BAB III

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pemeriksaan mulai dilakukan pada Tanggal 7 maret 2017 pada pukul
09.00 WIB di Ruang Rawat Jiwa RSUD Datu Beru Takengon. Sumber anamnesa
: autoanamnesa dan alloanamnesa.

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Mansur
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Samalanga, 02- juli- 1979 (38 tahun)
Status Perkawinan : Menikah
Bangsa : Indonesia
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : SD (Sekolah Dasar)
Pekerjaan : Berkebun
Alamat dan Telepon : Penosan jaya / 0822-7376-9862
Pernah masuk ke RS dengan
Keluhan yang sama atau berbeda : Pernah sebanyak 6 kali dengan keluhan
yang sama

KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMAN

Alloanamnesis dengan adik kandung pasien pada tanggal 7 maret 2017 dengan
wawancara langsung.
Nama : junaidi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP (Sekolah Menengah Pertama)
Alamat dan Telepon : Penosan jaya/ 0822-7376-9862
Hubungan dengan pasien : Adik kandung
Keakraban dengan pasien : Akrab
Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak informan lahir
Kesan pemeriksa / dokter terhadap
keterangan yang diberikannya : Bisa dipercaya

22
 23

I. Anamnesis

Keterangan/anamnesis diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) dan

informan (alloanamnesis) yang didapat dari adik kandung OS

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan (RSJ Datu Beru) dibawa oleh

“Keluarga”

2. Sebab utama pasien dibawa ke RSJ :

Pasien mengamuk di rumah dan ingin memukul orang.

3. Keluhan utama (Chief Complaint) pasien :

pasien merasa mendengar bisikan menyuruh “pukul” orang disekitarnya sejak
1 bulan ini.

4. Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini

Pasien dibawa oleh keluarganya ke RS Datu Beru Takengon dengan keluhan
Pasien mengamuk dikampung dan ingin memukul orang. Sebelumnya OS dalam 6
bulan ini sering menyendiri dan tidak mau berbicara dengan keluarga semenjak
istri dan anak OS pergi, pasien juga sering mengamuk marah-marah dan
memecahkan barang-barang perabotan rumah tangga, sebelumnya pasien sering
mengalami keluhan seperti ini sejak tahun 2014 dan pasien rutin mengkomsumsi
obat, namun dalam 3 bulan terakir pasien putus obat dan tidak meminum obat
lagi. Keluhan ini semakin memberat dalam 1 bulan ini.
5. Riwayat penyakit sebelumnya
- Serangan pertama awal 2014, pasien sering marah-marah tanpa sebab
yang jelas dan menarik diri, pasien juga sering melempar barang-barang
dirumah, memukul orang dan membakar motor, lalu pasien dibawa oleh
keluarga ke RSJ banda aceh sampai pertengahan tahun 2014
- Tahun 2014 akhir pasien di rawat kembali dengan keluhan yang sama
akibat putus obat di RSJ banda aceh
- Sekitar awal tahun 2015 pasien kembali dirawat di RSJ banda aceh akibat
putus obat
- Sekitar 3 bulan setelah berobat pasien kembali dirawat di RSJ banda aceh
akibat putus obat
- Awal bulan 10 tahun 2016 pasien kembali kambuh dengan gejala yang
sama dan dirawat di RSU datu betu akibat putus obat
- Peretengah bulan 1 tahun 2017 pasien kembali kambuh dengan gejala
yang sama dan dirawat di RSU datu betu akibat putus obat
 24

6. Riwayat Keluarga OS
a. Identitas orang tua / pengganti
Identitas Orang tua / pengganti
Bapak : Ibu :
Nama Misran Rukiah

Bangsa Indonesia Indonesia

Suku aceh jawa

Agama Islam Islam

Pendidikan SMP SMP

Pekerjaan Petani Petani

Umur 70 tahun 65 tahun

Alamat Pesonan jaya Pesonan jaya

Hubungan Kurang akrab Kurang Akrab
OS
Dan Lain- - -
lain

b. Kepribadian
Kepribadian Bapak Mansur dijelaskan oleh adik kandung OS :
Bahwa ayahnya orang yang mudah tersinggung dan perokok berat.
Kepribadian Ibu mansur dijelaskan oleh adik kandung OS :
bahwa ibunya orang yang baik dan mempunyai banyak teman.

c. OS bersaudara 6 orang dan OS anak ke 3.

