IV.

INTERVENSI

Nama : Ny. A
Ruang : IGD
Hari/tanggal : Selasa, 19 Maret 2019 Jam : 13.00

No Tujuan & NOC NIC TTD

Dx
I Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam NIC :
kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan asupan cairan Manajemen hipervolemia
klien dapat berkurang maka masalah akan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor intake dan output
2. Berikan obat yang diresepkan untuk
NOC : mengurangi preload
Keseimbangan cairan 3. Monitor data laboratorium yang
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak menandakan adanya potensi terjadi
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu peningkatan tekanan onkolitik
Tekanan 1 2 3 4 5
plasma(peningkatan protein dan
darah
albumin)
Denyut 1 2 3 4 5
perifer 4. Monitor integritas kulit
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Kelembapan 1 2 3 4 5
membran
mukosa

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada

berat
Edema 1 2 3 4 5
perifer
II Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam NIC :
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi Terapi oksigen
klien dapat berkurang maka masalah akan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
NOC : melalui sistem humidifier
Status Pernapasan : Ventilasi 3. Berikan oksigen sesuai yg
Deviasi Deviasi yg Deviasi Deviasi Tdk ada diperintahkan
berat dr cukup berat sedang dr ringan dr deviasi dr 4. Monitor aliran oksigen
kisaran dr kisaran kisaran kisaran kisaran
normal normal normal normal normal
5. Monitor posisi pemberian oksigen
Frekuensi 1 2 3 4 5 6. Periksa perangkat pemberian oksigen
pernapasan secara berkala utk memastikan bahwa
Irama 1 2 3 4 5 konsentrasi yg diberikan sesuai
pernapasan 7. Atur dan ajarkan pasien mengenai
Kedalaman 1 2 3 4 5 penggunaan perangkat oksigen yg
inspirasi
memudahkan mobilitas

Sangat Berat Cukup Ringan Tidak ada

berat
Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu
napas
Suara napas 1 2 3 4 5
tambahan
Retraksi 1 2 3 4 5
dinding
dada
Taktil 1 2 3 4 5
fremitus

III Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam NIC :
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume Pengaruran hemodinamika
sekuncup klien dapat berkurang maka masalah akan teratasi dengan 1. melakukan penilaian komperhensif
kriteria hasil : terhadap hemodinamik ( TD, Nadi, denyut
jantung, JVP, tekanan vena sentral, atrium kiri
NOC : dan kanan, tekanan venrikel dan tekanan
Status Sirkulasi pulmonalis)
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada 2. kurang kecemasan dan memberikan
berat yang Sedang Ringan dari deviasi informasi yang akurat
dari Cukup dari kisaran dari 3. tentukan stastus perfusi
kisaran besar kisaran normal kisaran 4. kolaborasi pemberian obat inotropic positif
normal dari normal Normal dan obat kontratilitas
kisaran
5. monitor efek obat
normal
Tekanan 1 2 3 4 5
darah sistol
Tekanan 1 2 3 4 5
darah diastol
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Tekanan vena 1 2 3 4 5
sentral
Tekanan 1 2 3 4 5
darah rata-
rata
Saturasi 1 2 3 4 5
osigen
Urine output 1 2 3 4 5
CRT 1 2 3 4 5
 V. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. A
Ruang : IGD
Hari/tanggal : Selasa, 19 Maret 2019 Jam : 13.00

Hari,Tanggal No Dx Jam Implementasi Respon pasien TTD

Selasa, 19 Maret 2019 1,2,3 14.15 Monitor TTV Ds :
Shif Siang - Pasien mengatakan sesak napas
(14.00-21.00) - Pasien mengatakan minum
dibatasi
Do :
TD: 150/90 mmHg
RR : 28 x/ menit
N : 116 x/menit
S: 36,6°C

2 14.50 Pertahankan kepatenan jalan napas Ds : pasien mengatakan masih sesak

Do :
 RR : 28 x/ menit
Pasien terlihat sesak nafas,
Suara nafas weezing,
Penggunaan otot bantu pernafasan cuping
hidung
2 15.30 Siapkan peralatan oksigen dan berikan Ds : pasien mengatakan sesak nafas agak berkurang
melalui sistem humidifier jika duduk
Do : memasang oksigen nasal kanul 3 liter

