Journal reading

AN OUTCOMES ANALYSIS OF ANTERIOR EPISTAXIS

MANAGEMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

Oleh :
Elang M Firdaus
Athaya Hafizhah
Citra Wahyu Triutami

Pembimbing:
dr. Muslim Kasim, Sp.THT KL

BAGIAN ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2018
1
Newton et al. Journal of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (2016) 45:24
DOI 10.1186/s40463-016-0138-2

ORIGINAL RESEARCH ARTICLE Open Access

SEBUAH HASIL ANALISIS DARI MANAJEMEN EPISTAKSIS ANTERIOR

DI UNIT GAWAT DARURAT
E. Newton1, A. Lasso3, W. Petrcich3 and S. J. Kilty2,3*

Abstrak
Latar Belakang: Terdapat beberapa pilihan terapi yang digunakan untuk penanganan epistaksis
anterior. Namun, hanya sedikit data yang ada mengenai hasil yang didapat setelah diberikan terapi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi jenis metode terapi yang digunakan sekarang
dan hasil terapinya pada pasien dengan epistaksis anterior yang berada di unit gawat darurat di pusat
pelayannan kesehatan tersier di Canada.
Metode: Penelitian ini bersifat retrospektif, dengan menggunakan data pasien dewasa yang
didiagnosis dengan epistaksis anterior di unit gawat darurat periode Januari 2012 – Mei 2014. Dengan
menggunakan data demografi, penyakit penyerta/komorbid, dan metode terapi yang telah ada.
Hasil:Terdapat 353 kasus dengan epistaksis anterior primer. Dengan rata-rata umur pasien adalah 70
tahun dan 49% pasien adalah perempuan. Ditemukan penyakit penyerta Hipertensi (56%), diabetes
(19%), CAD (28%), dan atrial fibrilasi (27%). Sebagian besar kelompok (61%) menggunakan
setidaknya satu terapi antikoagulan atau antiplatelet. Sebagian besar terapi menggunakan kauterisasi
perak nitrat, Merocel®, petroleum gauze packing, klip hidung, dan 15% hanya diobservasi.
Keberhasilan terapi awal yang dilakukan adalah pada sekitar 74% kasus. Terdapat beberapa
penanganan yang diberikan pada pasien, terapi dengan kauterisasi perak nitrat memiliki angka rata-
rata keberhasilan yang paling besar yaitu 80%. Dan ditemukan sekitar 26% pasien kembali ke unit
gawat darurat akibat berulangnya epistaksis dengan penanganan klip hidung (59%), Merocel® (26%),
dan petroleum gauze packing (42%).
Kesimpulan: Kejadian berulangnya epistaksis setelah diberikan terapi dapat terjadi akibat perbedaan
dan efektivitas dari terapi yang digunakan oleh dokter di unit gawat darurat berdasarkan tingkat
keparahan epistaksis. Akan tetapi kauterisasi dengan perak nitrat memberikan manfaat yang lebih
yaitu pasien tidak perlu dilakukan follow up/tindakan lebih lanjut. Pada penelitian selanjutnya
diharapkan untuk lebih memperhatikan metode terapi yang paling efektif dalam penanganan
epistaksis berdasarkan tingkat keparahannya.
Kata Kunci: Epistaksis, Terapi, Epistaksis Anterior, Pelayanan tersier, Unit Gawat Darurat.

membutuhkan biaya, waktu, dan tindakan

Latar Belakang
Epistaksis adalah masalah yang paling umum
ditemukan di rumah sakit di Amerika Utara,
terhitung sekitar 1 dari 200 unit gawat
darurat(UGD) di US. Walaupun sulit untuk
dinilai, diperkirakan sekitar 60% dari
populasi pernah setidaknya mengalami
epistaksis satu kali dalam hidupnya dan
hanya 6% yang mencari pengobatan.
Epistaksis merupakan kejadian penting yang
penanganan. Oleh sebab itu penting untuk
mengidentifikasi terapi yang paling efektif
dalam keberhasilan pengobatan.
Banyak pilihan terapi dan algoritma
penanganan epistaksis yang dijelaskan dalam
literatur [3-9]. Sebagian besar menjelaskan
dengan memulai packing dan tekan hidung
dan selanjutnya tindakan invasive dan
memakan waktu jika terapi gagal. Terdapat
manfaat menggunakan kauter kimia dalam
penanganan epistaksis anterior, anterior

