Hasil Keluaran Bedah untuk Pasien Mastektomi yang

Menerima Kemoterapi Neoadjuvant

Tujuan: Untuk mengevaluasi risiko kemoterapi neoadjuvant untuk morbiditas bedah

setelah mastektomi dengan atau tanpa rekonstruksi menggunakan matching 1:1.
Latar belakang: Komplikasi bedah pasca operasi tetap merupakan peristiwa yang
berpotensi dapat dicegah untuk pasien kanker payudara yang menjalani mastektomi.
Kemoterapi neoadjuvant adalah di antara variabel yang diidentifikasi sebagai kontribusi
terhadap risiko, tetapi belum dievaluasi secara ketat sebagai pengaruh kausal utama.
Metode: Data dari American College of Surgeons National Surgical Quality
Improvement Program (2006-2012) digunakan untuk mengidentifikasi wanita dengan kanker
payudara invasif yang menjalani mastektomi yang direncanakan. Kasus bedah dikategorikan
sebagai bersih dan tidak menjalani prosedur sekunder yang tidak terkait dengan mastektomi
dimasukkan. Analisis kecenderungan 1: 1 yang cocok dilakukan menggunakan kemoterapi
neoadjuvant dalam 30 hari operasi sebagai pengobatan. Sebanyak 12 variabel pra operasi
digunakan dengan matching prosedur tambahan: mastektomi bilateral, operasi nodal,
jaringan, dan / atau implan. Hasil yang diperiksa adalah kejadian luka, sepsis, dan operasi
ulang yang tidak direncanakan.
Hasil: Kami mengidentifikasi 31.130 prosedur pasien dengan 2488 (7,5%) menerima
kemoterapi. Kami mencocokkan 2.411 kasus, dengan kemungkinan pengobatan 0,005
hingga 0,470 pada kedua kohort. Komplikasi luka superfisial adalah kejadian luka yang
paling umum, 2,24% pada yang mendapat neoadjuvan dibandingkan 2,45% pada yang tidak
(P ¼ 0,627). Tingkat pengulangan operasi adalah 5,7% pada kelompok neoadjuvant versus
5,2% pada mereka yang tidak (P ¼ 0,445). Tingkat sepsis adalah 0,37% pada kelompok
neoadjuvant versus 0,46% pada mereka yang tidak (P ¼ 0,654).
Kesimpulan: Studi kohort yang besar dan cocok ini, dikendalikan untuk faktor risiko
pra operasi dan yang paling penting untuk prosedur bedah yang dilakukan, menunjukkan
bahwa pasien kanker payudara yang menerima kemoterapi neoadjuvant tidak memiliki
peningkatan risiko morbiditas bedah.

1
 Kata kunci: kanker payudara, rekonstruksi payudara segera, mastektomi, kemoterapi
neoadjuvan, hasil penelitian, analisis kecenderungan, morbiditas bedah

TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Membandingkan dan mengevaluasi analisis skor kecenderungan dengan kecocokan
dalam evaluasi kemoterapi neoadjuvant dalam 30 hari mastektomi untuk kanker payudara
invasif dan pengaruhnya terhadap komplikasi bedah pasca operasi, khususnya kejadian
luka, sepsis, dan operasi ulangan yang tidak direncanakan
2. Mengetahui indikasi dan manfaat kemoterapi neoadjuvant pada kanker payudara invasif.
3. Mengidentifikasi berbagai faktor risiko untuk komplikasi pasca operasi bedah yang dapat
dimasukkan ke dalam model untuk analisis menggunakan skor kecenderungan dengan
matching.

