ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

C dengan
HIDROCEFALUS di RUANG ANAK DASAR
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Stase Anak

Oleh :
ARDI NUR SETIYONO
NIM : 1808014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
A. Identitas Pasien
1. Nama : An. C
2. Umur : 3 tahun
3. Alamat : Pekalongan
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Pendidikan :-
7. Diagnosa Medis : Hidrocefalus

Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. S
2. Hubungan dg Klien : Ayah
3. Pekerjaan : Swasata
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : Pekalongan

B. Keluhan

Keluarga mengatakan kalau anaknya muntah, nyeri kepala (wong baker: 4)

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD tanggal 19 Januari 2019 dengan keluhan ada benjolan diantara
matanya, pasien juga mengalami muntah 4-5 kali. Pasien kemudian dibawa ke Ruang Anak
Lt. Dasar. Pasien dilakukan pemeriksaan Laborat dan pemeriksaan MSCT kepala dengan
kontras. Pasien mentadapatkan terapi infus D5 ½ Ns 5 tpm. Selama pengkajian tanggal 21
Januari 2019, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum BAB selama seminggu.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan kalau anaknya sudah memiliki benjolan diantara matanya sejak lahir
tetapi benjolan tersebut masih kecil. Benjolan makin lama makin besar. Pasien dibawa dan
dirawat di RSUD Pekalongan, pasien sempat muntah berkali-kali, hingga akhirnya dirujuk
ke RSDK. Pasien pernah melakukan operasi pemasangan vp shunt di RSUD Pekalongan
pada saat anak umur 6 bulan tepatnya pada bulan mei 2016. Tidak ada riwayat kejang
E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, ada riwayat penyakit jantung, tidak ada
riwayat DM, tidak ada riwayat TB paru, tumor.

F. Persepsi dan harapan keluarga sehubungan dengan sakit anak

1. Mengapa keluarga datang ke RS?

Keluarga mengatakan bahwa alasan datang ke rumah sakit adalah supaya anaknya
mendapat perawatan lebih lanjut sehingga anaknya nanti diharapkan dapat sembuh.

2. Bagaimana persepsi (apa yang diketahui) keluarga tentang sakit anaknya?

Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyakit anaknya, yang diketahui keluarga

adalah kepala anaknya membesar.

3. Apakah sakit anak ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?

Keluarga mengatakan kahawatir, anak yang biasanya ceria menjadi sakit.

4. Harapan apa yang keluarga inginkan selama anak dirawat di RS?

Keluarga mengatakan harapannya supaya anaknya kembali sehat sedia kala.

5. Anak tinggal dengan siapa?

Anak tinggal di rumah bersama orang tuanya.

