PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : By. Nilam Permata

Ruang : Ismail-II
Tanggal masuk : 25-05-2018
Tanggal keluar :-
Dokter : dr. Khainir, Sp.A

1. Identitas Pribadi
Namapasien : By. Nilam Permata
Umur : 2 bulan 11 hari
Jenis kelamin : Laki-laki

2. Identitas Orang Tua

Identitas Ayah Ibu
Nama M. Riski Walad Nilam Sari
Umur 32 Tahun 28 Tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan S1 SMA
Pekerjaan PNS Ibu Rumah Tangga
Penyakit - -
Alamat Jl. DSN X Desa P Johar

I. Riwayat Penyakit Saat Ini

KeluhanUtama : Mencret
K. Tambahan :-
Telaah : Bayi datang bersama orangtuanya ke RSHM dengan
keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu dengan konsistensi air lebih banyak
dari ampasnya. Berdasarkan anamnesa, orangtua os mengatakan frekuensi
mencret >15x dalam sehari. Demam juga dirasakan oleh pasien. Demam
 sudah terjadi sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan os terus menerus.
Orang tua mengatakan semenjak os mencret, os menjadi rewel.

Riwayat Penyakit : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak ada
Riwayat AlergiObat :-
Riwayat Kelahiran : √ Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
a. Ditolong oleh : Dokter √ Bidan Lainnya :…
b. Keadaan Saat Lahir: √ Segera Menangis Tidak Segera Menangis
c. BBL : 3000 gram PBL: 35 cm
Riwayat Makanan
a. ASI Eksklusif √ 0 – Sekarang
: Usia
Riwayat Imunisasi √
JENIS LAHIR 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24
√
IMUNISASI
Hepatitis B √ √
BCG √
Polio √ √
DPT √
Campak
Hib
Riwayat Perkembangan:
Keadaan saat lahir : Menangis spontan
1 bulan : dapat melirik ke kiri dan ke kanan
2 bulan : dapat menoleh kekanan dan ke kiri
dapat mengangkat kepala

Glasgow Coma Scale

RESPONSE SCORE

EYE
Membuka mata spontan (normal) 4
Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
4
Membuka mata bila diberikan rangsangann yeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
VERBAL

Memiliki orientasi baik karena dapat memberikan jawaban dengan 5

baik dan benar pada pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll)
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti 4
bingung
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya 3 5
berupa kata-kata tidak jelas
Memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan 2
merupakan kata
Tidak memberikan jawaban berupa suara apapun 1
MOTORIK

Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan 6

Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri 5
(lokalisasi nyeri)
Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena nyeri) 4 6

Fleksi ekstremitas karena nyeri 3

Ekstensi ekstremitas karenanyeri 2
Tidak ada respons berupa gerak 1

TOTAL 15 15

Nilai 12 – 14: Gangguan Kesadaran Ringan

Nilai 9 – 11 : Gangguan Kesadaran Sedang
Nilai  8 : Coma

PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
Kesan Keadaan Sakit : Sakit sedang
Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
Nadi : 108x/i
Pernafasan : 30x/i
Temperatur : 38.5oC
TekananDarah : 80/60 mmHg

Data Antropometri
Berat Badan : 5,5 kg
Tinggi Badan : 57 cm
Lingkar Lengan Atas : 15 cm
Lingkar Kepala : 45 cm

Status Gizi
BB / Umur : berada di garis Z-Score WHO 0 dan -2 (Gizi baik)
TB / Umur : berada di garis Z-Score WHO 0 dan -2 (Gizi baik)
BB / TB : berada di garis Z-Score WHO 0 dan 1 (Gizi baik