Dua tujuan utama operasi kanker payudara adalah untuk menentukanstadium kanker
dan untuk memberikan kontrol lokal. Pertimbangan bedah yang penting dalam mencapai
tujuan ini meliputi jenis operasi, waktu, risiko, dan pencegahan komplikasi. Karena
perawatan medis dan bedah kanker payudara telah berkembang selama beberapa dekade
terakhir, pilihan terapi telah sangat berkembang. Salah satu contohnya adalah peningkatan
penggunaan kemoterapi yang diberikan sebelum operasi, yang disebut kemoterapi
neoadjuvant. Meskipun harapan bahwa kemoterapi neoadjuvant akan meningkatkan
kelangsungan hidup dibandingkan dengan kemoterapi ajuvan belum terwujud dalam semua
situasi, jelas bahwa kemoterapi neoadjuvant secara signifikan meningkatkan kemampuan
untuk melakukan operasi konservasi payudara (BCS) dalam kasus yang dapat direseksi dan
menjadi indikasi utama untuk banyak kanker payudara yang tidak dapat direseksi.
Selanjutnya, baru-baru ini telah ditunjukkan bahwa ketahanan hidup lebih buruk pada
beberapa jenis kanker payudara, terutama kanker yang memiliki reseptor estrogen / reseptor
progesteron / tumor reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia, jika inisiasi kemoterapi
adjuvan tertunda, membuat neoadjuvan terapi yang lebih tepat dalam kasus ini. Akhirnya,
respons yang menguntungkan terhadap kemoterapi sistemik, terutama pada pasien yang
mendapatkan respons patologis lengkap, merupakan penanda prognostik yang berharga dan

2
telah mengarah pada penggunaan lebih lanjut kemoterapi neoadjuvant dan saat ini dipakai
sebagai standar perawatan.
Efek kemoterapi neoadjuvant pada infeksi dan komplikasi pasca operasi lainnya
setelah operasi payudara tidak didefinisikan dengan baik. Bahkan tanpa mempertimbangkan
penggunaan kemoterapi neoadjuvant, tingkat komplikasi bervariasi. Sebagai contoh, sebuah
meta-analisis 2012 menemukan tingkat infeksi situs bedah (SSI) setelah semua jenis operasi
payudara berkisar antara 1% dan 30%, dengan berbagai tergantung pada variabel seperti
definisi SSI, jenis operasi, dan terapi perioperatif.
Ada kemungkinan bahwa uji coba terkontrol secara acak (RCT) akan dilakukan untuk
menentukan risiko tambahan sebenarnya untuk morbiditas bedah atau secara khusus
menggambarkan komplikasi pasca operasi terkait dengan kemoterapi neoadjuvant pada
pasien kanker payudara. Namun, hasil penelitian hanya dilihat sebagai konfirmasi hasil akhir
perawatan dan layanan kesehatan. Oleh karena itu kami melakukan penelitian kohort
observasional terhadap data dari American College of Surgeons National Surgical Quality
Improvement Program (ACS-NSQIP). Tujuannya adalah untuk menentukan apakah
kemoterapi neoadjuvant memengaruhi risiko terjadinya luka (termasuk SSI), sepsis, atau
kembalinya yang tidak direncanakan ke ruang operasi, dalam kohort perempuan yang cocok
yang memiliki mastektomi untuk kanker payudara invasif. Tidak seperti penelitian lain, kami
hanya memasukkan wanita yang telah menjalani mastektomi untuk kanker invasif dan
menggunakan analisis kecocokan skor kecenderungan daripada metode regresi.

METODE
ACS-NSQIP adalah program berbasis hasil nasional dan disesuaikan dengan risiko.
Ada 135 variabel yang dikumpulkan, termasuk faktor risiko sebelum operasi, variabel
intraoperatif, dan morbiditas dan mortalitas pasca operasi hingga 30 hari. Deskripsi lengkap
ACSNSQIP tersedia online. Anggota mitra NSQIP dapat meminta file pengguna pasien
(PUF) yang mencakup data dari semua pusat yang berpartisipasi. Persetujuan diperoleh dari
Institutional Review Board (# 51559).