2
packing, dan hemostatik lainnya. Semua
terapi ini bermanfaat dalam hemostatis.
Namun, hanya sedikit literatur yang
menjelaskan penggunaan terapi ini dan
efektivitasnya ketika digunakan di UGD.
Sejauh ini, tidak ada panduan/ pedoman
pengobatan yang dapat diterima secara luas
dan pemilihan terapi masih merupakan
masalah setiap dokter di UGD.
Penting
Epistaksis anterior merupakan kondisi yang
sangat umum dan dapat diobati, oleh sebab
itu penting untuk mengoptimalkan efisiensi
dan efektivitas dalam penanganannya.
Meskipun terdapat bukti untuk setiap
modalitas terapi pada pengobatan individu,
namun literatur yang ada sekarang masih
kurang untuk dokter praktik UGD dan
tentang hasil penggunaan beberapa modalitas
terapi.
Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini ada dua, yaitu
pertama untuk menilai manajemen epistaksis
anterior di pusat pelayanan tersier di Canada.
Dan kedua, untuk mengevaluasi hasilnya
setelah diberikan terapi.
Metode
Desain Penelitian
Dengan persetujuan dari Dewan Penelitian
Etika di Rumah Sakit Ottawa, penelitian
retrospektif ini menggunakan data semua
pasien dengan diagnosis utama epistaksis
anterior selama periode Januari 2012 sampai
Mei 2014 yang ada di UGD Rumah Sakit
Ottawa, yang merupakan pusat pelayanan
kesehatan tersier di Canada.
Pemilihan Sampel
Pasien dalam penelitian ini adalah pasien
dewasa dengan diagnosis utama epistaksis di
UGD. Data kemudian diidentifikasi
menggunakan ICD-10 kode untuk epistaksis
(R04-0). Kode epistaksis tidak membedakan
antara epistaksis anterior dan posterior
3
sehingga semua data yang ada dipilih
kembali secara manual untuk mengeluarkan
data pasien dengan diagnosis epistaksis
posterior atau keduanya epistaksis anterior
dan posterior, pasien epistaksis dengan
riwayat komplikasi seperti kanker stadium
akhir, pasien yang meninggal di UGD selain
epistaksis, pasien yang datang ke UGD untuk
packing removal, serta pasien yang diterapi
dengan lima atau lebih penyakit. Dapat
dilihat dalam Gambar 1.
Metode dan Pengukuran
Data yang digunakan diambil dari data grafik
di UGD yang kemudian diidentifikasi
berdasarkan data demografi pasien,
komorbiditas, modalitas terapi yang
digunakan, gangguan medis lainnya, obat-
obatan dan kekambuhan atau informasi
follow up di UGD. Modalitas terapi yang
diidentifikasi adalah konservatif (tidak
diberikan terapi), klip hidung, petroleum
gauze packing, Merocel®, Floseal®,
Surgicel®, Epistat®, kauter perak nitrat,
elektrokauter, operasi endoskopi, embolisasi
arteri dan terapi lainnya yang tidak spesifik.
Kelompok “lainnya” dalam penelitian ini
diterapi dengan menggunakan petroleum
gauze packing anterior atau sejenisnya.
Hasil
Untuk setiap modalitas terapi, terapi
dikatakan berhasil apabila pasien dengan
diagnosis epistaksis anterior diberikan terapi
dan tidak ada kekambuhan dalam waktu 14
hari. Sebaliknya, kegagalan terapi apabila
pasien dengan kekambuhan epistaksis
ipsilateral dalam waktu 14 hari setelah
diberikan terapi. Jenis terapi yang diberikan
bertujuan untuk menghentikan perdarahan
agar pasien teratasi dan segera keluar dari
UGD. Pasien yang memerlukan tindakan
lanjut adalah pasien dengan terapi khusus di
UGD karena alasan lain.
Analisis telah diterapi dengan obat antikoagulan atau
Semua perhitungan statistik dilakukan antiplatelet. Data komorbid seperti
dengan menggunakan SAS (version9.3). hipertensi, diabetes, coronary artery
Variabel kategorik yang dihitung adalah disesase, atrial fibrilasi, secara statistik tidak
frekuensi dan persentase, sedangkan variabel bermakna dengan kegagalan terapi (p>0,05).
kontinu yang dianalisis menggunakan mean
(SD) atau median (IQR). Selain itu Tabel 1. Patient Demographics
diperlukan pengujian awal untuk hubungan Characteristic Value
antara variabel kategori dianalisis baik Age mean y (range) 70 (14-97)
menggunakan chi-square atau tes Exact Sex no. (%)
Fisher. Hasil kategoris dianalasis dengan Male 180 (51)
Female 173 (49)
menggunakan regresi logistik.
Comorbidities N (%)
Hypertension 198 (56)
Hasil Diabetes 67 (19)
Karakteristik Sampel Penelitian CAD 97 (28)
Jumlah total populasi penelitian adalah 419 Afib 94 (27)
pasien dengan diagnosis epistaksis primer di HHT 3 (1)
UGD selama periode Januari 2012 – Mei Other blood 12 (3)
disorders
2014. Sebesar 66 sampel dikeluarkan
AC/AP medication 217 (62)
berdsarkan kriteria eksklusi dalam Gambar 1. use

