VAGINAL DISCHARGE

STEP 1

1. Adnexa
a. Organ tambahan selain uterus : ovarium, dan tuba falopii

STEP 2

1. Mengapa pasien mengeluh menstruasi lebih dari 15 hari, darah banyak, dan merasa
lemah?
2. Mengapa pasien mengeluh siklus menstruasi tidak teratur dan biasanya disertai sakit
perut sampai mengganggu aktivitas?
3. Apa hubungan kondisi pasien yang anemi dan obesitas thd keluhan d skenario?
4. Mengapa pada pasien ditemukan saat diantara siklus menstruasi, discherge nya bau
sejak masih muda?
5. Apa hubungan riwayat ibunya meninggal karena kanker servix dg keluhan pasien?
6. Faktor resiko apa saja yang berkaitan dengan gangguan menstruasi?
7. Mengapa pasien belum hamil setelah menikah?
8. Apa interpretasi dari pemeriksaan VT Gynecologi (kondisi servix normal, uterus
antefleksi, sebesar telur angsa)?
9. Mengapa dokter menyarankan untuk melakukan USG dan histopatologi?
10. Pemeriksaan penunjang?
11. DD?Penatalaksanaan?

STEP 3

1. Mengapa pasien mengeluh menstruasi lebih dari 15 hari, darah banyak, dan merasa
lemah?

Yang sering menyebabkan perdarahan adalah jenis submukosa sebagai akibat pecahnya pembuluh darah.
Perdarahan oleh mioma dapat menimbulkan amenia yang berat.
Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan antara lain :
1. Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia Endometrium sampai Adeno Karsinoma Endometrim.
2. Permukaan Endometrium yang lebih luas dari biasa
3. Atrofi Endometrium diatas Mioma Nibmukosur
4. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium,
sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik (Saifuddin, 1999)
Biologic Factors Implicated in Heavy Bleeding

In some cases the cause of heavy bleeding is unknown, and basic physiologic factors may be responsible,
although their mechanisms are not fully clear.

Hormone Imbalance. If estrogen and progesterone imbalances cause one or more periods to be skipped,
overgrowth of the endometrial lining can occur, so that when a period finally occurs, menstruation can be
very heavy.

Factors that Affect Opening and Narrowing of Blood Vessels . Elevated levels of compounds called
endothelins and nitric oxide may contribute to heavy menstrual bleeding. Endothelins are powerful
dilators (openers) of blood vessels. They appear to interact with nitric oxide, a substance that relaxes the
smooth muscles that line blood vessels. A 1999 study reported higher production of nitric oxide in the
uterine linings of women who suffer from menorrhagia than those who don't. Some experts believe it
plays a large role in heavy bleeding.

Prostaglandins. Prostaglandins are factors that are released by the immune system. They cause blood
vessels to open and enhance uterine contractions.
http://preventdisease.com/diseases/menstruation_heavy_bleeding.shtml

Gangguan haid pada masa reproduksi

 Gangguan lama dan jumlah darah haid
o Hipermenorea (menoragia)

Hipermenore adalah perdarahan haid yang jumlahnya banyak,

ganti pembalut 5-6 kali per hari, dan lamanya 6-7 hari. Penyebabnya
adalah kelainan pada uterus (mioma, uterus hipoplasia atau infeksi
genitalia interna), kelainan darah, dan gangguan fungsional. Keluhan
pasien berupa haid yang banyak. Pada setiap wanita berusia 35 tahun
harus dilakukan kuretase diagnostik un tuk menyingkirkan keganasan.

o Hipomenorea

Hipomenore adalah perdarahan haid yang jumlahnya sedikit,

ganti pembalut 1-2 kali per hari, dan lamanya 1-2 hari. Penyebabnya
adalah kekurangan estrogen & progesteron, stenosis himen, stenosis
serviks uteri, sinekia uteri (sindrom Asherman). Sinekia uteri didiagnosis
dengan histerogram atau histeroskopi.