3
Populasi Studi
Basis data ACS-NSQIP digunakan untuk mengidentifikasi mastektomi elektif dengan
atau tanpa prosedur nodal dan dengan atau tanpa rekonstruksi payudara segera, menggunakan
kode Current Prosedural Terminology (CPT) (Tabel Tambahan A,
http://links.lww.com/SLA/ B28) dan termasuk data dari tahun 2006 hingga 2012. Kriteria
inklusi terdiri dari yang berikut: jenis kelamin perempuan; kelas luka bedah bersih;
Klasifikasi Penyakit Internasional, Diagnosis Revisi ke-9 dari neoplasma payudara invasif
(174.0–174.9, 196.3, 198.2, 198.81, 238.3, 239.3, V10.3), berkode atau sebagai diagnosis
pelepasan terkait dengan diagnosis pasca operasi.
Pengecualian dilakukan secara bertahap, yang terdiri dari kriteria berikut: diagnosis
sepsis pra operasi atau infeksi luka; pneumonia atau infeksi luka hadir pada saat operasi;
kanker yang disebarluaskan; adanya tumor sistem saraf pusat; atau mereka yang menjalani
prosedur yang tidak terkait dengan mastektomi, nodal, atau operasi rekonstruksi pada saat
operasi; dan kasus-kasus di mana salah satu variabel yang diperiksa tidak dicatat (NULL)
(Gbr. 1). Tiga nilai data diedit atau dihapus: usia yang terdaftar sebagai 90þ di NSQIP
dianggap berusia 90 tahun; lama tinggal di rumah sakit> 365 telah dihapus (dengan asumsi
kode kesalahan); dan wanita> 50 tahun dianggap tidak hamil di mana variabel kehamilan
adalah NULL.
Sebanyak 56.483 pasien pada awalnya diidentifikasi melalui kode CPT. Dari jumlah
tersebut, 33.130 pasien memenuhi kriteria inklusi (Gambar 1). Sebagian besar pengecualian
adalah untuk diagnosis selain neoplasma payudara invasif [misalnya, ductal carcinoma in situ
(DCIS)] dan kasus-kasus di mana variabel kemoterapi tidak dikumpulkan. Sejumlah besar
kasus yang dikecualikan adalah untuk klasifikasi luka bedah selain dari pembersihan. Setelah
pengecualian ini, 699 kasus tambahan dikeluarkan ketika prosedur pembedahan yang tidak
berhubungan dilakukan, mulai dari ginekologi ke ortopedi. Setelah memperhitungkan
pengecualian (n = 23.353), total 2.488 pasien (7,51% dari set data) menerima kemoterapi
neoadjuvant dan 30.642 pasien tidak.

4
 Untuk keperluan analisis ini, kami menganggap variabel kemoterapi NSQIP sama
dengan kemoterapi neoadjuvant sebagaimana didefinisikan dalam panduan pengguna
(tanggal Oktober 2013) (Tabel Tambahan B, http://links.lww.com/SLA/B28). Basis data
mengumpulkan informasi mengenai prosedur operasi utama atau indeks, dan tambahan
mengidentifikasi hingga 10 prosedur 'lain' dan hingga 10 prosedur 'bersamaan'.

Kovariat
Kami memasukkan variabel demografis dan klinis NSQIP (n = 12) untuk
mengevaluasi risiko: usia; indeks massa tubuh (BMI); ras; tahun operasi; tipe diabetes
(insulin / noninsulin); steroid; dialisis; adanya gagal ginjal; riwayat transfusi; merokok; terapi
radiasi pra operasi; dan kehamilan. Variabel prosedural bedah termasuk skor status American
Society of Anesthesiologists (ASA) dan jenis operasi menggunakan kode CPT. Jenis operasi
selanjutnya dikelompokkan sebagai mastektomi unilateral atau bilateral; termasuk prosedur
nodal (diseksi sentinel dan / atau aksila); dan dimasukkannya prosedur rekonstruksi segera
(implan dan / atau jaringan). Semua variabel dipilih sebelum analisis data.

Pengukuran Hasil / Outcome

Hasil pertama digambarkan sebagai kejadian atau komplikasi luka (Tabel Tambahan
B, http://links.lww.com/SLA/B28), menggunakan 4 variabel kemungkinan NSQIP luka,
termasuk SSI superfisial; SSI insisional yang dalam; ruang organ SSI; dan gangguan luka.
Definisi NSQIP ini adalah modifikasi dari pusat-pusat pengendalian penyakit dan definisi
pencegahan. 2 hasil lain yang diperiksa adalah sebagai berikut: sepsis dan operasi ulang yang
tidak direncanakan (Tambahan Tabel B, http://links.lww.com/SLA/B28).