6. Siapa yang terpenting bagi anak?

Yang terpenting adalah orang tuanya

G. Kebutuhan dasar khusus

1. Kenyamana istirahat tidur

a. Ketidaknyamanan
1) Apakah terjadi ganggua kenyamanan selama sakit?
Keluarga mengatakan anak merasa tidak nyaman selama sakit. Pasien merasa
sakit ketika bojolannya disenggol. Anak merasa kepalanya sakit, dibuktikan
ketika ditanya mana yang sakit, anak menunjuk kepalanya. Anak menunjukan
 kepalanya yang nyeri ( P: Tekanan pada kepala, Q: seperti tertekan , R: Kepala,
S: 4, T: hilang timbul)
2) Apakah yang telah dilakukan keluarga lakukan untuk mengatasi
ketidaknyamanan?
Keluarga biasanya menenangkan anak dengan cara tidur bersama anaknya.
b. Istirahat dan tidur
1) Bagaimana kebiasaan tidur anak sebelum sakit?
Anak tidur teratur sekitar 7-8 jam untuk tidur malam, dan 1 jam untuk tidur siang
2) Adakah gangguan istirahat tidur selama sakit?
Keluarga mangatakan bahwa selama sakit anak sering tiduran.
2. Hygiene personal
a. Bagaimana kebiasaan anak/ keluarga dalam memenuhi kebersihan diri?
Keluarga mengatakan seluruh keluarga mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali
sehari, memotong kuku ketika kuku sudah panjang.
b. Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yg digunakan untuk perawatan diri?
Keluarga mengatakan kalau mandi menggunakan sabun dan shampoo, serta kalau
menggosok gigi mengunakan pasta gigi.
c. Bagaimana cara ibu membersihkan daerah perianal setelah BAB?
Ibu membersihkannya menggunakan air
3. Keselamatan
a. Pergerakan
1) Adakah kesulitan rentang pergerakan?
Tidak ada masalahh, hanya saja anak kurang menggerakkan anggota tubuhnya
dikarenakan sering tidur.
b. Penglihatan
1) Adakah gangguan penglihatan?
Keluarga mengatakan anak masih bisa melihat TV, mata kiri pasien susah
dikaji
c. Pendengaran
1) Adakah gangguan pendengaran?
 Keluarga mengatakan bahwa anak masih bisa merespon dengan baik saat diajak
bicara
d. Cairan
1) Apakah ada perbedaan cairan yang diminum selama sakit?
Keluarga mengatakan tidak ada perbedaan signifikan anak dalam
mengkonsumsi cairan selama sakit.
2) Minuman apa yang disukai?
Keluarga mengatakan anaknya suka minum susu
3) Minuman apa yang tidak disukai?
Keluarga mengatakan tidak ada minuman yang tidak disukai
4) Apakah anak masih minum ASI?
Tidak, anak udah tidak mendapatkan ASI, keluarga mengatakan bahwa anaknya
diberi ASI sampai umur 2 tahun.
5. Apakah anak mempunyai kebiasaan minum kopi/ soda/ dll?
Tidak ada
6) Adakah pengeluaran keringat berlebihan?
Tidak ada
7) Adakah sumber perdarahan?
Tidak ada
8) Apakah saat ini sedang menstruasi?
Tidak
e. Nutrisi
1) Adakah keluhan: mual, muntah?
Ada, tanggal 21 Januari 2019 pasien muntah 2 kali. Keluarga mengatakan anaknya
merasa mual ketika diberi susu dari RS.
2) Apakah sakit menimbulkan perubahan cara makan anak?
Keluarga mengatakan anak mendapat makan nasi dan habis setengah
3) Makanan apa yang disukai anak?
Keluarga mengatakan anaknya suka ayam
4) Apakah ada makanan pantangan untuk anak?
Tidak ada
 6) Apakah anak melakukan diit khusus?
Tidak ada
7) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari
Pagi: Nasi, sayur, ayam, buah, susu
Siang: Nasi, sayur, daging, buah, teh
Malam: Nasi, sayur, telur, teh
8) Apakah anak mengonsumsi makanan tambahan?
Tidak ada
f. Gaya hidup/ pola asuh
1) Apakah dalam keluarga ada yng mempunyai kebiasaan merokok?
Ayah pasien mengatakan bahwa dirinya merokok sekitar 1 bungkus/hari
2) Apakah anak mempunyai kebiasaan makan makanan cepat saji?
Tidak ada, keluarga mengatakan bahwa anaknya selalu makan makanan yang
dimasak sendiri
3) Apakah anak mempunyai kebiasaan melakukan olahraga?
Tidak, tapi anak selalu aktif ketika bermain, missal kejar-kejaran dengan temannya.
g. Eliminasi
1) Adakah keluhan dalam BAB?
Keluarga mengatakan kalau anaknya belum BAB
2) Kebiasaan BAB sebelum dan saat sakit?
Sebelum sakit anak BAB 1 x/hari
Saat sakit anak belum BAB selama Seminggu
h. Oksigenasi
1) Adakah keluhan sesak napas?
Tidak ada
i. Seksualitas
1) Bagaimana persepsi anak tentang identitas seksual?
Anak usia 3 tahun sulit dikaji
j. Konsep diri
1) Bagaimana konsep diri (harga diri, identitas diri, gambaran diri, ideal diri, persepsi
diri) anak?
 An. C merupakan anak kedua dari dua bersaudara, An. C memiliki kakak laki-laki

