KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA

CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA SIBOLGA DI BARUS
JL. KS. Tubun No. 16 Barus E-mail : Cabangrutanbarus@yahoo.co.id

LEMBAR TESTIMONIAL

Nama : ROBIN SIMAMORA

NIP : 19670818 198903 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I (III/B)
Jabatan : Komandan Jaga
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

NIP : 19970810 201712 1 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penjaga Tahanan

adalah benar telah melaksanakan kegiatan aktualisasi Membuat Kegiatan

Kebersihan yang Terjadwal, pada Hari/Tanggal : Senin / 06 Agustus 2018.
Demikian testimonial ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Barus, 23 Oktober 2018

Komandan Jaga

ROBIN SIMAMORA
NIP. 19670818 198903 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA SIBOLGA DI BARUS
JL. KS. Tubun No. 16 Barus E-mail : Cabangrutanbarus@yahoo.co.id

LEMBAR TESTIMONIAL

Nama : ROBIN SIMAMORA

NIP : 19670818 198903 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I (III/B)
Jabatan : Komandan Jaga
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

NIP : 19970810 201712 1 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penjaga Tahanan

adalah benar telah melaksanakan kegiatan aktualisasi Mengusulkan Pembuatan

Tata Tertib Kebersihan di Kamar Hunian, pada Hari/Tanggal : Senin / 06 Agustus
2018.
Demikian testimonial ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Barus, 23 Oktober 2018

Komandan Jaga

ROBIN SIMAMORA
NIP. 19670818 198903 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA SIBOLGA DI BARUS
JL. KS. Tubun No. 16 Barus E-mail : Cabangrutanbarus@yahoo.co.id

LEMBAR TESTIMONIAL

Nama : ROBIN SIMAMORA

NIP : 19670818 198903 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I (III/B)
Jabatan : Komandan Jaga
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

NIP : 19970810 201712 1 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penjaga Tahanan

adalah benar telah melaksanakan kegiatan aktualisasi Mengusulkan Pembuatan

Poster Tentang Kebersihan, pada Hari/Tanggal : Senin 6 Agustus 2018.
Demikian testimonial ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Barus, 23 Oktober 2018

Komandan Jaga

ROBIN SIMAMORA
NIP. 19670818 198903 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA SIBOLGA DI BARUS
JL. KS. Tubun No. 16 Barus E-mail : Cabangrutanbarus@yahoo.co.id

LEMBAR TESTIMONIAL

Nama : ROBIN SIMAMORA

NIP : 19670818 198903 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I (III/B)
Jabatan : Komandan Jaga
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

NIP : 19970810 201712 1 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penjaga Tahanan

adalah benar telah melaksanakan kegiatan aktualisasi Memberitahukan kepada

WBP yang sedang tidak melaksanakan ibadah agar memberi ruang tenang,
dan tidak membuat keributan selama ibadah berlangsung pada Hari/Tanggal
: Senin - Sabtu / 6 Agustus - 13 Oktober 2018.
Demikian testimonial ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Barus, 23 Oktober 2018

Komandan Jaga

ROBIN SIMAMORA
NIP. 19670818 198903 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA SIBOLGA DI BARUS
JL. KS. Tubun No. 16 Barus E-mail : Cabangrutanbarus@yahoo.co.id

LEMBAR TESTIMONIAL

Nama : ROBIN SIMAMORA

NIP : 19670818 198903 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I (III/B)
Jabatan : Komandan Jaga
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

NIP : 19970810 201712 1 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penjaga Tahanan

adalah benar telah melaksanakan kegiatan aktualisasi Menjaga Keamanan dan

Ketertiban di sekitar rumah Ibadah , pada Hari/Tanggal : Senin-Sabtu / 06
Agustus - 13 Oktober 2018.
Demikian testimonial ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Barus, 23 Oktober 2018

Komandan Jaga

ROBIN SIMAMORA
NIP. 19670818 198903 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA SIBOLGA DI BARUS
JL. KS. Tubun No. 16 Barus E-mail : Cabangrutanbarus@yahoo.co.id

LEMBAR TESTIMONIAL

Nama : ROBIN SIMAMORA

NIP : 19670818 198903 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I (III/B)
Jabatan : Komandan Jaga
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