1 17.00 Berikan obat yang diresepkan untuk Ds : -

mengurangi preload Do : injeksi furosemide 20 mg IV

3 19.30 melakukan penilaian komperhensif Ds : klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit

terhadap hemodinamik ( TD, Nadi, jantung
denyut jantung, JVP, tekanan vena Do :
sentral, atrium kiri dan kanan, tekanan - TD 150/90 mmHg
- N : 116 x/menit
venrikel dan tekanan pulmonalis)
- Terdapat tekanan vena jugolaris
- terdengar BJ III mur-mur
- iktus cordis tampak
3 20.30 kolaborasi pemberian obat inotropic Ds :
positif dan obat kontratilitas Do : memberikan terapi
- Ca glukonas
- Ramipril
- Miniaspi
- NTG
3 20.45 Memonitor efek obat S:-
O: Tidak tampak adanya alergi
Selasa, 19 Maret 2019 1,2,3 21.00 Menanyakan keluhan pasien S: Pasien mengatakan terkadang masih sesak
Shif malam O: Pasien terpasang O2 nasal 3 lpm
(21.00-07.00) 1 21.30 Memonitor hasil lab S:-
O:
Ureum: 56 mg/dL
 Kreatinin: 1,23 mg/dL
Magnesium: 0,75 mmol/L
Calsium: 1,96 mmol/L
Natrium: 135 mmol/L
Kalium: 3,9 mmol/L
Chlorida: 95 mmol/L
2 23.00 Memonitor pemberian O2 S: Pasien mengatakan tidak bisa tidur
O:
- Pasien terpasang O2 nasal 3 lpm
- Tampak pasien masih terbangun
- RR: 25x/menit
1,2,3 05.00 Memonitor TTV S:
O:
- TD: 120/80 mmHg
- N : 110 x/menit
- RR: 24x/menit
- S: 36,4oC

1 05.15 Memonitor balance cairan S:

O:

Rabu, 20 Maret 2019 1,2,3 07.30 Menanyakan keluhan pasien S: Pasien mengatakan kurang tidur karena sesaknya
Shif Pagi O:
(07.00-14.00) - Pasien tampak mengantuk
- Pasien tampak duduk
- Pasien tampak terpasang O2 kanul 3 lpm
3 09.00 Mengecek CRT S: -
O: CRT > 2 detik
2 09.10 Memonitor pemberian O2 S: Pasien mengatakan tidak bisa tidur
O:
- Pasien terpasang O2 nasal 3 lpm
- Tampak pasien masih terbangun
- RR: 24x/menit
 1,2,3 11.00 Memonitor TTV S:
O:
- TD: 100/70 mmHg
- N : 110 x/menit
- RR: 24x/menit
- S: 36,8oC

VI. EVALUASI

Tgl/Jam No.DP Evaluasi Ttd

1 S: Pasien mengatakan minum dibatasi
O:
- Ureum: 56 mg/dL
- Kreatinin: 1,23 mg/dL
- Magnesium: 0,75 mmol/L
- Calsium: 1,96 mmol/L
- Natrium: 135 mmol/L
- Kalium: 3,9 mmol/L
- Chlorida: 95 mmol/L
A: Masalah kelebihan vol.cairan belum teratasi
Keseimbangan cairan
Outcome Hasil
Tekanan darah 5 3
Denyut perifer 5 4
Turgor kulit 5 4
Kelembapan membran 5 4
mukosa
Edema perifer 5 3
 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output
- Monitor integritas kulit

2 S: Pasien mengatakan kurang tidur karena sesaknya

O:
-Pasien terpasang O2 nasal 3 lpm
-Tampak pasien masih terbangun
-RR: 25x/menit
A:Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
Status Pernapasan : Ventilasi
Outcome Hasil
Frekuensi pernapasan 4 3
Irama pernapasan 4 4
Kedalaman inspirasi 4 4
Penggunaan otot 5 5
bantu napas
Suara napas tambahan 5 4
Retraksi dinding dada 5 5
Taktil fremitus 5 5

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor aliran oksigen
- Monitor posisi pemberian oksigen
3 S: klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung
O:
- TD: 100/70 mmHg
- N : 110 x/menit
- RR: 24x/menit
- S: 36,8oC
- CRT > 2 detik
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
Status Sirkulasi
Outcome Hasil
 Tekanan darah sistol 4 3
Tekanan darah diastol 4 3
Tekanan nadi 4 3
Tekanan vena sentral 4 4
Tekanan darah rata-rata 4 4
Saturasi osigen 4 5
Urine output 4 3
CRT 4 3

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV