari tangan dan kaki tampak kotor.

2. Kesadaran
Kesadaran: Compos mentis
Relasi : Baik
Limitasi : Agresif

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

 Sebelum wawancara : Pasien terlihat tenang

: Pasien terlihat ekspresif, melakukan
banyak gerakan dan tidak tenang,
pasien juga sesekali terlihat giggling
 Selama wawancara
 Sesudah wawancara : pasien terlihat masih aktif

7
 4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, cukup sopan, kontak mata tidak focus ke arah pemeriksa,
dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan sesekali giggling.
Pasien menjawab sesuai pertanyaan, kadang pasien menanyakan
kembali kepada istri/anaknya untuk memastikan jawabannya.

5. Pembicaraan
 Volume : Fluktuatif
 Irama : Teratur
 Kelancaran: artikulasi kadang-kadang kurang jelas
 Kecepatan : sedang
 Gangguan bicara : Tidak ada afasia maupun diartria.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Baik
2. Afek : Luas
: Tidak dapat di raba rasakan oleh
3. Empati pemeriksa

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan
 SD (Sekolah Dasar)
2. Orientasi
 Waktu : Dapat menilai tanggal dan hari
 Tempat: Baik
 Orang : Baik
3. Daya Ingat

8
  Jangka panjang : Tidak terganggu (pasien
mampu mengingat saat masa kanak dan remaja)
 Jangka sedang : Tidak Terganggu (pasien
mampu mengingat aktivitasnya saat seharian diluar rumah)
 Jangka pendek : Tidak terganggu (pasien
ingat menu sarapan pagi)
 Segera : Terganggu (pasien tidak
mampu mengingat nama pemeriksa)

4. Konsentrasi dan Perhatian

 Konsentrasi kurang, pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan soal berhitung deret angka
 Perhatian kurang, pasien tidak dapat mengeja kata D-U-N-
I-A
5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis.

6. Kemampuan Visuospasial
Pasien tidak dapat menggambar jam dengan baik dan detail.
7. Pikiran Abstrak
Pasien dapat menyebutkan persamaan meja dan kursi.
8. Kemampuan Informasi dan Inteletegensi
pasien mengetahui presiden Indonesia saat ini dan presiden pertama
Indonesia

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas:
 Flight of ideas : Tidak ada
 Asosiasi longgar : Ada
 Inkoherensia : Ada
 Kemiskinan isi pikir : Tidak ada

Kontinuitas
 Blocking : Tidak ada
 Sirkumstansial: Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada

2. Isi pikir
- Preokupasi : Ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Waham :
 Waham bizarre : Ada
9
  Waham nihilistik : Tidak ada
 Waham kebesaran : Ada
 Waham kejar : Tidak ada
 Waham rujukan : Tidak ada
 Waham cemburu : Tidak ada
 Thought echo : Tidak ada
 Thought insertion : Tidak ada
 Thought broadcasting : Tidak ada
 Thought withdrawal : Tidak ada
 Thought control : Tidak ada
- Obsesi-Kompulsi : Tidak ada

- Fobia : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara pasien tidak dapat mengendalikan impuls dengan baik
dan tampak tidak tenang. Pasien juga banyak melakukan gerakan seperti
mencontohkan gerakan silat.

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik, pasien dapat membedakan perbuatan baik dan
buruk
2. Uji daya nilai : Baik, diberikan contoh jika menemukan dompet
di jalan apa yang dilakukan.
3. Penilaian realita : Tidak terganggu

H. TILIKAN
Derajat 1, Pasien tidak menyadari dirinya sakit.

I. RELIABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA)

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien tidak
dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Inernis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
10
  Tanda vital
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 100x/menit regular
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,50C
 Kepala : Normochepal
 Thorax
 Paru : Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
 Jantung : BJ I dan II regular, murmur (+), gallop (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri (-)
 Ekstremitas : hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test<
2 detik.