Analisis statistik
Statistik deskriptif digunakan untuk mengkarakterisasi karakteristik demografi dan
klinis. Variabel kategorikal disajikan oleh frekuensi dan proporsi, dan dibandingkan dengan
menggunakan uji chi-square atau Fisher, yang sesuai; atau menggunakan uji peringkat-
jumlah Wilcoxon untuk kategori yang dipesan seperti skor ASA. Variabel kontinu
terdistribusi normal dinyatakan sebagai rata-rata [standar deviasi (SD)] dan dibandingkan

5
dengan menggunakan uji t Student. Variabel kontinu yang tidak mengikuti distribusi normal
dinyatakan sebagai median [rentang interkuartil (IQR)] dan dibandingkan dengan
menggunakan uji peringkat-jumlah Wilcoxon.
Karena kemoterapi neoadjuvant tidak ditugaskan secara acak, karakteristik awal
mungkin berbeda di antara 2 kelompok perlakuan (mereka yang menerima kemoterapi vs
mereka yang tidak menerima kemoterapi). Untuk menjelaskan perbedaan karakteristik dasar
ini, kami pertama-tama memperoleh skor kecenderungan menggunakan model regresi
logistik. Matching skor kecenderungan adalah metode yang umum digunakan yang bertujuan
untuk menemukan kontrol dengan karakteristik yang mirip dengan suatu kasus, sehingga
setiap metode berikutnya untuk menemukan efek pengobatan tidak akan bias terhadap opsi
pengobatan apa pun, meskipun pengobatan itu sendiri mungkin tergantung pada pasien
tertentu. Matching skor kecenderungan mengurangi bias yang disebabkan oleh kovariat yang
tidak seimbang, seperti karakteristik pasien.
Setelah kasus dicocokkan 1: 1 tanpa penggantian menggunakan pembatasan caliper
(perkiraan log) dengan tetangga terdekat, hasil primer kemudian diregresikan pada variabel
indikator yang menunjukkan status perawatan kemoterapi dalam model regresi logistik
kedua.
Efek kemoterapi neoadjuvant dibandingkan dengan tanpa kemoterapi neoadjuvant
ditentukan dengan menggunakan estimasi koefisien regresi dari model yang sesuai dan
dinyatakan sebagai rasio odds (OR, atau OR yang disesuaikan) dan batas kepercayaan 95%
yang sesuai (95% CL). Signifikansi statistik ditetapkan pada P <0,05, dan semua
perbandingan 2 sisi. Semua analisis statistik dilakukan di SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC).

HASIL
Usia rata-rata dari semua pasien yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam
populasi penelitian adalah 58,6 tahun (median 58, kisaran 18-90). Distribusi demografi
(sesuai dengan definisi ras NSQIP) untuk kelompok pasien ini termasuk yang berikut: putih
(74,6%), diikuti oleh 10,2% Hitam atau Afrika-Amerika. 9,2% tambahan memiliki
penunjukan ras yang tidak diketahui, dan sisanya adalah Indian Amerika atau Alaska Asli
(0,7%); Kepulauan Pasifik Asia atau Asli Hawaii (4,2%); atau Hispanik (1%).