4. Riwayat kehamilan dan persalinan anak

Kelahiran Ggn. Cara Masalah Penolong Masalah Keadaan

ke Kehamilan Persalianan Persalinan Persalinan Bayi Anak
1 - Spontan - Bidan - Sehat
2 - Spontan - Bidan - Sehat

5. Keluarga

a. Genogram

Keterangan:

: Laki – Laki

: Meninggal

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
 b. Kondisi rumah

Keluarga mengatakan kondisi rumahnya selalu bersih, terdapat pintu dan ventilasi untuk
pertukaran udara

c. Lingkungan tempat tinggal

Keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggal baik, bersahabat, dan bersih

d. Kebersihan rumah dan lingkungan

Keluarga mengatakan kebersihan rumah selalu dijaga dan kebersihan lingkungan sekitar
rumah juga bersih

e. Kebiasaan keluarga

Keluarga mengatakan lebih sering berkumpul, birbincang, bercanda di rumah

6. Pemeriksaan Head to toe

a. Antropometri
1) TB : 89 cm
2) BB : 9,5 kg
3) LLA : 12,5 cm
4) LK : 48,5 cm
b. Keadaan umum : Baik
c. Kulit, kuku : Kulit elastis, turgor kulit lembab, kulit teraba hangat, kulit
berwarna sawo matang
d. Kepala
- Bentuk : Mesochepal
- UUB : Menutup
- Rambut : persebaran rambut merata, rambut terlihat bersih.
- Wajah : wajah pasien terdapat benjolan diantara matanya ( benjolan berbatas
tegas, warna kecoklatan, konsistensi keras, terdapat nyeri tekan, ukuran +- 5 cm, dan
teraba hangat), tidak ada kelemahan pada otot wajah, mata kiri tampak mengecil
karena palpebral tertarik oleh benjolan.
 - Mata : tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata kiri sulit dikaji, sunset
phenomenon (-), reflek cahaya lambat (anisokor), ukuran pupil 3mm.
- Hidung : pada hidung tidak ada nyeri tekan, tidak ada hambatan saat bernapas,
tidak ada polip, benjolan pada pangkal hidung.
- Mulut : mukosa lembab, tidak terdapat stomatitis.
e. Leher
Pada leher tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak terdapat adanya pembesaran vena jugularis, teraba vp shunt di jugular kiri,
kondisi lunak.
f. Thorax
1) Pulmoal
- Inspeksi :
Dada tidak terdapat memar, tidak terdapat luka, tidak terdapat jejas,
pengembangan dada simetris pada kedua lapang paru, irama dan frekuansi
pernapasan normal, bentuk dada normal .
- Palpasi :
pada dinding dada tidak teraba adanya benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
pada dinding dada, tidak ada fraktur atau krepitasi pada tulang iga, terdapat jarak
antar tulang iga, taktil fremitus pada kedua lapang paru teraba, teraba selang vp
shunt di lateral sternum sinistra.
- Perkusi :
Suara paru sonor pada kedua lapang paru.
- Auskultasi :
Terdenagar suara paru vasikuler, tidak terdapat suara tambahan
2) Kardio
- Inspeksi :
Ictus cordis pada dinding dada tidak terlihat.
- Palpasi :
Teraba adanya denyutan pada jantung pada apex
- Perkusi :
Saat diperkusi daerah jantung terdengar pekak
 - Auskultasi :
pada jantung terdengar lup dup, tidak ada bunyi tambahan seperti mur mur atau
galop.
g. Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen rata (tidak cekung/cembung), umbilikus normal.
- Auskultasi : bising usus 3x/mnt
- Perkusi : suara abdomen terdengar tympani di region 234
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
h. Punggung
- Inspeksi :
Pada punggung tidak terlihat adanya jejas, tidak ada benjolan bentuk dada normal
- Palpasi :
Punggung tidak terdapat adanya nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada fraktur pada
punggung, taktil fremitus pada punggung teraba pada punggung kanan dan kiri.
- Perkusi :
Suara paru sonor
- Auskultasi :
Terdengar suara paru vasikular, tidak terdapat suara tambahan.
i. Urogenital
Genetalia pasien tidak terpasang DC, tidak ada hemoroid pada anus.
j. Ekstremitas
1) Ekstremitas superior (tangan)
- Dekstra ( kanan)
Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 3dtk, kekuatan otot 5.
- Sinistra ( kiri)
Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 3dtk, kekuatan otot 5.
2) Ekstremitas inferior (kaki)
- Dekstra (kanan)
Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 3dtk, kekuatan otot 5.
- Sinistra (kiri)
Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 3dtk, kekuatan otot 5.
7. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Tangga 19 January 2019