Secara umum, ditemukan sebanyak 353

kasus epitaksis anterior yang termasuk dalam
kriteria inklusi dalam penelitian ini, data
demografik dan komorbid terangkum dalam
Tabel 1.
Populasi dalam penelitian ini rata-rata
berumur 70 tahun dan 49% adalah
perempuan. Sebagian besar populasi (61%)
4
Hasil Utama
Hasil dari setiap terapi yang diberikan dapat
dilihat dalam Tabel 2. Secara keseluruhan,
rata-rata kegagalan terapi awal 26% (91
pasien) dan sebanyak 26,6% (94 pasien)
kembali ke UGD untuk melakukan follow up
pasca keluar dari UGD. Pasien yang
membutuhkan follow up sebanyak 89 (95%) 18%. Sebaliknya, pasien yang diterapi
untuk packing removal (53 pasien dengan dengan antikoagulan atau antiplatelet
Merocel® packing), 3 pasien (3,1%) dengan memilki angka rata-rata kegagalan terapi
packing yang terlepas in situ, dan 2 (2,1%) sebesar 30%. Terdapat hubungan yang
pasien dengan packing yang terlepas sebelum bermakna secara statistik antara penggunaan
waktunya. Dari 94 pasien yang obat antikoagulan/ antiplatelet dan
membutuhkan follow up , 22 (23%) pasien berulangnya epistaksis (p=0.0119).
membutuhkan intervensi (10 pasien dengan Ditemukan sebanyak 73% pasien mengalami
Merocel® packing) untuk penanganan kegagalan terapi dengan satu obat
epistaksis. Tidak ada perbedaan angka antikoagulan/antiplatelet.
perdarahan setelah melepas pack dengan
jenis packing yang digunakan. Tabel 3. Types of anticoagulation
(AC)/antiplatelet (AP) medications used by
Tabel 2. Treatment outcomes for patient population
management of anterior epistaxis Medication N (%)
Treatment N (%) Failure N Any AC/AP 217 (62)
(%) ASA 122 (34)
Silver nitrate 122 (35) 24 (20) Coumadin 78 (23)
Merocel 92 (26) 24 (26) Rivaroxaban 14 (4)
No treatment 54 (15) 11 (20) Dabigatran 4 (1)
Other 45 (13) 19 (42) Apixaban 4 (1)
packing Clopidogrel 33 (9)
Other 23 (6) 3 (13) Ticagrelor 2 (1)
Nasal clip 17 (5) 10 (59) Other 7 (2)
Jika dibandingkan antara perak nitrat dengan anticoagulant
petroleum gauze packing, terapi dengan
perak nitrat memiliki angka kegagalan yang Tabel 4. Outcomes of treatment success and
sedikit (OR 0,335, 95% Cl 0,364-1,322, failure based on anticoagulation/antiplatelet
p=0,27), namun secara statistik tidak use profile
bermakna. Anticoagulant/Antiplatel N Failur
et eN
Untuk mengevaluasi faktor risiko yang
(%)
berpotensi mengalami epistaksis, None 13 25 (18)
antikoagulan yang digunakan pasien 6
diidentifikasi dengan menggunakan regresi Any 21 66 (30)
logistik. Jenis antikoagulan dan antiplatelet anticoagulant/antiplatele 7
yang digunakan oleh pasien dalam penelitian t
ini dapat dilihat dalam Tabel 3, dan terbagi ASA only 85 28 (33)
dalam tiga kategori untuk dianalisis dalam Other regimen 13 38 (29)
2
Tabel 4.