6
Matching Variabel
Sebelum dilakukan matching kecenderungan, kami mengevaluasi data sesuai dengan
karakteristik pasien dan prosedur bedah yang dilakukan. Tabel 1 merinci populasi penelitian
yang tidak tertandingi ini. Dalam populasi ini, mayoritas kovariat ditemukan berbeda secara
statistik. Tidak ada kasus pada kelompok kemoterapi neoadjuvant yang memiliki gagal
ginjal; oleh karena itu variabel ini dikeluarkan dari analisis matching.
Dari 2.488 kasus yang menerima kemoterapi neoadjuvant, kecocokan diperoleh
untuk 2411 pasien, dengan tingkat kesesuaian 96,9%. Distribusi skor kecenderungan dalam
2 kelompok yang cocok hampir sama, menyiratkan proses matching berhasil (Gbr. 2). Tabel
2 merinci data yang cocok dengan kecenderungan. Dalam populasi ini, semua kovariat
serupa, dengan nilai P> 0,6. Perbedaan terstandarisasi digunakan untuk menilai
keseimbangan kovariat pra dan pascapasandingan, dengan perbedaan terstandarisasi kurang
dari 0,0001 untuk menunjukkan keseimbangan yang sukses antar kelompok (Tabel
Tambahan C, http://links.lww.com/SLA/B28).
Dalam kohort yang tidak tertandingi (Tabel 1), terdapat perbedaan statistik antara
kelompok berdasarkan mastektomi unilateral atau bilateral, yang seimbang dengan 28%
mastektomi bilateral setelah matching (Tabel 2). Variabel prosedural bedah selanjutnya
dipecah menjadi 8 kombinasi kasus untuk prosedur selain mastektomi, termasuk prosedur
nodal (diseksi sentinel dan kelenjar getah bening aksila) dan rekonstruksi (penggunaan
implan dan / atau jaringan). Kombinasi ini memungkinkan pasien untuk dicocokkan
berdasarkan pada seluruh prosedur operasi yang dilakukan. Dalam kohort yang cocok (Tabel
2), lebih dari 75% pasien di kedua kelompok menjalani prosedur nodal, dan setidaknya 38%
pasien menjalani prosedur rekonstruktif dengan implan atau jaringan. Subset terbesar pasien
dalam kelompok yang cocok melibatkan pasien yang menjalani mastektomi dengan prosedur
nodal (43,3%) diikuti oleh prosedur nodal dan penggunaan implan (22,75%).

7
Hasil keluaran
Hasil penelitian utama dirinci dalam Tabel 3. Tingkat SSI insisional superfisial adalah
kejadian luka yang paling umum. Mereka yang menerima kemoterapi neoadjuvant tidak
memiliki peningkatan risiko SSI superfisial, dengan OR yang disesuaikan sebesar 0,912
(95% CL 0,627, 1,325) bila dibandingkan dengan mereka yang tidak. Demikian pula tidak
ada peningkatan risiko antara kelompok untuk SSI insisional yang dalam, OR yang
disesuaikan sebesar 1,073 (95% CL 0,517, 2,229); SSI ruang organ, OR yang disesuaikan
0,600 (95% CL 0,218, 1,654); atau gangguan luka, OR yang disesuaikan 1,630 (95% CL
0,674, 3,939). Tidak ada perbedaan dalam risiko terjadinya sepsis pada mereka yang
menerima kemoterapi neoadjuvant dibandingkan dengan yang tidak, dengan OR yang
disesuaikan 0,817 (95% CL 0,338, 1,976). Terakhir, tidak ada perbedaan dalam risiko untuk
kembali ke OR untuk mereka yang menerima kemoterapi neoadjuvant dibandingkan dengan
yang tidak, dengan OR yang disesuaikan sebesar 1,102 (95% CL 0,859, 1,414). Distribusi
untuk 2 hasil dengan tingkat tertinggi dijelaskan sesuai dengan prosedur rekonstruksi terpilih
(Tabel Tambahan D, http: // tautan. Lww.com/SLA/B28).
Tabel 4 juga mencantumkan variabel hasil NSQIP lainnya dengan pengobatan.
Meskipun kami melaporkan bahwa tidak ada perbedaan statistik, jarangnya kejadian
membatasi kekuatan dan mungkin tidak mencegah kesalahan tipe I. Median (IQR) total lama
tinggal di rumah sakit dalam beberapa hari adalah 1,0 (1,0, 2,0) dibandingkan 1,0 (1,0, 2,0)
(P = 0,284).
Tabel 5 merinci nilai-nilai laboratorium pra operasi untuk kohort yang cocok. Nilai
untuk jumlah darah putih dan trombosit dirinci sebagai variabel kontinu dan selanjutnya
dipecah menjadi kategori untuk rendah, normal, dan tinggi tidak normal. Rentang referensi
diperoleh dari Harrison Principles of Internal Medicine (2012). Nilai-nilai laboratorium pada
pasien yang menerima kemoterapi neoadjuvant konsisten dengan efek pengobatan, termasuk
hematokrit yang lebih rendah dan jumlah putih dan jumlah trombosit yang lebih rendah.
Albumin, kreatinin, dan nitrogen urea darah secara statistik lebih rendah pada pasien yang
diobati dengan kemoterapi, dan serum transaminase glutamat-oksaloasetat dan alkali
fosfatase secara statistik lebih tinggi pada pasien yang diobati, walaupun relevansi klinis dari
perbedaan ini dianggap sepele.