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan

Darah lengkap
Eritrosit 5,19 10^6/uL 3 – 5,4
Hemoglobin 11,6 g/dL 11 – 13
Hematokrit 35,5 % 36 – 44 L
MCH 22,4 pg 23.0 – 31.0 L
MCV 68,4 fL 77 – 101 L
MCHC 32,7 g/dL 29.0 – 36.0
Leukosit 11,4 10^3/uL 3,6 – 11 H
Trombosit 573 10^3/uL 150 – 400 H
RDW 14,6 % 11.60 – 14.80
MPV 10 fL 4.00 – 11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 1% 3-5
Basofil 0% 0-0
Segmen 42 % 25 - 70
Limfosit 50 % 20 - 40
Monosit 6% 4-9
Kimia Klinik
Calcium 2,44 mmol/L 2,12 – 2,52
Ureum 36 mg/dL 15 – 39
Natrium 132 mmol/L 136 – 145 L
Kalium 3,9 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 101 mmol/L 98 – 107
CRP Kuantitatif / 0,05 mg/L 0 – 0,30
HsCRP
b. Radiologi
Tanggal 20 Januari 2019
MSCT dengan kontras

Klinis : HIDROCEPHALUS POST VP SHUNT, OBS VOMITUS, ADAKAH TANDA

INFEKSI? ADAKAH TANDA PENINGKATAN TIK?

Tampak terpasang VP shunt dengan ujung tip pada struktur hipodens di lobus parietal
kiri.
 Tak tampak lesi hipodens (c1 number 4-15 HU) multiloculated bersepta dengan
dinding tipis pada lobus frontotemporopantoksipital kin yang tampak
berhubungan dengan ventakel III dan dibatasi oleh while matter disekitarnya. Lesi
tampak mendesak dan menyebabkan penyempitan ventrikel lateral kin dan
midline shifting ke kanan +/- 16 mm tampak diatasi kompensasi dan ventrikel
lateral kanan, III dan IV. Paska injeksi kontras tak tampak enhancement.
 Masih tampak cortical manite pada lobus frontotemporopanetooccipital kin
 Sulkus kortikalis dan fissure Sylvii kanan kiri tampak menyempit
 Ventrikel lateral kanan-III dan IV tampak melebar
 Cistema penmesenchepalic tampak menyempit
 Pons dan cerebellum baik
 Pada bone window tampak defek pada os panetal kin

Kesan

 VP shunt terpasang dengan ujung tip pada struktur kristik di lobus temporal kiri.
 Lesi kistik multiloculated bersepta dengan dinding tipis pada lobus
frontotemporoparitooksipital kiri yang tampak berhubungan dengan ventrikel III
dan dibatasi oleh while matter disekitarnya. Lesi tampak mendesak dan
menyebabkan penyempitan ventrikel lateral kiri dan midline shifting ke kanan +/-
16 mm disertai dilatasi kompensasi dari ventrikel lateral kanan III dan IV > masih
mungkin gambaran Porenchepaly
 Gambaran hydrocephalus non communicant
  Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

8. Terapi

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 D5 ½ Ns 5 tpm IV Penggantian cairan & kalori.
2 Acetazolamid 190 mg/ PO obat golongan diuretik yang dapat digunakan untuk
8 jam mencegah dan mengurangi gejala penyakit
ketinggian (altitude sickness), seperti sakit kepala,
kelelahan, pusing, muntah, dan sesak napas.
3 Gentamicin 4 x1 ods ED jenis antibiotik golongan aminoglikosida yang
dapat digunakan untuk mengobati infeksi bakteri
gram negatif seperti P. aeruginosa, Proteus, E.coli,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter dan
Staphillococcus.
4 C- liters 6 x 1 od ED obat untuk membantu melumasi dan menyejukan
mata kering akibat kekurangan cairan mata, iritasi,
penggunaan lensa kontak, gangguan penglihatan
serta membantu melindungi mata terhadap iritasi
lebih lanjut.
5 Lactulax 5 ml/ 24 PO jenis obat yang dapat digunakan untuk mengatasi
jam konstipasi atau sembelit.
B. Analisa Data