Secara keseluruhan, sebanyak 61% pasien

Bahasan
mendapatkan setidaknya satu pengobatan
Terdapat 353 kasus epistaksis anterior dalam
antikoagulan atau antiplatelet. Pasien yang
penelitian ini yang kemudian dianalisis
tidak mendapatkan pengobatan antikoagulan
hasilnya setelah diberikan terapi di UGD.
atau antiplatelet memiliki angka rata-rata
Terapi awal yang paling sering digunakan
kegagalan terapi epistaksis anterior sebesar
adalah dengan kauter perak nitrat (35%).
5
Namun, terapi epistaksis anterior dengan
Merocel® dan petroleum gauze
packing/packing lainnya atau klip hidung
juga umum digunakan.
Pada kelompok pasien yang tidak diberikan
terapi di UGD tidak digunakan sebagai
kontrol untuk dibandingkan dengan
modalitas terapi yang diberikan, seperti
pasien dengan perdarahan yang berhenti
spontan atau tidak mengalami perdarahan
berulang yang tidak memerlukan terapi
segera. Salah satu alasan mengapa tidak bisa
dijadikan perbandingan adalah karena
perbedaan tampilan klinis berdasarkan
keparahan epistaksis, saat kelompok yang
diterapi dengan perak nitrat dibandingkan
dengan kelompok yang diterapi dengan
petroleum gauze packing maka kelompok
yang diterapi dengan perak nitrat akan sedikit
untuk gagal (p=0.0038).
Dalam penelitian ini, terapi dengan perak
nitrat memiliki angka terendah dalam
kegagalan terapi (20%) dari semua modalitas
terapi yang ada selain itu mempunyai
manfaat tambahan yaitu potensi rekurensi
yang kurang, dibandingkan dengan modalitas
terapi lainnya. Penggunaan terapi perak nitrat
dapat bias apabila digunakan pada kasus
yang ringan. Pada penelitian lainnya
menemukan keberhasilan terapi yang baik
pada epistaksis anterior adalah dengan
menggunakan packing dan tindakan operasi.
Namun dalam penelitian ini kelompok yang
mendapatkan terapi memiliki jumlah yang
terlalu sedikit untuk dianalisis.
Penanganan epistaksis, sama seperti pada
kondisi medis lainnya, harus disesuaikan
dengan pasien dan kondisi klinisnya.
Sebagian besar pasien epistaksis anterior
dalam penelitian ini berhasil diterapi dengan
kauter perak nitrat atau Merocel®. Perak
nitrat sangat menguntungkan karena
menjanjikan hasil terapi yang baik tanpa
perlu tindakan follow up. Penanganan
6
dilakukan dengan melakukan pemeriksaan
rinoskopi anterior terlebih dahulu untuk
menemukan sumber perdarahan dan
selanjutnya dilakukan kauter dengan perak
nitrat setelah mendapat persetujuan dari
pasien. Hal yang sama diungkapkan pada
penelitian sebelumnya yang menyatakan
bahwa saat sumber perdarahan diberikan
kauter kimia maka tingkat keberhasilan
terapinya sangat baik.
Penjelasan mengenai penyebab kegagalan
terapi, penggunaan pengencer darah diyakini
memilki efek yang besar. Dalam penelitian
ini penggunaan terapi antikoagulan atau
antiplatelet, termasuk ASA, secara bermakna
meningkatkan rata-rata angka kekambuhan
setelah keluar dari UGD (p=0,0106). Rata-
rata angka kegagalan terapi pada pasien
dengan antikoagulan/antiplatelet adalah
30%, dengan ASA tunggal 33% dan
pengobatan lainnya 29%, hasil ini cukup
bermakna dibandingkan pasien yang tidak
diberikan terapi sama sekali dengan angka
rata-rata kegagalan 18% (p<0,0119).
Seperti pada penelitian lainnnya, penelitian
ini memilki banyak kekurangan. Jumlah
populasi dalam penelitian ini masih kurang
dalam menentukan hasil terapi yang
diberikan. Selain itu, tidak ada data tentang
tingkat keparahan epistaksis pada pasien
yang datang ke UGD sehingga dapat
mempengaruhi dokter dalam pemilihan
terapi dan juga kekambuhan. Hal ini dapat
mengganggu hubungan antara modalitas
terapi yang digunakan dan hasil yang
didapatkan. Dalam penelitian ini, pasien
yang mengalami epistaksis anterior akut
adalah yang dilihat pertama kali oleh dokter
di UGD, yang mungkin saja menggunakan
atau tidak menggunakan endoskopi hidung
jika sumber perdarahan tidak dapat
diidentifikasi dengan pemeriksaan rinoskopi
anterior. Selain itu, penanganan standar
untuk mengevaluasi pasien dalam
menentukan pemilihan terapi tidak
digunakan dalam penelitian ini. Penanganan
standar untuk mengevaluasi pasien dengan
epistaksis anterior seperti penggunaan
dekongestan topikal/vasokonstriktor dan
analgesik untuk menilai sumber perdarahan