8
DISKUSI
Dalam ulasan 7-tahun dari data NSQIP ini pada wanita dengan kanker payudara
invasif yang menjalani mastektomi, dengan atau tanpa prosedur nodal dan / atau rekonstruksi,
pasien yang diobati dengan kemoterapi neoadjuvant dalam 30 hari operasi menunjukkan
tidak ada peningkatan risiko komplikasi luka bedah pasca operasi, sepsis, atau kembali ke
operasi tanpa rencana. Dengan menggunakan matching skor kecenderungan 1: 1, dalam
populasi yang dirancang untuk meminimalkan varians dan mengurangi bias seleksi, hasilnya
relevan dengan potongan melintang pasien.
Era modern operasi telah berfokus pada pencegahan komplikasi pasca operasi,
khususnya, pencegahan infeksi, karena konsekuensi yang terkait dengan infeksi dapat sangat
besar. Sebagian besar literatur bedah berkaitan dengan memeriksa faktor risiko yang terkait
dengan jenis morbiditas ini, dengan harapan bahwa identifikasi risiko dini dapat
memungkinkan untuk adaptif atau modifikasi dalam perawatan. Kejadian komplikasi apa
pun, terutama yang berkaitan dengan infeksi, sangat signifikan pada pasien kanker payudara
karena dapat menyebabkan keterlambatan terapi medis atau radiasi tambahan. Dalam operasi
kanker payudara, penelitian yang luas telah dilakukan memeriksa faktor-faktor risiko yang
mungkin selain kemoterapi neoadjuvant, termasuk obesitas, diabetes, merokok, transfusi,
mastektomi, waktu operasi, dan iradiasi dada sebelumnya.
Menawarkan kemoterapi neoadjuvant untuk pasien tertentu dengan kanker payudara
invasif telah menjadi lebih umum dan sekarang sering merupakan komponen penting pada
manajemen awal. Pada tahun 2012, Konferensi Konsensus Internasional
mendokumentasikan bahwa kemoterapi neoadjuvant secara umum dapat dipertimbangkan
untuk setiap pasien yang merupakan kandidat untuk kemoterapi ajuvan, dan juga untuk
pasien yang menginginkan BCS, tetapi kurang dari kandidat yang optimal, dan pasien dengan
kanker payudara inflamasi atau yang tidak dapat dioperasi. . Pada 2015, American Society
of Breast Surgeons menerbitkan pedoman praktik untuk kemoterapi neoadjuvant, mencatat
bahwa opsi perawatan ini merupakan strategi awal yang penting untuk pengelolaan kanker
payudara invasif dan memberikan informasi penting untuk resectability dan manajemen
bedah.