d. Urutan bersaudara
Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk OS
sendiri lingkari nomornya
1. Lk/pr ( 41 tahun) 3. Lk/pr ( 38 tahun ) 5. Lk/pr ( 34 tahun )
2. Lk/pr ( 39 tahun ) 4. Lk/pr ( 36 tahun ) 6.Lk/pr ( 33 tahun )
 25

e. Gambaran kepribadian masing-masing saudara

Saudara Gambaran Kepribadian Hubungan dengan saudara
ke
1 Pemarah Tidak akrab
2 Pendiam Biasa
3 Pendiam OS
4 Baik Biasa
5 Pendiam Kurang akrab
6 Baik Akrab
f. Orang lain yang tinggal dirumah OS
No Status OS Gambaran Hubungan OS
Dengannya Kepribadian Dengannya
1 - - -
2 - - -

g. Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada

kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS
Anggota Penyakit Jiwa Kebiasaan- Penyakit fisik
Keluarga kebiasaan
Bapak Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ibu Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Saudara 1 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Nenek Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kakek Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Dan Lain-lain Tidak ada Tidak ada Tidak ada

h. Riwayat Tempat tinggal yang pernah ditinggali OS

No Rumah Keadaan Rumah
Tempat Tenang Cocok Nyaman Tak
Tinggal Menentu

1 Penosan Jaya Ya Ya Ya -
 26

6. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut

dengan perkembangan kejiwaan OS selama masa sebelum sakit (pra
morbid) yang meliputi :
a. Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan :
 Keadaan ibu saat hamil :
a.1.) Kesehatan fisik : Baik
a.2.) Kesehatan Mental : Baik
 Keadaan melahirkan :
Aterm
 OS anak yang diinginkan
b. Riwayat masa bayi dan kanak-kanak
Pertumbuhan Fisik : Baik
Minum ASI : Dari lahir sampai usia 2 tahun
Usia mulai bicara : 1 tahun
Usia mulai berjalan : 1 tahun
c. Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang
dijumpai pada masa kanak-kanak tidak ditemukan
Toilet training

Umur : 3 tahun
Tingkah laku orang tua : Biasa
Perasaan terhadap hal ini : Biasa
d. Kesehatan fisik masa kanak-kanak baik
e. Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak adalah baik.
f. Masa sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur 7 tahun - - -
Prestasi Sedang - - -
Aktivitas kurang - - -
Sekolah
Sikap Sedang - - -
terhadap
teman
Sikap Sedang - - -
terhadap guru
Kemampuan Tidak ada - - -
khusus
Tingkah Laku sedang - - -
 27

g. Masa remaja :
Perokok berat
h. Riwayat Pekerjaan
Usia bekerja : 35 tahun
Keadaan ekonomi : kurang
Konflik dengan pekerjaan : tidak ada
i. Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga :
Keterangan pribadi dari suami / isteri :
Nama : marni Umur : 23 tahun
Bangsa / suku : indonesia/aceh Agama : islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : petani
Kehidupan rumah tangga : problema rumah tangga (+)
- OS sering berselisih dengan istri akibat faktor ekonomi
j. Situasi sosial saat ini
1. Tempat tinggal : Rumah sendiri
2. Polusi lingkungan tidak ada
1. Perihal anak-anak OS meliputi
No Kelamin Umur Pendidikan Kepribadian Kesehatan Sikap OS
Fisik Mental pada anak
1 Perempu 3 - - Baik Baik Baik
an tahun

7. Stressor Psikososial
- Perkawinan
8. Riwayat penyakit fisik
- Tidak ada
9. OS tidak pernah suicide.
Tidak pernah berhubungan dengan polisi/penegak hukum.
10. Pasien tidak pernah menggunakan alkohol/ obat bius/ zat addiktif lainnya
 28