DATA Masalah Etiologi

DS : Penurunan kapasitas Peningkatan
- Keluarga pasien mengatakan anaknya adaptif intrakranial tekanan
terdapat benjolan di antara matanya. intrakrania
DO : (TIK)
- Tampak terdapat benjolan diantara mata
- VP shunt terpasang dengan ujung tip pada
struktur kristik di lobus temporal kiri.
- Gambaran hydrocephalus non
communicant
- Tampak tanda peningkatan tekanan
intracranial
- Kejang (-)
- Penurunan kesadaran (-)
- LK : 48,5 cm

DS: Nyeri akut Agen cidera

- Anak menunjukan kepalanya yang nyeri biologis
P: Tekanan pada kepala
Q: seperti tertekan
R: Kepala
S: 4
T: hilang timbul
DO:
- Tampak anak menunjuk kepalanya yang
sakit
- Tampak ekspresi ketidaknyamanan
- Skala wong baker 4
DS: Konstipasi Asupan serat
- Keluarga mengatakan bahwa anaknya kurang
belum BAB selama seminggu
 DO:
- KU: lemah
- Pasien tampak tiduran
- Kesadaran composmentis
- Pasien tampak tidak menghabiskan
makannanya
- Inspeksi: distended (-)
- Bising Usus: 3 x/mnt
- Perkusi : suara abdomen terdengar
tympani di region 234
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada
abdomen.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan Peningkatan tekanan

intrakrania (TIK)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Konstipasi berhubungan dengan asupan serat kurang
D. Perencanaan Keperawatan

NO Tujuan & NOC NIC TTD

DX
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam Penurunan kapasitas NIC
adaptif intrakranial akan teratasi dengan kriteria hasil :
Manajemen Edema Serebral
NOC - Monitor tanda-tanda vital Ardi
Perfusi Jaringan Serebral : - Monitor TIK dan CPP
Berat Besar Sedang Ringan Tidak Ada - Monitor status pernapasan :
Kegelisahan 1 2 3 4 5 frekwensi, irama, kedalaman
Kelesuan 1 2 3 4 5 pernapasan
Muntah 1 2 3 4 5 - Kurangi stimulus dalam lingkungan
Demam 1 2 3 4 5 pasien
- Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
- Pertahankan suhu normal
- Monitor nilai-nilai laboratorium :
osmolalitas serum dan urin,
natrium, kalium
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam nyeri klien dapat NIC :
berkurang maka masalah akan teratasi dengan kriteria hasil :
Manajemen nyeri
Ardi
NOC :
1. Lakukan pengkajian nyeri
Kontrol Nyeri komprehensif PQRST
 Tidak pernah Jarang Kadang- Sering Secara 2. Observasi adanya tanda non-verbal
menunjukkan menunjukkan kadang menunjukkan konsisten
menunjukkan menunjukkan
mengenai ketidaknyamanan
Mengenali kapan 1 2 3 4 5 3. Identifikasi teknik non farmakologi
nyeri yang dapat digunakan
Menggambarkan 1 2 3 4 5 4. Dorong klien untuk dapat
faktor penyebab mengidentifikasi nyerinya
nyeri
Menggunakan
5. Berikan teknik non farmakologi
1 2 3 4 5
tindakan 6. Dorong klien untuk dapat melakukan
pencegahan terapi non-farmakologi
Pengurangan 1 2 3 4 5 7. Berikan analgetik sesuai advice
nyeri tanpa 8. Berikan posisi yang nyaman
analgetik
9. Dukung istirahat/tidur yang adekuat
Menggunakan 1 2 3 4 5
analgetik yang untuk membantu penurunan nyeri
dianjurkan
Melaporkan 1 2 3 4 5
nyeri terkontrol
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam kostipasi dapat NIC :
berkurang maka masalah akan teratasi dengan kriteria hasil :
Manajemen konstipasi
NOC :
10. Identifikasi faktor-faktor yang Ardi
Eliminasi Usus menyebabkan konstipasi
11. Monitor tanda-tanda ruptur
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu bowel/peritonitis
12. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
Pola eliminasi 1 2 3 4 5 tindakan pada pasien
Suara bising
13. Konsultasikan dengan dokter
1 2 3 4 5
usus tentang peningkatan dan penurunan
bising usus
Kemudahan 1 2 3 4 5 14. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
BAB konstipasi yang menetap
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada 15. Jelaskan pada pasien manfaat diet
Berat (cairan dan serat) terhadap eliminasi
16. Jelaskan pada klien konsekuensi
Konstipasi 1 2 3 4 5 menggunakan laxative dalam waktu
Nyeri pada saat
yang lama
1 2 3 4 5
BAB 17. Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi serat dan cairan
18. Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
19. Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
E. Catatan Keperawatan (Implementasi)