9
 Meskipun peningkatan jumlah pasien yang menerima kemoterapi neoadjuvant, waktu
operasi yang optimal setelah kemoterapi neoadjuvant tidak didefinisikan dengan baik. Secara
klasik, 3 hingga 6 minggu telah disarankan untuk memungkinkan normalisasi nilai-nilai
laboratorium, untuk memungkinkan pasien mendapatkan kembali kesejahteraan umum, dan
untuk memungkinkan pasien pulih dari efek kemoterapi untuk menjalani prosedur dengan
aman. Namun, beberapa penelitian sebelumnya telah menyarankan berbagai interval antara
kemoterapi neoadjuvant dan operasi, dari 7 hari hingga 4 - 8 minggu ketika rekonstruksi
direncanakan.
Secara keseluruhan, waktu dari akhir kemoterapi neoadjuvant untuk perawatan bedah
definitif kemungkinan besar adalah penentuan tergantung pada pasien, termasuk variabel
imunologis dan hematologi dikombinasikan dengan penilaian mengenai tingkat reseksi
bedah dan potensi rekonstruksi. Dalam studi ini, waktu operasi yang tepat setelah kemoterapi
neoadjuvant tidak diketahui karena keterbatasan database. Namun, fakta bahwa operasi
mungkin telah dilakukan lebih awal dari waktu tunggu yang disebutkan di atas memperkuat
temuan bahwa kemoterapi neoadjuvant tidak meningkatkan risiko.
Sebuah tinjauan literatur yang meneliti hubungan kemoterapi neoadjuvant dengan
morbiditas bedah termasuk 3 makalah terbaru yang menggunakan dataset NSQIP. Pada 2012,
Decker dkk meneliti risiko komplikasi luka pasca operasi pada pasien yang menjalani
lumpektomi atau mastektomi dengan atau tanpa rekonstruksi. Menggunakan data NSQIP dari
2005 hingga 2010, dan termasuk pasien dengan kanker invasif dan kanker DCIS dalam
dataset mereka, 4,5% menerima kemoterapi neoadjuvant. Analisis univariat menunjukkan
pasien kemoterapi neoadjuvant memiliki tingkat dehiscence luka yang lebih tinggi (P =
0,009), tetapi analisis multivariabel menggunakan hasil yang mencakup semua komplikasi
luka menjadi satu variabel tunggal mengungkapkan bahwa kemoterapi neoadjuvant bukan
risiko (P = 0,9). Namun, mereka melaporkan tren pada pasien yang diobati dengan
neoadjuvant yang mengalami komplikasi luka pada mastektomi dengan kelompok
rekonstruksi segera (P = 0,06).

10
 Pada 2013, Fisher et al meneliti faktor risiko morbiditas bedah dalam kasus
rekonstruksi payudara segera untuk membuat alat yang dirancang untuk memprediksi risiko
untuk 5 variabel: prostetik atau flap loss; pengembalian yang tidak direncanakan ke ruang
operasi; infeksi luka dalam; SSI superfisial; dan luka dehiscence. Kelima komplikasi ini
dikategorikan sebagai 'tidak ada banding 1 atau lebih.' Analisis NSQIP mereka termasuk
pasien dari tahun 2005 hingga 2011, 4,35% di antaranya menerima kemoterapi neoadjuvant.
Populasi mereka tidak terbatas pada pasien dengan diagnosis kanker payudara. Dalam
analisis univariat, kemoterapi neoadjuvant tidak signifikan (P = 0,14). Setelah analisis dan
pemodelan regresi, yang tidak termasuk kemoterapi neoadjuvant, faktor risiko yang dapat
diidentifikasi untuk variabel komplikasi yang ditetapkan adalah sebagai berikut: Skor ASA>
3, obesitas, dan merokok aktif.
Akhirnya, Abt et al, pada 2014, melaporkan morbiditas jangka pendek pada pasien
yang menjalani mastektomi dengan atau tanpa rekonstruksi payudara. Variabel morbiditas
situs bedah didefinisikan sebagai salah satu dari 5 peristiwa berikut: SSI superfisial dan / atau
dalam; ruang organ SSI; luka dehiscence; prostesis atau kegagalan flap. Variabel kedua
didefinisikan sebagai morbiditas sistemik termasuk 16 variabel yang mungkin. Tinjauan data
NSQIP dari 2005 hingga 2011 menemukan tingkat kemoterapi neoadjuvant sebesar 4,74%
dalam populasi yang tidak terbatas pada mereka yang didiagnosis kanker payudara.
Menggunakan regresi logistik multivariabel model-bijaksana, mereka membandingkan
kemoterapi neoadjuvant untuk kemoterapi neoadjuvant untuk setiap prosedur bedah dan
menemukan bahwa penggunaan kemoterapi neoadjuvant secara independen terkait dengan
morbiditas situs bedah keseluruhan yang lebih rendah pada kelompok yang menjalani
mastektomi tanpa rekonstruksi. Mereka juga menemukan bahwa kemungkinan morbiditas
sistemik menurun pada mayoritas populasi bedah yang menerima kemoterapi neoadjuvant.
Hasil ini untuk terapi neoadjuvant menjadi pelindung untuk morbiditas memiliki penulis
menyerukan penyelidikan lebih lanjut.