juga diperlukan. Syarat untuk menggunakan
kauter adalah sumber perdarahan yang dapat
terlihat jelas dengan pilihan terapi antara
packing dan kauter yang dilakukan oleh
dokter di UGD. Sejauh ini, masih terdapat
beberapa pasien yang tidak melakukan follow
up di UGD saat mengalami perdarahan
ulang. Disamping keterbatasan ini, jumlah
populasi yang banyak dalam penelitian ini
dapat memberikan informasi untuk
mengevaluasi data pengobatan.
Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, terapi yang digunakan
sekarang untuk menangani epistaksis
anterior di Unit Gawat Darurat (UGD) ada
berbagai metode. Namun, belum ada bukti
yang kuat mengenai panduan terapi mana
yang direkomendasikan. Dalam penelitian ini
terdapat empat modalitas terapi yang paling
umum digunakan dalam mengatasi epistaksis
anterior di UGD, dan perak nitrat merupakan
pilihan terapi yang efektif dengan
mempertimbangkan waktu dan sumberdaya
yang diperlukan. Hal ini membuktikan
bahwa sumber perdarahan anterior dapat
diidentifikasi, kauter kimia dapat diterima,
dan menjadi lini pertama dalam terapi.
Namun, selain karena keterbatasan dalam
penelitian ini dan tidak adanya sistem gradasi
untuk mengidentifikasi keparahan epistaksis,
rekomendasi menggunakan kauter perak
nitrat tidak dianjurkan saat ini untuk semua
kasus epistaksis anterior. Penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan
modalitas terapi yang paling efektif
berdasarkan tingkat keparahan epistaksis.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
7
Authors’ contributions
SK conceived the study, and obtained ethics approval. SK
supervised the
conduct of the trial and data collection. EN and AL
undertook collecting
patient data, and management of the. EN, AL and WP
provided statistical advice
on study design and helped analyze the data. EN drafted the
manuscript, and all
authors contributed substantially to its revision. SK takes
responsibility for the
paper as a whole. All authors read and approved the final
manuscript.
Author details
1University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada. 2Department
of Otolaryngology -
Head and Neck Surgery, University of Ottawa, Ontario,
Canada. 3Ottawa
Hospital Research Institute (OHRI), Ottawa, ON, Canada.
Received: 18 December 2015 Accepted: 4 April 2016
Referensi
1. Pallin DJ, Chng YM, McKay MP, Emond JA,
Pelletier AJ, Camargo Jr CA. Epidemiology of
epistaxis in US emergency departments, 1992 to
2001. Ann Emerg Med. 2005;46:77–81.
2. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW.
Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral
Maxillofac Surg. 2006;64:511–8.
3. Abdelkader M, Leong SC, White PS.
Endoscopic control of the sphenopalatine artery
for epistaxis: long-term results. J Laryngol Otol.
2007;121:759–62.
4. Bachelet JT, Bourlet J, Gleizal A. Hemostatic
absorbable gel matrix for severe post-traumatic
epistaxis. Rev stomatol Chir Maxillofac Chir
Orale. 2013;114: 310–4.
5. Badran K, Malik TH, Belloso A, Timms MS.
Randomized controlled trial comparing Merocel
and RapidRhino packing in the management of
anterior epistaxis. Clin Otolaryngol.
2005;30:333–7.
6. Biggs TC, Baruah P, Mainwaring J, Harries
PG, Salib RJ. Treatment algorithm for oral
anticoagulant and antiplatelet therapy in epistaxis
patients. J Laryngol Otol. 2013;127:483–8.
7. Killick N, Malik V, Nirmal Kumar B. Nasal
packing for epistaxis: an evidencebased review.
Br J Hosp Med (London, England: 2005).
2014;75:143–4.
8. Kucik CJ, Clenney T. Management of
epistaxis. Am Fam Physician. 2005; 71:305–11.
9. Morgan DJ, Kellerman R. Epistaxis:
evaluation and treatment. Prim Care.
2014;41:63–73.
10. Toner JG, Walby AP. Comparison of electro
and chemical cautery in the treatment of anterior
epistaxis. J Laryngol Otol. 1990;104:617–8.
11. Kilty SJ, Al-Hajry M, Al-Mutairi D, et al.
Prospective clinical trial of gelatin-thrombin
matrix as first line treatment of posterior
epistaxis. Laryngoscope. 2014;124:38–42.
12. Mathiasen RA, Cruz RM. Prospective,
randomized, controlled clinical trial of a novel
matrix hemostatic sealant in patients with acute
anterior epistaxis. Laryngoscope. 2005;115:899–
902.