 Gangguan siklus haid

o Polimenorea : interval <24 hari
o Oligomenorea : interval >35 hari
o Amenorea
  Gangguan perdarahan di luar siklus haid
o Menometroragia

 Gangguan lain yang berhubungan dengan haid

o Disminorea
o Sindroma pra haid

Menorrhagia

pengeluaran darah yang terlalu banyak biasanya disertai bekuan darah sewaktu
menstruasi pada siklus haid yang teratur.

Interval normal, jumlah darah dan durasi lebih dari normal

Metrorrhagia

perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid.

Interval tidak teratur, jumlah darah dan durasi lebih dari normal

Menometrorrhagia

perdarahan uterus berlebihan yang terjadi pada dan diantara periode haid.
( Ginekologi, FK UNPAD ) ( Kamus Kedokteran DORLAN )

2. Mengapa pasien mengeluh siklus menstruasi tidak teratur dan biasanya disertai sakit
perut sampai mengganggu aktivitas?

Dismenore

Definisi:

Kram, nyeri dan ketidaknyamanan lainnya yang dihubungkan dengan menstruasi disebut juga dismenore.

Dismenore adalah nyeri perut yang berasal dari kram rahim dan terjadi selama menstruasi.
(www.medicastore.com)

a) Penyebab dan klasifikasi

1. dismenore primer nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat genital yang nyata/ tidak
ditemukan penyebab yang mendasarinya.
  Terjadi beberapa waktu setelah menarche biasanya setelah 12 bulan atau lebih oleh karena sklus haid
pada bulan – bulan pertama setelah menarche umumnya berjenis anovulator yang tidak disertai
dengan rasa nyeri.
 Sifat rasa nyeri: kejang berjangkit-jangkit, biasanya terbatas pada perut bawah,tetapi dapat menyebar
kedaerah pinggang dan paha,mual, muntah, sakit kepala, diare, iritabilitas.
- Etiologi:
 Faktor kejiwaan emosional tak stabil
 Faktor konstitusi anemia, penyakit menahun
 Faktor obstruksi kanalis servikalis dianggap wanita dengan uterus hiperantefleksi dapat terjadi
stenosis kanalis servikalis.
 Faktor endokrin disebabkan oleh kontraksi uterus yang berlebihan.
 Faktor alergi adanya asosiasi antara disminore dengan urtikaria,migraine,atau asma bronkhial.
2. dismenore sekunder jika penyebabnya adalah kelainan kandungan.

Penyebab dari dismenore sekunder adalah:

 Endometriosis

 Fibroid

 Adenomiosis

 Peradangan tuba falopii

 Perlengketan abnormal antara organ di dalam perut.

 Pemakaian IUD.Dismenore sekunder seringkali mulai timbul pada usia 20 tahun.

Ilmu Kandungan .Prof.dr.Hanifa Wiknjosastro,DSOG. Edisi ke 3.1999,

Mioma uteri
 Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkain akibat desakan
uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan gangguan sirkulasi dan
nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik nyeri perut memdadak (acute abdomen).
 Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam uterus kecuali apabila kemudian terjadi gangguan
vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah,
infeksi, torsi tangkai mioma atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma
subserosa dari cavum uteri. Gejala abdomen akut dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan
terjadinya infark atau degenerasi merah yang mengiritasi selaput peritoneum (seperti
peritonitis). Mioma yang besar dapat menekan rectum sehingga menimbulkan sensasi untuk
mengedan. Nyeri pinggang dapat terjadi pada penderita mioma yang menekan persyarafan
yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis.

ENDOMETRIOSIS
  DISMINOREA nyeri haid yang disebabkan akibat peradangan akibat sekresi sitokin dalam
rongga peritoneum, akibat perdarahan lokal pada sarang endometriosis dan oleh adanya
infiltrasi endometriosis ke dalam saraf pada rongga panggul.
 NYERI PELVIK akibat perlengketan, lama-lama dapat menyebabkan nyeri pelvik yang
kronis. Rasa nyeri bisa menyebar jauh ke dalam panggul, punggung, dan paha dan bahkan
menjalar sampai ke rectum dan diare. 2/3 perempuan dengan endometriosis mengalami rasa
nyeri intermenstrual.
 DISPAREUNIA paling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar
cavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina dan terjaid perlengketan sehingga uterus dalam
posisi retrofleksi.