II. Pemeriksaan Psikiatri Khusus

A. Gambaran Umum :
1. Penampilan
Sikap tubuh : biasa
Cara berpakaian : kotor dan tidak rapi
Kesehatan fisik : sehat
2. Tingkah laku dan aktifitas Psikomotor = Biasa
Cara berjalan : biasa
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Pembicaraan dan fragmen pembicaraan :
Arus pembicaraan : lambat
Penekanan pada pembicaraan: bimbang
Produktifitas : menurun
Perbendaharaan bahasa : biasa
Isi pembicaraan : sesuai
C. Afek, Mood, dan Emosi lainnya
1. Afek : tumpul
2. Mood : disforik
3. Emosi lainnya : tidak ada
D. Pikiran
Gangguan bentuk :
Umum : Psikosis, RTA terganggu
Spesifik : Asosiasi longgar
Gangguan isi : miskin ide
E. Persepsi :
Halusinasi : auditorius “Pukul pukul pukul !!!”
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi (-), Derealisasi (-)
F. Mimpi dan Fantasi
Mimpi : Tidak ada
Fantasi : Tidak ada
G. Sensorium
1. Alertnes : Compos Mentis
2. Orientasi : Waktu : baik ( Os tau ketika ditanya “ ini pagi atau malam
Os menjawab “pagi” ), tempat : baik (os tau ketika ditanya “ini dimana” os
menjawab “di rumah sakit”), Orang: baik (Os tau ketika ditanya siapa yang
sedang berbicara dengan os dan Os menjawab “dokter”).
3. Konsentrasi dan kalkulasi : Terganggu (pasien tidak mau menjawab
hitungan seperti 100-7, 93-7, dan seterusnya sebanyak 5 x)
 29

4. Memori : memori jauh (baik karena OS tau ketika ditanya tanggal

lahir dan tahun lahir OS bisa menjawab sesuai dengan alloanmnesa),
memori agak lama (terganggu karena OS tidak mengingat tanggal
pernikahan), memori baru saja (terganggu karena OS tidak mau
menjawab ketika ditanya siapa yang mengantarkannya barusan ke rumah
sakit), memori segera (baik : ketika di minta ulang 5 angka yang di
perintahkan os dapat mengulangnya)
5. Pengetahuan umum : terganggu karena jawaban Os salah ketika ditanya
siapa nama presiden sekarang
6. Pikiran Abstrak : terganggu karena OS salah ketika di tanya apa arti
istilah “panjang tangan”
H. Insight : derajat II
I. Judgement :
Judgment sosial : baik
Judgment Test : baik
Kemampuan mengendalikan rangsang dalam diri sendiri : Terganggu
III. Pemeriksaan Internal
Inspeksi : Dalam Batas Normal
Palpasi : Dalam Batas Normal
Perkusi : Dalam Batas Normal
Auskultasi : Dalam Batas Normal

IV. Pemeriksaan Neurologik

Dalam Batas Normal

V. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Rencana Pemeriksaan Darah Rutin

VI. Pemeriksaan oleh psikolog / petugas sosial dan lain-lain

Tidak dilakukan

VII. Resume
Seorang pasien laki-laki bernama Mansur (38 tahun) dibawa oleh keluarganya ke
RS Datu Beru Takengon dengan keluhan Pasien mengamuk dikampung dan ingin
memukul orang. Sebelumnya OS dalam 6 bulan ini sering menyendiri dan tidak
mau berbicara dengan keluarga semenjak istri dan anak OS pergi, pasien juga
sering mengamuk marah-marah dan memecahkan barang-barang perabotan rumah
tangga, sebelumnya pasien sering mengalami keluhan seperti ini sejak tahun 2014
dan pasien rutin mengkomsumsi obat, namun dalam 3 bulan terakir pasien putus
 30

obat dan tidak meminum obat lagi. Keluhan ini semakin memberat dalam 1 bulan
ini. Dan Os sudah pernah di rawat sebanyak 6 x dengan keluhan yang sama.

Tidak terdapatnya penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik

(yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS. OS tidak
berpindah-pindah tempat, OS hanya tinggal di satu tempat yaitu di rumah sendiri
dan tempat itu cocok dan nyaman. Keadaan fisik dan mental ibu saat hamil OS
baik. Keadaan saat ibu melahirkan OS aterm dan OS anak yang diinginkan.
Riwayat pada masa bayi dan kanak-kanak adalah baik, usia minum ASI dimulai
dari lahir sampai usia 2 tahun, usia mulai berbicara 1 tahun dan usia mulai
berjalan 2 tahun. Tidak terdapatnya simptom-simptom sehubungan dengan
problem perilaku. Toilet training 3 tahun, dan tidak terdapatnya gangguan pada
kesehatan fisik saat masa kanak-kanak. Kepribadian OS suka bergaul dan
berolahraga.

