BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Lensa

2.1.1. Anatomi Lensa

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan transparan.

Tebal sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh

zonula ( zonula Zinnii) yang menghubungkannya dengan korpus siliare. Di sebelah

anterior lensa terdapat humor aquaeus dan disebelah posterior terdapat viterus.

Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan

elektrolit. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih

keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar

subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik. 1

Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air, 35% protein, dan sedikit sekali

mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di

lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat

dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah

atau pun saraf di lensa.2

 Gambar 1 : Anatomi lensa manusia1

2.1.2. Fisiologi Lensa

Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk

memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan

serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang

terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus

ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi

sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian

mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya.1

Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk

memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan

pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Selain itu

juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk
memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang +18.0- Dioptri.

2.1.3 Metabolisme Lensa Normal

Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium

dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Kadar kalium

di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan kadar natrium di

bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke

aqueous humour, dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian

anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase,

sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase.1

Metabolisme lensa melalui glikolsis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%).

Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose,

juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktse adalah

enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah menjadi fructose

oleh enzim sorbitol dehidrogenase. Gangguan lensa adalah kekeruhan, distorsi,

dislokasi, dan anomali geometrik. Pasien yang mengalami gangguan-gangguan

tersebut akan menderita kekaburan penglihatan tanpa nyeri.

2. 2 Katarak Juvenil

Klasifikasi Katarak

Berdasarkan usia dapat diklasifikasikan dalam :

1. Katarak kongenital , Katarak yang sudah terlihat pada usia dibawah 1 tahun
 2. Katarak juvenile, Katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun
3. Katarak senilis, katarak setelah usia 50 tahun
Bila mata sehat dan tidak terdapat kelainan sistemik maka hal ini biasanya
terdapat pada hamper semua katarak senil, katarak herediter dan katarak kongenital.

Katarak juvenil adalah penurunan penglihatan secara bertahap dan

kekeruhan lensa terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat- serat lensa
sehingga konsistensinya lembek seperti bubur atau soft cataract. Mulai
terbentuknya pada usia kurang dari 40 tahun dan lebih dari 3 bulan. Katarak
juvenil biasanya merupakan lanjutan katarak kongenital.1

Katarak juvenil biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun

metabolik dan penyakit lainnya seperti1 :

1. Katarak metabolik
- katarak diabetik dan galaktosemik
- katarak hipokalsemik (tetani)
- katarak defisiensi gizi
- katarak aminoasiduria
2. Otot : distrofi miotonik

3. Katarak traumatik
4. Katarak komplikata
- kelainan kongenital dan herediter (mikroftalmia , aniridia , dll)
- katarak degeneratif (dengan miopia dan distrofi vitreoretinal)
- katarak anoksik
- toksik (kortikosteroid sistemik atau topikal , ergot , dll)
- katarak radiasi
- lain-lain kelainan kongenital , sindrom tertentu , disertai kelainan kulit
, tulang , dan kromosom.
 Katarak memberikan pengaruh yang berbeda pada anak yang berbeda.
Katarak biasanya menyebabkan buramnya penglihatan. Semakin keruh lensa,
semakin buramlah penglihatan. Banyak anak dengan katarak pada satu mata
mempunyai penglihatan yang baik pada mata lainnya. Anak ini tidak begitu
mengeluhkan masalah penglihatannya1,2.

Anak dengan katarak bilateral merasa bahwa penglihatan mereka normal.

Awalnya mereka berpikir bahwa orang lain memiliki penglihatan yang sama dengan
mereka. Kekeruhan penglihatan tergantung pada1,2 :

- kekeruhan lensa
- bagian lensa yang keruh
- apakah terdapat ’mata malas’
- adanya kondisi lain pada mata yang menurunkan penglihatan
Jika hanya sebagian kecil lensa yang kabur, jauh dari bagian sentral, anak
akan memiliki penglihatan yang bagus. Jika bagian sentral lensa yang keruh, sehingga
sangat sedikit cahaya yang masuk, anak akan memiliki penglihatan yang buruk.

Jika katarak telah timbul pada usia yang lebih kecil , anak kemungkinan akan
mengalami ambliopia. Ambliopia mempengaruhi bagian penglihatan khusus pada
otak. Otak hanya dapat melihat gambaran yang tajam yang diberikan ke mata. Jika
otak tidak diberikan gambaran yang tajam karena katarak pada mata , otak tidak dapat
belajar untuk melihat dengan jelas. Walaupun katarak telah diangkat dengan operasi ,
penglihatannya akan tetap kabur karena otak tidak mengembangkan kemampuannya
untuk melihat dengan jelas1,2.