NIP : 19970810 201712 1 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penjaga Tahanan

adalah benar telah melaksanakan kegiatan aktualisasi Melaksanakan Senam

Pagi, Pada Hari/Tanggal : Jumat / 10 Agustus – 12 Oktober 2018.
Demikian testimonial ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Barus, 23 Oktober 2018

Komandan Jaga

ROBIN SIMAMORA
NIP. 19670818 198903 1 001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA SIBOLGA DI BARUS
JL. KS. Tubun No. 16 Barus E-mail : Cabangrutanbarus@yahoo.co.id

LEMBAR TESTIMONIAL

Nama : ROBIN SIMAMORA

NIP : 19670818 198903 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I (III/B)
Jabatan : Komandan Jaga
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

NIP : 19970810 201712 1 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Penjaga Tahanan

adalah benar telah melaksanakan kegiatan aktualisasi Membuat Kegiatan

Olahraga Sore Untuk WBP, Pada Hari/Tanggal : Senin-Sabtu / 6 Agustus – 13
Oktober 2018.
Demikian testimonial ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Barus, 23 Oktober 2018

Komandan Jaga

ROBIN SIMAMORA
NIP. 19670818 198903 1 001
Formulir 2.1 : Alat Bantu Catatan Bimbingan Aktualisasi (Mentor)

NAMA : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

INSTANSI : CABANG RUTAN BARUS
TEMPAT AKTUALISASI : BLOK CABANG RUTAN BARUS

NO HARI/TANGGAL CATATATAN TINDAK PARAF

BIMBINGAN LANJUT MENTOR
1 Jumat,20 juli 2018 Rancangan
Konsultasi
aktualisasi
dengan mentor
disetujui dan
tentang
dilanjutkan
rancangan
dengan laporan
aktualisasi
aktualisasi
4 Selasa, 24 Juli 2018 Konsultasi
Keseluruhan
dengan mentor
kegiatan berikut
tentang
tahapan kegiatan
perkembangan
disetujui untuk
kegiatan
dilaksanakan
aktualisasi
8 Jumat, 10 Agustus 2018 Menyarankan
laporan dibuat
Konsultasi dengan penuh
Laporan secara tanggung jawab
keseluruhan dan dapat
dipertanggung
jawabkan
9 Senin, 24 September Menyerahkan
Memeriksa
2018 Laporan
kembali
Aktualisasi
kebenaran bukti
kepada mentor
Ket: Bukti-bukti konsultasi bimbingan dengan mentor harus ditulis tangan.
Formulir 2.2 : Alat Bantu Catatan Bimbingan Aktualisasi (Coach)

NAMA : LIAN AGUS SAPUTRA HUTAURUK

INSTANSI : CABANG RUTAN BARUS
TEMPAT AKTUALISASI : BLOK CABANG RUTAN BARUS

NO HARI/TANGGAL CATATATAN TINDAK LANJUT MEDIA

BIMBINGAN
Kamis, 13 Juli 2017 Konsultasi dengan
coach tentang
Telah disetujui dan
beberapa kegiatan
1 dilanjutkan dengan WA
yang telah
pengisian formulir 2
dijalankan

Jum’at, 14 Juli 2017 Konsultasi dengan

coach tentang
Arah dan bimbingan
petunjuk pengisian
2 dari coach tentang WA
form 2
pengisian formulir 2

Jum’at, 4 Agustus Konsultasi dengan

2017 coach tentang Arahan dan
bukti-bukti yang bimbingan dari
perlu dilampirkan coach tentang TELEPO
3 di penguatan petunjuk pengisian N
kompetensi teknis form penguatan
bidang tugas bidang tugas

Rabu, 23 Agustus Konsultasi dengan

2017 coach tentang
perkembangan
4 Telah disetujui WA
kegiatan aktualisasi

Selasa, 11 Mengirim Email

September 2017 Bab IV laporan
5 aktuaklisasi EMAIL
kepada coach untuk
dikoreksi
Ket: Bukti-bukti konsultasi dengan coach terlampir

Medan, 2018
Diketahui Coach,

(______________________)