Tanggal No.Dx Jam Implementasi Respon Pasien TTD

21/01/19 1,2,3 14.00 Mengkaji keluhan pasien S: Keluarga mengatakan pasien muntah
- Anak menunjuk kepalanya kalau ditanya
Ardi
mana yang sakit
- Anak menunjukan kepalanya yang nyeri
P: Tekanan pada kepala
Q: seperti tertekan
R: Kepala
S: 4
T: hilang timbul
O:
1. pasien muntah 2 kali
2. pasien tampak tidur
3. Anak menunjukkan ekspresi
ketidaknyamanan
2 14.15 Menganjurkan orang tua untuk mengajak anak S: Keluarga mengatakan anak mau menggambar
bermain permainan yang disukai O: Tampak anak mencoret coret buku
Ardi
1 16.00 Memonitor TTV S:-
O:
Ardi
1. Nadi 96 x/menit
2. RR: 20 x/menit
3. Suhu: 36,8oC

1 16.15 Memonitor status pernapasan S: Keluarga mengatakan pasien tidak sesak

O:
Ardi
1. RR: 20 x/ menit
2. Irama: reguler

3 17.00 Mengidentifikasi faktor-faktor yang S: Keluarga mengatakan pasien jarang

menyebabkan konstipasi melakukan aktivitas
O: Ardi

1. Pasien hanya tiduran

2. Diit tidak habis
1 18.00 Memberikan obat acetazolamide 190 ml S:-
O:
Ardi
Obat diberikan melalui oral
 3 18.00 Memberikan obat lactulax 5ml S:-
O:
Ardi
Obat diberikan melalui oral

1 19.00 Memonitor hasil lab S:-

O:
Ardi
Calcium 2,44 mmol/L 2,12 – 2,52
Ureum 36 mg/dL 15 – 39
Natrium 132 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,9 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 101 mmol/L 98 – 107

22/01/19 1,2,3 14.00 Mengkaji keluhan pasien S: Keluarga mengatakan pasien sudah tidak
muntah
Ardi
- Anak menunjuk kepalanya kalau ditanya
mana yang sakit
- Anak menunjukan kepalanya yang nyeri
P: Tekanan pada kepala
Q: seperti tertekan
R: Kepala
S: 4
 T: hilang timbul
O:
1. pasien tampak menunjukkan ekspresi
ketidaknyamanan
2 14.15 Menganjurkan orang tua untuk mengajak anak S: Keluarga mengatakan anak mau menonton
bermain permainan yang disukai TV
Ardi
O: Tampak anak menonton kartun di TV
1 16.00 Memonitor TTV S:-
O:
Ardi
1. Nadi 98 x/menit
2. RR: 20 x/menit
3. Suhu: 36,6oC

3 17.00 Memberi edukasi tentang pentingnya diit tinggi S: Keluarga mengatakan mengerti
serat O: Keluarga tampak bertanya
Ardi

