ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D dengan
WOUND DEHISCENCE di RUANG RAJAWALI 1B

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Stase KMB

Oleh :

Agus Indriani (1808001)

Ahmad Ginanjar Setiawan (1808004)
Ani Susanti (1808012)
Ardi Nur Setiyono (1808014)
Dani Ekowati (1808025)
Devi Rostikawati (1808031)
Dewi Retno Sari (1808033)
Dimas Prasetyo (1808037)
Dhina Sofia (1808038)
Dora Amalia (1808040)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

 STIKES KARYA HUSADA SEMARANG

PENGKAJIAN KLIEN

Pengkajian : pukul :

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari pukul : WIB di
ruang Rajawali 6B RSUP Dr. Karyadi secara autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku / Bangsa :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Jam :
Dx Medis :
2. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub dg pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama

2. Riwayat kesehatan sekarang

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan umum :
Kesadaran :
Skala koma glasgow :
TB/BB :
Tanda – tanda vital :

1. Sistem Pernafasan

Gejala (Subyektif)
a. Dispnea
b. Riwayat penyakit Pernafasan
c. Pemajaman terhadap udara berbahaya
d. Kebiasaan merokok
e. Batuk
f. Sputum
g. Penggunaan alat bantu
h. Lain- lain
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang
- Warna kulit
- Lesi pada dinding dada
- Terdapat luka post operasi

- Terpasang WSD
- Clubbing finger
- Dada
- Pergerakan dada
- Frekuensi & irama pernafasan
- Pola nafas
- Retraksi
b. Palpasi
- Taktil Fremitus
- Nyeri tekan
- Massa abnormal
- Ekspansi paru
c. Perkusi
d. Auskultasi
- Suara napas
 - Friction rub

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Sklera
- Konjungtiva
- Ictus Cordis
- Pulsasi katup
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi
Isi nadi
Arteri karotis
Ictus cordis
- Ekstremitas
- Kulit
- Capillary refill
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung
- Batas jantung
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I
- Bunyi jantung II
- Gallop
- Murmur/ bising jantung
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
 Tanda (obyektif)

a. Kondisi mulut : gigi , Mukosa mulut , Lidah

b. Antropometri
BB
TB
LLA
IMT
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb
Hematokrit
Eritrosit
d. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan) :

e. Inspeksi

f. Auskultasi
- Bising usus
- Pengkajian peristaltik
g. Palpasi
h. Perkusi
i. Hemoroid
4. Sistem Perkemihan
Gejala ( subyektif) :
a. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih
b. Riwayat penggunaan diuretik
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing
d. Kesulitan BAK

Tanda (obyektif :

a. Pola BAK
b. Perubahan kandung kemih
c. Karakteristik urine

5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif):
a. Rasa ingin pingsan/pusing
b. Sakit kepala
c. Kesemutan
d. Kesulitan menelan
e. Gejala sisa stroke
f. Kejang
Tanda (obyektif) :
a. Pemeriksaan saraf kranial
 N 1 (Olfactorius )
  N. 2 (Optikus)

 N III, N IV, N VI ( occulomotorius, trochlear, abdusen)

 N V( Trigeminus)

 N VII (Facialis)

 N VIII ( Vestibulotrochlear)

 N IX dan N X ( Glosofaringeus dan Vagus)

 N XI ( Assesorius)

 N XII ( Hipoglosus)

b. Pemeriksaan fungsi sensorik

 Pemeriksaan ketajaman penglihatan

 Pemeriksaan fisik indra pendengaran

 Pemeriksaan fisik pengecapan

 Pemeriksaan fisik perabaan

 Pemeriksaan fisik indra penciuman

c. Pemeriksaan fungsi motorik

 d. Pemeriksaan refleks
 Refleks bisep

 Refleks trisep

 Refleks patela
 Refleks babinsky

e. Pemeriksaan saraf otonom

6. Sistem immune
Gejala (subyektif) :

Tanda (Obyektif) :

7. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan

b. Fraktur

c. Arthritis/sendi tidak stabil

d. Masalah punggung

e. Riwayat penggunaan kortikosteroid

Gejala (obyektif)

a. Massa /tonus otot

b. Tremor
c. Bengkak
d. Kekakuan
e. Infeksi
 f. Posisi jalan pasien

8. Sistem Reproduksi
Laki-laki
Gejala (Subjektif)

Tanda (objektif)
a. Pemeriksaan

b. testis

c. Kutil genital/ lesi

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria

b. Polidipsia

c. Polifagia

d. Susah tidur

e. Sering merasa lemah

f. Emosi labil

g. Gangguan penglihatan

h. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

i. Riwayat trauma kepala

j. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid

Tanda ( Obyektif)
a. Ketelambatan pubertas

b. Tubuh sangat pendek

c. Luka sulit sembuh

d. Peningkatan suhu tubuh

e. Penurunan Berat badan

 f. Edema

10. Sistem Integumen

Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit

b. Keluhan klien

Gejala (Obyektif)
a. Abnormalitas Kuku

b. Abnormalitas rambut

c. Kualitas Rambut

d. Luka bakar

e. Ruam kulit Primer

 Makula
 Eritema
 Papula
 Nodula
 Vesikula
 Bula
 Pustula
 Urtika
f. Ruam Kulit sekunder
 Skuama
 Krusta
 Erosi
 Ekskoriasi
 Ulkus
 Rhagaden
 Parut
 Keloid
 Abses
 Likenifikasi
 Guma
 Hiperpigmentasi
11. Sistem sensorik
Gejala(Subyektif)