B. Status neurologis

 Selaput Otak : tidak ditemukan

 Gejala Peningkatan TIK : tidak ditemukan
 Mata & Pemeriksaan oftalmoskopik : tidak dilakukan
 Motorik
 Tonus : normal
 Koordinasi : tidak
terdapat gangguan koordinasi
 Turgor : baik
 Reflex Fisiologis : (+) /(+)

Patologis : (-)/(-)

 Kekuatan otot
5555 5555
 Sensibilitas 5555 5555 : baik
 Fungsi-fungsi luhur
: normal

C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien mulai mengalami keluhan sejak tahun 2017 yaitu bicara
melantur, suka menyeringai sendiri, emosi tidak terkendali, sulit tidur.
2. Pasien merasa punya kekuatan yang lebih dari orang lain sejak pasien
mengamalkan ilmu ‘kejawen’ (waham kebesaran).
3. Pasien mengatakan bahwa pasien mendengar bisikan yang
11
 menyuruhnya untuk berhenti melakukan aktivitas yang sedang pasien
kerjakan (halusinasi auditorik).
4. Pasien mengatakan bahwa pasien sering mencium bau kentang
disekitar rumahnya (halusinasi olfaktorik).
5. Menurut pasien, pasien juga dapat merasakan kehadiran makhluk
halus dengan cara memegang objeknya, jika merasakan hawa panas maka
kehadiran makhluk halus itu ada (waham bizaare).
6. Ketika di wawancara pasien sering mengulang topik tentang
keagaaman dan pendapatannya (preokupasi).

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

1. Laki-laki berusia 56 tahun,

sudah meikah.
2. Penampilan rapih tetapi
kurang menjaga kebersihan diri.
3. Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, pembicaraannya
ditemukan asosiasi longgar, dan inkoheren, relasi baik, limitasi agresif,
mood pasien baik, afek luas.
4. Terdapat gangguan halusinasi auditorik dan olfaktorik dan waham
kebesaran & bizaare.
5. Terdapat gangguan isi piker preokupasi
6. Keluhan pertama kali muncul tahun 2017

12
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Aksis I :
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Diagnosis ini berdasarkan anamnesis dan status mentalnya
ditemukan adanya halusinasi auditorik dan halusinasi olfaktor.
Ditemukan juga waham kebesaran dan waham bizaare. Onsetnya
didapatkan juga sudah lebih dari 1 bulan yaitu pasein sudah
mengalami hal seperti ini sejak 2 tahun yang lalu.
• Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
• Aksis III : L00-L99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan
Diagnosis ini didapatkan berdasarkan anamnesis dengan pasien
bahwa pasien mengatakan ada keluhan gatal-gatal pada bagian
selangkangan. Pasien sudah berobat ke dokter kulit dan sudah
mendapatkan terapi tetapi pasien merasa tidak ada perubahan.
• Aksis IV : Masalah pekerjaan
Pasien sering berpindah-pindah tempat kerja dengan alasan gaji
yang didapat tidak sesuai dengan yang pasien inginkan karena
keinginan pasien untuk selalu ingin membahagiakan keluarga dan
membantu orang disekelilingnya.
• Aksis V : GAF 40-31, beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi.

VII. DIAGNOSIS
• Diagnosis kerja: F20.1 Skizofrenia Hebefrenik.

VIII. PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia
 Ad Fungsionam : ad bonam

13
IX. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmako
§ Stelazine 2 x 5 mg
§ Trihexylphenidil 2 x 2 mg
§ Lorazapine 0-0-1 mg
§ Amlodipine 5 mg

2. Psikoterapi suportif
 Psikoterapi persuasi : minum obat teratur dan control
kedokter.
 Psikoterapi sugestif : meyakinkan pasien dengan tegas
bahwa yang didengarnya tidak benar.
 Psikoterapi bimbingan : memberi nasehat kepada pasien
bahwa beribadah itu penting karena dapat menenangkan
pikiran.
 Terapi keluarga : Menjelaskan kepada keluarga pasien
mengenai penyakit pasien, penyebabnya, faktor pencetus,
perjalanan penyakit dan rencana terapi, serta memotivasi
keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien
mengungkapkan perasaan dan pemikirannya.
 Terapi pekerjaan : Memanfaatkan waktu luang dengan
melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat.

14
15
16