1,2,3 18.00 Memberikan cairan infus D5 ½ Ns S:-

O: cairan diberikan 5 tpm
Ardi

1 20.00 Mengecak suhu tubuh pasien S:-

O: Suhu: 36,6oC
Ardi
23/01/19 1,2,3 23.00 Memberikan cairan infus D5 ½ Ns S:-
O: cairan diberikan 5 tpm
Ardi

1 05.00 Memonitor TTV S:-

O:
Ardi
1. Nadi 100 x/menit
2. RR: 20 x/menit
3. Suhu: 36,8oC

1 05.10 Memonitor status pernapasan S:Keluarga mengatakan pasien tidak sesak

O:
Ardi
Irama regular, RR: 20x/menit
1,2,3 06.30 Mengkaji keluhan pasien S: Keluarga mengatakan pasien sudah BAB
- Anak menunjuk kepalanya kalau ditanya
Ardi
mana yang sakit
- Anak menunjukan kepalanya yang nyeri
P: Tekanan pada kepala
Q: seperti tertekan
R: Kepala
S: 4
T: hilang timbul
O:
 1. pasien tampak menunjukkan ekspresi
ketidaknyamanan
3 06.40 Menganjurkan orang tua untuk mengajak anak S: Keluarga mengatakan anak mau menonton
bermain permainan yang disukai TV
Ardi
O: Tampak anak menonton kartun di TV
F. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

Tgl No Dx Jam Evaluasi TTD

21/01/19 1 13.30 Subyektif:

Keluarga mengatakan pasien muntah 2 kali
Obyektif: Ardi NS

1. Nadi 96 x/menit
2. RR: 20 x/menit
3. Suhu: 36,8oC

Calcium 2,44 mmol/L 2,12 – 2,52

Ureum 36 mg/dL 15 – 39
Natrium 132 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,9 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 101 mmol/L 98 – 107

Analisa:

Masalah Penurunan kapasitas adaptif intrakranial belum teratasi

Status Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan :
Perfusi Jaringan Serebral :
 Outcome Hasil

Kegelisahan 5 4

Kelesuan 4 3

Muntah 5 4

Demam 5 5

Planing:
Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV

21/01/19 2 13.40 Subyektif:

- Anak menunjuk kepalanya kalau ditanya mana yang sakit
- Anak menunjukan kepalanya yang nyeri Ardi NS
P: Tekanan pada kepala
Q: seperti tertekan
R: Kepala
S: 4
T: hilang timbul
Obyektif:
1. Pasien tampak menunjukkan ekspresi ketidaknyamanan
2. Pasien tampak menunjuk kepalanya
3. Pasien tampak mencoret coret buku
Analisa:

Masalah nyeri akut belum teratasi

Kontrol Nyeri

Outcome Hasil
Mengenali kapan nyeri 5 4
Menggambarkan faktor 5 4
penyebab nyeri
Menggunakan tindakan 5 4
pencegahan
Pengurangan nyeri tanpa 5 4
analgetik
Menggunakan analgetik yang 5 4
dianjurkan
Melaporkan nyeri terkontrol 5 4
Planing:
Lanjutkan intervensi

- Kaji nyeri nyeri secara komprehensif

- Anjurkan untuk bermain
21/01/19 3 13.40 Subyektif:
Keluarga mengatakan pasien jarang melakukan aktivitas
Obyektif: Ardi NS
1. Pasien tampak tidur
2. Diit yang diberikan tdk habis
3. Bising usus 3 x/mnt

Analisa:

Masalah konstipasi belum teratasi

Eliminasi Usus
Outcome Hasil

Pola eliminasi 4 2
Suara bising usus 4 3
Kemudahan BAB 4 2
Konstipasi 4 2
Nyeri pada saat BAB 5 5

Planing:
Lanjutkan intervensi

- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi
22/01/19 1 13.30 Subyektif:
Keluarga mengatakan pasien sudah tidak muntah
Obyektif: Ardi NS

1. Nadi 98 x/menit
2. RR: 20 x/menit
3. Suhu: 36,6oC
4. Pasien tampak tidur
Analisa:

Masalah Penurunan kapasitas adaptif intrakranial belum teratasi

Perfusi Jaringan Serebral :