Tanda (Obyektif)
12. Sistem Hematologi
Gejala (subyektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga

b. Riwayat kesehatan klien

Tanda ( obyektif)

a. Jenis golongan darah

b. Tanda-tanda infeksi
c. Perdarahan
d. Warna kulit
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan Diagnostik
3. Terapi Medikasi
 4. Tanda-tanda Vital

No Jenis Pemeriksaan

1. TD

2. Nadi

3. RR

4. Suhu
II. ANALISA DATA

NO TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. 09/10/18 DS : Asupan diet Ketidak
- Pasien mengatakan mual kurang seimbangan
- Pasien mengatakan tidak nutrisi kurang
nafsu makan dari kebutuhan
- Diet yang diberikan tidak tubuh (00002)
habis
DO :
- Pasien terlihat lemas
- 165 cm
- BB 48 kg
- IMT: 17,63 m/kg
- LILA : 20 cm
- Hb : 10,2 g/dl
- Konjungtiva anemis
- Albumin : 3.3 mg/dl
2. 09/10/18 Ds : Proses Kerusakan
- Klien mengatakan terdapat pembedahan integritas
jaringan (00044)
luka jahitan dikaki kanan
- Klien mengatakan
mempunyai luka pada area
perut
Do :
- Terihat luka bekas di kaki
kanan kurang lebih 20 cm
- Terdapat luka pada daerah
perut (simpisis pubis)
kurang lebih 10 cm, dengan
kedalaman kurang lebih 3
cm

3. 09/10/18 Ds: agen cidera fisik Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada (00132)
luka di perut
- P : nyeri karena ada luka
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R: sekitar luka diperut
- S: skala nyeri 5
- T: nyeri timbul saat
 bergerak, hilang saat tidur

Do :
- Klien terlihat sesekali
meringis
- Klien terlihat sesekali
bernapas panjang
- Klien sesekali sesekali
tidak menjawab pertanyaan
ketika ditanya karena
berfokus pada nyerinya
- Klien terlihat gelisah
4. 09/10/18 Ds : Gangguan Hambatan
- klien mengatakan takut muskuloskeletal mobilitas
ditempat tidur
untuk mengerakan kakinya
(00091)
- Klien mengatakan belum
berani miring kanan dan
kiri ataupun duduk karena
masih terasa sakit
- Klien mengatakan semua
aktifitas sehari-hari dibantu
keluarga.

Do :
- Klien terlihat hanya
tiduran, semua aktifitas
dilakukan ditempat tidur
dan dibantu oleh
keluarganya, klien tampak
lemah.
- Klien mengalami hambatan
mobilitas
- Klien tampak mengalami
penurunan kekuatan tonus
otot
4 4
2 3
Terdapat luka operasi pada
kaki kanan kurang lebih 20
cm
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. D
No. Rekam Medik : C708624
Ruang Rawat : R. Rajawali 1B

No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Tgl.

Ditemukan Teratasi
(Kode Nanda)

1. 09 Oktober 12 Oktober
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
2018 2018
tubuh berhubungan dengan asupan diit kurang
ditandai dengan Pasien mengatakan mual Tidak
nafsu makan, diet yang diberikan tidak habis,
pasien terlihat lemas, BB 48 kg, TB 165 cm, IMT:
17,63 m/kg, LILA : 21 cm, Hb : 10,2 g/dl (00002)

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan 09 Oktober 12 Oktober

proses pembedahan ditandai dengan proses 2018 2018
pembedahan primer (00044)

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik 09 Oktober 12 Oktober

dibuktikan dengan keluhan tentang arateristik nyeri 2018 2018
dengan menggunakan standar instrument nyeri, P :
nyeri karena ada luka Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk R: sekitar luka S: 5 T: nyeri ketika di ganti
balut (00132)

4 Hambatan mobilitas ditempat tidur berhubungan 09 oktober 12 Oktober

dengan gangguan muskulokeletal ditandai dengan 2018 2018
Klien terlihat hanya tiduran, semua aktifitas
dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh
keluarganya, klien tampak lemah, Klien mengalami
hambatan mobilitas, Terlihat klien penurunan
ekstermitas bawah, Terlihat klien kesulitan untuk
berjalan, Terdapat luka oprasi pada kaki kanan
kurang lebih 20 cm (00091)