II. PemeriksaanFisik
 Kulit
a. Sianosis : tidak ditemukan
b. Ikterus : tidak ditemukan
c. Pucat : tidak ditemukan
d. Turgor : kembali cepat
e. Edema : tidak ditemukan
f. Lainnya : -
 Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
 Kepala : √ Normal Mikrosefali Makrosefali Lainnya:
a. Wajah
 Dismorfik: Ya Tidak Lainnya: ..
√
b.Mata
√
 Palpebra
√
  Edema : Ya Tidak
 Lainnya : -
 Konjungtiva
 Pucat : Ya Ya √Tidak
 Hyperemis : √ Ya Tidak
t
 Sekret : Ya √ Tidak
 Lainnya :
 Sklera
 Ikterus : Ya √ Tidak
 Lainnya : -
 Pupil
 Isokor : √ Ya Tidak
 Refleks Cahaya : +/+
 Lainnya :-
c. Hidung : Simetris,polip (-),deviasi (-), sekret (+)

d.Mulut
 Bibir : DBN
 Gusi : Tidak ditemukan kelainan
 Palatum : Tidak ditemukan kelainan
 Lidah : Tidak ditemukan kelainan
 Tonsil : Tidak ditemukan kelainan
 Faring : Tidak ditemukan kelainan
 Lainnya :-
e. Telinga : normal
f. Leher
a. Kelenjar Getah Bening
 Pembesaran : Ya √ Tidak
 Jumlah : Tunggal Multipel
√
 Ukuran : ....2 cm
  Konsistensi : Lunak Keras
b. Kaku Kuduk : Positif √ Negatif
c. Lainnya :-
 Thoraks
a. Paru
b. Inspeksi : simetris ka=ki

c. Palpasi : simetris ka=ki / krepitasi (-)

d. Perkusi : sonor

e. Auskultasi : vesikuler ka=ki

b. Jantung
 Auskultasi : BJ I = BJ II Normal Gallop - Murmur -

 Abdomen
a. Inspeksi : DBN
b. Palpasi
 Nyeri Tekan : Ya √ Tidak Lokasi:
 Turgor : kembali cepat
 Ascites : tidak ditemukan
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Massa : tidak ditemukan
c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : peristaltik (+) meningkat
 Ekstremitas : √ Hangat Oedemam : - √ CRT <2”
 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus/ Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
 P. Neurologis
a. R. Fisiologis :Tidak dilakukanpemeriksaan
b. R. Patologis :Tidak dilakukan pemeriksaan
c. R. Meningeal : Tidakdilakukan pemeriksaan
 d. Kekuatan Otot : Tidakdilakukanpemeriksaan
e. Nervus Kranialis : Tidakdilakukanpemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab
Tanggal 25 Mei 2018

Uji darah rutin : - Hb : 8,9 g/dl (9,2-13,6 g/dl)

- Ht : 24,9 % (30-46%)
- MCV : 79,7 fL (81-121 fL)
- MCH : 28,6 pg (24-36 pg)
- MCHC: 35,9 % (26-34%)

Elektrolit : - Natrium : 131 mEq/dL (135-155 mEq/dL)

- Kalium : 3,5 mEq/dL (3,5-5,5 mEq/dL)
- Elektrolit : 97 mEq/dL (96-106 mEq/dL)

Follow up

Tanggal Keluhan Vital sign

25/5/2018 • Mencret ±15x/hari dengan air lebih TD : 80/60

banyak dari ampas HR: 108x/i
• Demam RR: 30x/i
Temp:
38.5oC
BB : 5,5 kg
26/5/2018 • Mencret ±5 kali dengan darah TD : 90/60
mmHg
HR : 100 x/i
RR : 30 x/i
T : 37 ºc
BB : 5,5 kg

DIAGNOSIS BANDING
1. Disentri
2. Gastroenteritis

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Disentri

TERAPI SEMENTARA
- IVFD RL 25 gtt/i macro
- KaEN 3B 20 gtt
- Cefixime 2x0,5
- Zink 1x10 mg
- Feritin 2x1,6
- SGM Soya
LAPORAN KASUS
GASTROENTERITIS

Pembimbing :
Dr. Khainir Akbar, Sp.A

Oleh :

Fadli Mukhlisin (17360018)

SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
2018