Sumber ; Diagnosis and management of dysmenorrheal (

Proctor dan Farquhar, 2006)

Disminorea primer Disminorea sekunder

Onset singkat setelah menarche Onset dapat terjadi kapan saja setelah
menarche
Nyeri kram di perut bawah atau pelvis Waktu dari nyeri berubah-ubah sepanjang
dengan awal keluarnya darah selama 8-72 siklus menstruasi
jam
Pola nyeri sama setiap siklus Memburuk setiap waktu, dapat unilateral,
dapat memburuk pada waktu berkemih

Nyeri pada paha dan pinggang, sakit Dijumpai gejala ginekologi: dispareunia
kepala, diare, mual dan muntah dapat dan menorragia
dijumpai
Tidak dijumpai kelainan patologis pelvis Dijumpai abnormalitas pelvis patologis
3. Apa
hubungan kondisi pasien yang anemi dan obesitas thd keluhan d skenario?

Obesity :

obesity can make hormone estrogen and progesteron in body imbalance,because

fatty contains androsterediol change to estradiol and make hormone estrogen
increaed than progesteron,and if endometrium expose estrogen can make hiperplasi
and make abdominal pain caused press the organns parametrium. . if estrogen
decreased it can make descuamate stratum fungsional in endometrium. But usually
unfollow ovulation.

having too much estrogen and not enough progesterone. Women who have mentioned
hormone imbalance over time may be more likely to get endometrial cancer after age 50. This
hormone imbalance can happen if a woman:

 Is obese. Fat cells make extra estrogen, but the body doesn't make extra
progesterone to balance it out.
 Takes estrogen without taking a progestin - Estrogen only hormone replacement
therapy (HRT).
  Has polycystic ovary syndrome (PCOS) and chronic anovulation, which causes
hormone imbalance.

In general estrogens are responsible for the lining of the uterus (endometrium) grow thicker.
Progesterone "opposes" estrogen - progesterone level goes up then drops at the end of each
menstrual cycle, making the thick endometrium layer shed away. This is what we know as
menstrual bleeding.

When there is too much estrogen in the body, progesterone can't do its job. The endometrium
gets thicker and thicker. If the lining builds up and stays that way, then cancer cells can start
to grow. Over time, the endometrium cells can become cancerous.

SUMBER : http://www.women-health-info.com/272-Endometrial-cancer.html

Obesity
Cycle disturbances are associated with obesity as well as with energy shortages. A high
prevalence of obesity among amenor-rheic women was reported many years ago (32),
and anovulatory cycles appear to be more common in obese women (33). Weight loss in
obese women results in improved ovulation (34, 35) and pregnancy (35) rates. It has
been suggested that high androstene-dione concentrations observed in obese women
may activate the conversion of estradiol to estrone in adipose tissue (36). Estrone in
turn may trigger higher LH concentrations, leading to ovarian hyperstimulation, thus
increasing testosterone concentrations, resulting in anovulatory cycles (36). Because
vegetarian women generally weigh less than nonvegetarian women (19–21), they would
be expected to experience fewer cycle disturbances of this nature.
(http://ajcn.nutrition.org/content/70/3/549S.full.pdf)

This apparent association between obesity and an increased risk of fibroids may be
related to hormonal factors associated with obesity, but other pathologic pathways
might also be involved. Several relevant hormonal associa-tions with obesity are known.
A significant increase occurs in the conversion of circulating adrenal androgens to
estrone by excess adipose tissue. The hepatic production of sex hormone–binding
globulin is decreased, result-ing in more unbound physiologically active estrogen.
Because almost all circulating estro-gens postmenopausally are derived from
metabolism of circulating androgens by peripheral tissues, including fat, these two
mechanisms probably have more impact in postmenopausal than premenopausal
women (Glass 1989). In obese premenopausal women, decreased metabolism of
estradiol by the 2-hydroxylation route reduces the conversion of estradiol to inactive
metabolites, which could result in a relatively hyperestrogenic state (Schneider et al.
1983).
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1241553/pdf/ehp0111-001037.pdf)