Outcome Hasil

Kegelisahan 5 4

Kelesuan 4 3

Muntah 5 4

Demam 5 5

Planing:

Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
22/01/19 2 13.40 Subyektif:
- Anak menunjuk kepalanya kalau ditanya mana yang sakit
- Anak menunjukan kepalanya yang nyeri Ardi NS
P: Tekanan pada kepala
Q: seperti tertekan
R: Kepala
S: 4
T: hilang timbul
Obyektif:
1. Pasien tampak menunjukkan ekspresi ketidaknyamanan
2. Pasien tampak menunjuk kepalanya
3. Pasien tampak sedang menonnton kartun

Analisa:

Masalah nyeri akut belum teratasi

Kontrol Nyeri

Outcome Hasil
Mengenali kapan nyeri 5 4
Menggambarkan faktor 5 4
penyebab nyeri
Menggunakan tindakan 5 4
pencegahan
Pengurangan nyeri tanpa 5 4
analgetik
Menggunakan analgetik yang 5 4
dianjurkan
 Melaporkan nyeri terkontrol 5 4
Planing:
Lanjutkan intervensi

- Kaji nyeri nyeri secara komprehensif

- Anjurkan untuk bermain

22/01/19 3 13.40 Subyektif:

Keluarga mengatakan pasien jarang melakukan aktivitas
Keluarga mengatakan pasien sudah BAB Ardi NS
Obyektif:
1. Pasien tampak tidur
2. Diit yang diberikan tdk habis
Analisa:

Masalah konstipasi belum teratasi

Eliminasi Usus

Outcome Hasil

Pola eliminasi 4 3
Suara bising usus 4 3
Kemudahan BAB 4 3
Konstipasi 4 3
Nyeri pada saat BAB 5 5
 Planing:

Lanjutkan intervensi
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi

23/01/19 1 13.30 Subyektif:

Keluarga mengatakan pasien sudah tidak muntah
Obyektif: Ardi NS

1. Nadi 100 x/menit

2. RR: 20 x/menit
3. Suhu: 36,8oC
4. Pasien tampak tidur
Analisa:

Masalah Penurunan kapasitas adaptif intrakranial belum teratasi

Perfusi Jaringan Serebral :
Outcome Hasil

Kegelisahan 5 4

Kelesuan 4 3

Muntah 5 5

Demam 5 5
 Planing:
Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor status pernapasan

21/01/19 2 13.40 Subyektif:

- Anak menunjuk kepalanya kalau ditanya mana yang sakit
- Anak menunjukan kepalanya yang nyeri Ardi NS
P: Tekanan pada kepala
Q: seperti tertekan
R: Kepala
S: 4
T: hilang timbul
Obyektif:
1. Pasien tampak menunjukkan ekspresi ketidaknyamanan
2. Pasien tampak menunjuk kepalanya
3. Pasien tampak sedang menonton TV

Analisa:

Masalah nyeri akut belum teratasi

Kontrol Nyeri

Outcome Hasil
 Mengenali kapan nyeri 5 4
Menggambarkan faktor 5 4
penyebab nyeri
Menggunakan tindakan 5 4
pencegahan
Pengurangan nyeri tanpa 5 4
analgetik
Menggunakan analgetik yang 5 4
dianjurkan
Melaporkan nyeri terkontrol 5 4
Planing:
Lanjutkan intervensi

- Kaji nyeri nyeri secara komprehensif

- Anjurkan untuk bermain
23/01/19 3 13.40 Subyektif:
Keluarga mengatakan pasien jarang melakukan aktivitas
Keluarga mengatakan pasien tidak suka dengan susu yg diberikan Ardi NS
Obyektif:
1. Pasien tampak tidur
2. Diit yang diberikan tdk habis
3. Mendapat terapi infus D5 ½ Ns 5 tpm
Analisa:

Masalah konstipasi belum teratasi

Eliminasi Usus
Outcome Hasil
 Pola eliminasi 4 3
Suara bising usus 4 3
Kemudahan BAB 4 3
Konstipasi 4 3
Nyeri pada saat BAB 5 5

Planing:
Lanjutkan intervensi
- Edukasi tentang makanan berserat