SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Deassy Bustami

NIP : 199101122022032003
Tempat, Tanggal Lahir : Sabang, 12 Januari 1991
Alamat : Jln. Perdagangan No.98 kelurahan Kuta Timu, Kecamatan
Sukakarya Kota Sabang
Unit Kerja : Puskesmas Jaboi
Instansi : Pemerintah Kota Sabang

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dalam Keadaan Hamil 1 (Satu) Bulan dan saya
berjanji tidak akan menuntut kepada pihak manapun terhadap kemungkinan segala resiko dan
akibat yang terjadi kepada diri dan kandungan saya selama mengikuti Pelatihan Dasar CPNS
ini karena itu merupakan bagian dari tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sabang, 24 April 2022

Persetujuan suami, Peserta Latsar,

Materai

Rp.

(Putra Nusantara, S.H) (Deassy Bustami)