Etiologi

Penyebab sebenarnya dari katarak juvenil belum diketahui dan pada kasus-kasus
yang ditemukan biasanya bersifat familial, jadi sangat penting untuk mengetahui
riwayat keluarga pasien secara detil. Katarak dapat ditemukan tanpa adanya kelainan
mata atau sistemik ( katarak senilis, katarak juvenile, katarak herediter ) atau kelainan
kongenital mata. katarak disebabkan oleh berbagai macam faktor seperti :

- Fisik

- Kimia

- Penyakit predisposisi

- Genetic dan gangguan perkembangan

- Infeksi virus dimasa pertumbuhan janin

- Usia

Tanda dan gejala

Katarak didiagnosa melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang yang lengkap.

Keluhan yang membawa pasien datang antara lain:

1. Pandangan kabur
Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan penglihatan yang
progresif atau berangsur-angsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami
kemajuan dengan pin-hole.

2. Penglihatan silau
Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau,
dimana tingkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras
yang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di
siang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah
atau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini sering
kali muncul pada penderita katarak kortikal.
3. Sensitifitas terhadap kontras
Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam
mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda
warna, penerangan dan tempat. Cara ini akan lebih menjelaskan fungsi
mata sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada
menggunakan bagan Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi
penglihatan; namun uji ini bukanlah indikator spesifik hilangnya
penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak.

4. Miopisasi
Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan
dioptri lensa, biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga
sedang. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya
kualitas lensa,rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan
terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang
asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak
dapat dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi
katarak.

5. Variasi Diurnal Penglihatan

Pada katarak sentral, kadang-kadang penderita mengeluhkan
penglihatan menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik
pada senja hari, sebaliknya paenderita katarak kortikal perifer kadang-
kadang mengeluhkan pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding
pada sinar redup.

6. Distorsi
Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi
tampak tumpul atau bergelombang.
7. Halo
Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yang
terlihat disekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan
halo pada penderita glaucoma.

8. Diplopia monokuler
Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari
lensa yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan
dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole.

9. Perubahan persepsi warna

Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan
perubahan persepsi warna, yang akan digambarkan menjadi lebih
kekuningan atau kecoklatan dibanding warna sebenarnya.

10. Bintik hitam

Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak
bergerak-gerak pada lapang pandangnya. Dibedakan dengan keluhan pada
retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak.3,16,17,18
 Gambar 7. Bintik hitam yang tidak bergerak pada katarak

Pemeriksaan Fisik

- Penurunan ketajaman penglihatan

Katarak sering kali berkaitan dengan terjadinya penurunan ketajaman

penglihatan, baik untuk melihat jauh maupun dekat. Ketajaman penglihatan dekat
lebih sering menurun jika dibandingkan dengan ketajaman pengihatan jauh, hal ini
mungkin disebabkan adanya daya konstriksi pupil yang kuat. 16,17,18

Manajemen Katarak

Indikasi operasi katarak dibagi dalam 3 kelompok:

1. Indikasi Optik
Merupakan indikasi terbanyak dari pembedahan katarak. Jika penurunan
tajam penglihatan pasien telah menurun hingga mengganggu kegiatan sehari-
hari, maka operasi katarak 9ias dilakukan.

2. Indikasi Medis
Pada beberapa keadaan di bawah ini, katarak perlu dioperasi segera, bahkan
jika prognosis kembalinya penglihatan kurang baik:

- Katarak hipermatur
- Glaukoma sekunder
- Uveitis sekunder
 - Dislokasi/Subluksasio lensa
- Benda asing intra-lentikuler
- Retinopati diabetika
- Ablasio retina
3. Indikasi Kosmetik
Jika penglihatan hilang sama sekali akibat kelainan retina atau nervus
optikus, namun kekeruhan katarak secara kosmetik tidak dapat diterima,
misalnya pada pasien muda, maka operasi katarak dapat dilakukan hanya
untuk membuat pupil tampak hitam meskipun pengelihatan tidak akan
kembali.3,22