4. Mengapa pada pasien ditemukan saat diantara siklus menstruasi, discherge nya bau
sejak masih muda?
  Fisiologis : cairan jernih, tidak berwarna, tidak gatal
 Patologis : Keruh, kental, berbau busuk, gatal
 Batas vagina dan ureter dekat dg anus, MO mudah masuk, gampang terjadi
infeksi, tingkat keasaman menurun o/ krn Kontrasepsi oral, DM, antibiotik,
gang hormon
5. Apa hubungan riwayat ibunya meninggal karena kanker servix dg keluhan pasien?
Family history First-degree relatives of women with myo-mas have a 2.5 times
increased risk of developing myomas. Women reporting myomas in two first-degree
relatives are more than twice as likely to have strong expres-sion of VEGF-a (a myoma-
related growth factor) than women who have myomas but no family history. Mono-
zygous twins are reported to be hospitalized for treatment of myomas more often than
dizygous twins, but these findings may be the result of reporting bias.
(Etiology, symptomatology, and diagnosis of Uterine Myomas, William H. Parker, in
Fertility and Sterility Vol. 87, No. 4, April 2007 725, 2007, American Society for
Reproductive Medicine, Elsevier)
6. Faktor resiko apa saja yang berkaitan dengan gangguan menstruasi?
 Why she complained that she had irregular menstrual cycles ,
sometimes twice in a month ?

• What is the probability?

• Oligomenorhage  siklus lbih panjang, >35 hari,
fase proliferasi lbih panjang, bisa karena adanya
gangguan proliferasi/pematangan sel2
endometrium, yg dipengaruhi hormone estrogen

7.

• Polimenorhage  mens >1x dlm sebulan,

• Pengaruh dr obesitas, hormonal mempengaruhi siklus
menstruasinya, obesitas  kelebihan estrogen 
menorhagia
• Polimenorhage = metroraghia?
• Polimenorhage : mens > 1x sebulan, berkelanjutan,
berulang2 memang seperti itu tiap bulannya, dlm mens
nya ttep 4-7 hr
• Metrorhagia : mens > 1x sebulan yg tdk teratur, haid
berkepanjangan, keadn patologis, bisa krna kelainan
hormonal, siklusnya pendek, lama mensnya >15hr,
jumlah darah mensnya normal

Mengapa
pasien belum hamil setelah menikah?
 Uterus ada peradangan/tumor abortus spontan o/ krn ada penekanan
 GPO 0 = Tidak abortus
 Siklus mens tdk normal masa subur tdk normal
 Hormon, progesteron : mempertahankan di dinding uterus
8. Apa interpretasi dari pemeriksaan VT Gynecologi (kondisi servix normal, uterus
antefleksi, sebesar telur angsa)?
1.
(Color Doppler, 3D & 4D Ultrasound in Gynecology, Infertility, and Obstetri)
Uterine enlargement can occur in a number of situations can occur from both diffuse
and focal processes.
These include

 gestation related events

o normal intra uterine pregnancy
o molar pregnancy - gestational trophoblastic disease
o post partum uterus - stlll larger than usual
 myometrial tumourous lesions
o benign
 uterine leiomyomas : common cause
 large uterine leiomyoma
 multiple leiomyomata
 uterine leiomyomatosis
o malignant
 uterine leiomyosarcoma
 endometrial tumours lesions
o endometrial carcinoma
o endometrial stromal sarcoma
o malignant mixed Mullarian tumour of uterus
 other neoplastic conditions
o uterine lymphoma
o metastases to the uterus
 adenomyosis : common cause
o diffuse adenomyosis
o uterine adenomyoma
 dilatation of the uterine cavity or contents within the uterine cavity - can occur
for a number of reasons can can cause
o hydrometra
o pyometra
o haematometra
o retained products of conception
o intra uterine blood clot
 vascular causes
o uterine arteriovenous malformations
o pelvic congestion syndrome 1
(http://radiopaedia.org/articles/differential-diagnosis-of-an-enlarged-uterus)
9. Mengapa dokter menyarankan untuk melakukan USG dan histopatologi?
 USG : u/ melihat massa di organ
 Histopatologi : u/ mengetahui etiologi, peradangan = infiltrat netrofil, tumor =
hiperplasi, sel tumor
10. Pemeriksaan penunjang?
 Darah rutin = HB, perdarahan
 Riwayat ibu, paps smear (sitologi) = abnormalitas epitel, HPV, histopatologis
(kolposkopi = u/ tahu displasia epiter / kanker)
 Indikasi paps smear?
 Titer koagulasi, PTT
 MRI
 USG
11. DD?Penatalaksanaan?