OS menyelesaikan pendidikan sampai Sekolah Dasar (SD). Untuk

Prestasi, Aktivitas Sekolah, Sikap terhadap guru, Sikap terhadap Teman semuanya
sedang dan pasien tidak memiliki kemampuan khusus. Tingkah laku saat remaja
adalah perokok berat. Riwayat mulai bekerja Os mulai bekerja usia 35 tahun
sebagai petani . OS memiliki stress psikososial yaitu masalah dalam perkawinan.
Riwayat penyakit fisik tidak ada. OS tidak pernah suicide. . OS tidak pernah
berhubungan dengan hukum dan polisi. Pasien tidak pernah menggunakan alkohol
/ obat bius / zat addiktif lainnya.

Pemeriksaan Psikiatri Khusus didapatkan dari cara berpakaian kotor dan

tidak rapi, tingkah laku dan psikomotor biasa. Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif. Pembicaraan dan fragmen pembicaraan didapatkan arus pembicaraan
lambat, produktifias menurun, Perbendaharaan bahasa sedikit dan isi pembicaraan
sesuai. Afek didapatkan tumpul, mood disforik. Pikiran didapatkan miskin ide,
assosiasi longgar. Pada sensorium didapatkan Alertnes compos mentis, Oritentasi
tempat, waktu, orang baik. Konsentrasi dan kalkulasi terganggu. Pada Memori
jauh baik, agak lama baik, baru saja tergnggu, segera hasilnya terganggu.
Pengetahuan umum dan piiran abstrack terganggu. Insight derajat II dan judgment
terganggu sosial maupun test terganggu.
 31

VIII. Diagnosis Banding

1. Skizofrenia Paranoid
Pedoman diagnostik
- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
- Sebagai tambahan :
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi peluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing).
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol.
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi delusion of
influence), atau ”passivity” (delusion of passivity), atau keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

2. Gangguan psikotik lir-skizofrenia

- Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :
a. onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari suatu
keadaan nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik ).
b. gejala –gejala memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F.20.-) harus
sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran
klinis yang jelas psikotik;
c. kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi
-. apabila gejala- gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih 1
bulan lamanya, maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia
(F.20.-)

3. Skizofrenia Tak Terinci

- Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
- Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
herbefrenik, atau katatonik.
-Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-
skizofrenia.
 32

IX. Diagnosis
Aksis I : Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Perkawinan
Aksis V : GAF Scale 40-31 (beberapa distabilits dalam
hubungan dengan realit dan komunikasi, distabilitas berat
dalam beberap fungsi).

Terapi
- Obat Anti Psikosis Tipikal :
Chlorpromazine 100 mg 2x1

- Terapi Edukasi
- Menejelaskan tentang penyakit pasien
- Menganjurkan OS untuk rutin minum obat
- Menjelaskan kepada pasien tentang pentinya perawatan diri

Prognosis
Prognosis Buruk
1. Menarik diri
2. Sistem pendukung buruk
3. Riwayat penyerangan
4. Berulang kali relaps
5. Gejala negatif
 33

BAB IV

KESIMPULAN

Skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variari penyebab

(banyak belum diktahui) dan perjalanan penyakit ( tak selalu bersifat kronis atau

“deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada

perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai

oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi,

serta oleh afek yang tidak wajar (inappropiate) or tumpul ( blunted). Kesadaran

yang jernih ( clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap

terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Obat-obatan yang digunakan merupakan obat antipsikotik tipikal dan

atipikal. Antipsikotik tipikal efektif untuk mengatasi gejala positif, sedangkan

antipsikotik atipikal efektif untuk mengatasi gejala negatif. Prognosis Skizofrenia

bersifat kronis dan membutuhkan waktu yang lama untuk menghilangkan gejala.

Hampir seperempat gejala skizofrenia mengalami perbaikan klinis dan sosial yang

baik, dan sebagian besar penelitian memperlihatkan hanya kurang dari separuh

yang mengalami hasil jangka panjang yang buruk

 34

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan & Sadock. Buku ajar psikiatri klinis / Benjamin J. Sadock, Virginia A.
Sadock ; Profitasari, Tiara Mahatami Nisa (editor). 2th ed. Jakarta : EGC
2. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Jakarta : Nuh Jaya. 2001.
3. Kaplan & Sadock. Sinopsis Psikiatri; edisi ke 7 jilid I. Profitasari, Tiara
Mahatami Nisa (editor). 2th ed. Jakarta : EGC
4. Puri, B.K. P.J Laking and I.H Treasaden. Buku Ajar Psikiatri.W.M. Roan,
Huriawati Hartanto (editor). 2th ed. Jakarta : EGC.
5. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Ed.IV.
Jakarta: Unika Atma Jaya. 2007
.