Teknik-teknik pembedahan katarak

Penatalaksanaan utama katarak adalah dengan ekstraksi lensa melalui

tindakan bedah. Dua tipe utama teknik bedah adalah Intra Capsular Cataract
Extraction/Ekstraksi katarak Intra Kapsular (ICCE) dan Extra Capsular Cataract
Extraction/Ekstraksi katarak Ekstra Kapsular (ECCE). Di bawah ini adalah metode
yang umum digunakan pada operasi katarak, yaitu ICCE, ECCE dan
phacoemulsifikasi.16

Operasi katarak intrakapsular/ Ekstraksi katarak intrakapsular

Metode yang mengangkat seluruh lensa bersama kapsulnya melalui insisi limbus
superior 140-160 derajat. Metode ini sekarang sudah jarang digunakan. Masih dapat
dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi atau mudah putus.
Keuntungannya adalah tidak akan terjadi katarak sekunder. 2,4,16,17

Meskipun demikian, terdapat beberapa kerugian dan komplikasi post operasi

yang mengancam dengan teknik ICCE. Insisi limbus superior yang lebih besar 160-
180º dihubungkan dengan penyembuhan yang lebih lambat, rehabilitasi tajam
penglihatan yang lebih lambat, angka kejadian astigmatisma yang lebih tinggi,
inkarserata iris, dan lepasnya luka operasi. Edema kornea juga dapat terjadi sebagai
komplikasi intraoperatif dan komplikasi dini.16

Operasi katarak ekstrakapsular

Metode ini mengangkat isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa
anterior, sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan
tersebut. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan
kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa okuler posterior.
Keuntungan dari metode ini adalah karena kapsul posterior untuh maka dapat
dimasukan lensa intraokuler ke dalam kamera posterior serta insiden komplikasi
paska operasi (ablasi retina dan edema makula sistoid) lebih kecil jika dibandingkan
metode intrakapsular. Penyulit yang dapat terjadi yaitu dapat timbul katarak
sekunder.2,3,16

Gambar 8. Extraksi Ekstrakapsular

Fakoemulsifikasi

Merupakan modifikasi dari metode ekstrakapsular karena sama-sama

menyisakan kapsul bagian posterior. Insisi yang diperlukan sangat kecil yaitu 5 mm
yang berguna untuk mempercepat kesembuhan paska operasi. Kemudian kapsul
anterior lensa dibuka. Dari lubang insisi yang kecil tersebut dimasukan alat yang
mampu mengeluarkan getaran ultrasonik yang mampu memecah lensa menjadi
kepingan-kepingan kecil, kemudian dilakukan aspirasi. Teknik ini bermanfaat pada
katarak kongenital, traumatik dan kebanyakan katarak senilis. Namun kurang efektif
untuk katarak senilis yang padat.

Keuntungan dari metode ini antara lain:

 (Insisi yang dilakukan kecil, dan tidak diperlukan benang untuk menjadhit
karena akan menutup sendiri. Hal ini akan mengurangi resiko terjadinya
astigmatisma, dan rasa adanya benda asing yang menempel setelah operasi.
Hal ini juga akan mencegah peningkatan tekanan intraokuli selama
pembedahan, yang juga mengurangi resiko perdarahan.
 Cepat menyembuh.
 Struktur mata tetap intak, karena insisi yang kecil tidak mempengaruhi
struktur mata. 16,20

Gambar 9. Fakoemulsifikasi

3.2.6 Intraokular Lens (IOL)

Setelah pembedahan, pasien akan mengalami hipermetropi karena

kahilangan kemampuan akomodasi. Maka dari itu dilakukan penggantian
dengan lensa buatan (berupa lensa yang ditanam dalam mata, lensa kontak
maupun kacamata). IOL dapat terbuat dari bahan plastik, silikon maupun
akrilik.
 Untuk metode fakoemulsifikasi digunakan bahan yang elastis sehingga
dapat dilipat ketika akan dimasukan melalui lubang insisi yang kecil.3,22

3.2.7 Komplikasi Katarak

Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi

karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik. 9,16

 Fakolitik
- Pada lensa yang keruh terdapat lerusakan maka substansi lensa akan
keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama
bagian kapsul lensa.
- Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior
akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi
merabsorbsi substansi lensa tersebut.
- Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul
glaukoma.
 Fakotopik
- Berdasarkan posisi lensa
- Oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut kamera
okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak
lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan
intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma
 Fakotoksik
- Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi
mata sendiri (auto toksik)
- Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang
kemudian akan menjadi glaukoma.