MENOMETHORAGIA
ETIOLOGI

 Organik
- serviks uteri polip servisis uteri, erosi porsionis uteri, ulkus pada porsio
uteri, Ca servisis uteri
- korpus uteri polip endometrium, abortus, molahidatidosa, koriokarsinoma,
subinvolusio uteri, Ca korporis uteri, sarkoma uteri, mioma uteri.
- tuba fallopi KET, radang tuba, tumor tuba.
- ovarium radang ovarium, tumor ovarium
 Fungsional
 perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik
perdarahan disfungsional.
 dapat terjadi pada tiap umur antara menarche dan menopause. lebih sering
sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium.
DISMENORHOE
DEFINISI

nyeri perut yang berasal dari kram rahim dan terjadi selama menstruasi

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

3. dismenore primer nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat genital yang
nyata/ tidak ditemukan penyebab yang mendasarinya
4. dismenore sekunder jika penyebabnya adalah kelainan kandungan.

MIOMA UTERI
DEFINISI

Fibroid (Leiomioma, Fibromioma, Mioma) adalah tumor jinak pada dinding rahim yang
terdiri dari otot dan jaringan fibrosa.

KLASIFIKASI

1. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga

uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma
2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium.
 3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga
menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa
4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan
lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari
uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid

MANIFESTASI KLINIS

1. perdarahan abN hipermenor, menoragi, metroragi, penyebabe:

 pengaruh ovarium hiperplasia endometrium sampe adenoma endometrium
 permukaan endometrium yang lebih luas
 atrofi endometrium diatas biasa
 miometrium tidak dapat berkontraksi seperti biasa
2. rasa nyeri ok gangguan sirkulasi darah,+ nekrosis setempat dan peradangan
3. gejala dan tanda penekanan tergantung dari besar dan tempat mioma uteri.
penekanan kandung kemih poliuri, pada uretra retensi urine, ureter hidroureter
dan hidronefrosis, rektum obdtipasi dan tenesmia, PD dan pembuluh limfe edema
tungkai dan nyeri panggul.

InFeRtiLiTas dapat terjadi bila sarang mioma menutup menekan pars interstitial tuba,
sedangkan mioma submukosa memudahkan tjdnya abortus ok torsi rongga uterus.

DIAGNOSA

1. Pemeriksaan fisik
Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus.Diagnosis
mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih
massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini
adalah bagian dari uterus.
2. Temuan laboratorium
Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan
uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma
menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.
Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat
penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik
ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan
adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus
yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui
ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran
ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran
uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan
akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.
b. Hiteroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya
kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.
 c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi
jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan
dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm
yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat
menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

KOMPLIKASI

a. degenerasi ganas
mioma uteri yang mjd leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6% dari
seluruh mioma; serta merupakan 50 – 75% dari semua sarcoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan ketika dilakukan pemeriksaan histology

uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma
uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam
menopause.

b. torsi ( putaran bertangkai )

sarang mioma yg bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut shg mengalami nekrosis. Dg demikian terjd sindroma abdomen
akut. Ini hendaknya dibedakan dg keadaan dimana terdapat sarang mioma
dalam rongga peritoneum.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yg diperkirakan krn ggn
sirkulasi darah pada pasien. Misalnya terjd pd mioma yg dilahirkan hingga
perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leuokore dan ggn2 yg
disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

Patofis disminorhea, menoragi, metromenoragi

FR

Manifes

Px.Penunjang