11
 Meskipun penelitian-penelitian sebelumnya menggunakan dataset ACS-NSQIP yang
serupa, metode untuk analisis dan hasil yang dilaporkan di sini berbeda dalam beberapa
metode utama. Pertama, kami memilih hanya pasien dengan diagnosis keluar dari neoplasma
payudara ganas, yang akan memenuhi syarat untuk menerima kemoterapi neoadjuvant.
Kedua, data yang kami teliti adalah sepanjang 2012, dan mencerminkan tingkat keseluruhan
kemoterapi neoadjuvant yang jauh lebih tinggi yaitu 7,51%, dibandingkan 4,35% hingga
4,74%. Ketiga, hubungan temporal dengan jenis pengobatan dipertahankan dengan
mengendalikan tahun operasi dan radioterapi. Keempat, dengan menggunakan matching
kecenderungan, risiko praoperasi terbukti seperti usia, skor ASA, obesitas, dan merokok,
serta prosedur bedah yang dilakukan diperhitungkan. Akhirnya, variabel hasil yang kami
gunakan tidak tergantung satu sama lain dan tidak digabungkan ke dalam kelompok besar.
Data juga menunjukkan bahwa nilai-nilai laboratorium pra operasi konsisten dengan
kemoterapi baru-baru ini, dan jumlah putih lebih rendah pada pasien yang menerima
kemoterapi neoadjuvant biasanya diharapkan berkontribusi pada tingkat infeksi luka atau
sepsis yang lebih tinggi. Dibandingkan dengan penelitian lain, salah satunya melaporkan tren
risiko lebih tinggi untuk infeksi luka dan yang lain melaporkan kemoterapi neoadjuvant
sebagai pelindung, analisis ini menyisakan sedikit keraguan mengenai hasil dan hubungan
untuk kemoterapi neoadjuvan, dan risiko morbiditas bedah untuk wanita. yang menderita
kanker payudara dan melakukan prosedur bedah yang signifikan.
Seperti yang disebutkan sebelumnya, tidak mungkin bahwa RCT memeriksa efek
kemoterapi neoadjuvant pada morbiditas bedah akan dilakukan. Jika penelitian RCT yang
meneliti menguji efek kemoterapi neoadjuvant pada morbiditas bedah dilakukan, jenis
kemoterapi dan prosedur bedah harus ditentukan, dan pasien dengan berbagai morbiditas
kemungkinan akan dikeluarkan. Ini sering merupakan kritik terhadap RCT, yang kriteria
inklusi terlalu terbatas untuk mewakili populasi umum. Analisis kecenderungan, dan
khususnya matching, memungkinkan berbagai kovariat dipertimbangkan dalam analisis dan
juga memungkinkan dimasukkannya populasi yang beragam, yang memungkinkan hasilnya
digeneralisasikan ke populasi yang lebih luas.

12
 Ada kekuatan yang signifikan untuk studi kohort observasional ini, termasuk
penggunaan dataset ACS-NSQIP yang mencakup kumpulan populasi heterogen besar yang
menyerupai tren umum perawatan dan hasil yang bersamaan yang telah diuji dan dikutip
dalam berbagai analisis. Selain itu, matching kecenderungan, dengan variabel yang dipilih
sebelum analisis, memberikan kemampuan untuk mengontrol berbagai kondisi perancu, dan
juga sering dikutip variabel sosial seperti usia dan ras. Kami mencocokkan 97% kasus
kemoterapi neoadjuvant dengan yang lain dalam periode waktu yang sama dengan tahun
operasi. Mencocokkan jenis prosedur bedah, seperti mastektomi bilateral atau bedah
rekonstruksi luas, juga secara tidak langsung mengontrol waktu operasi dan waktu di rumah
sakit. Kecenderungan memungkinkan dimasukkannya beberapa variabel, tidak seperti
regresi multivariat yang secara statistik terbatas pada rasio peristiwa hasil. Lebih lanjut,
analisis ini mencakup proses seleksi yang cermat yang mengecualikan kasus-kasus yang
menjalani prosedur gastrointestinal, vaskuler, ortopedi, dan ginekologi bersamaan yang tidak
terkait dengan mastektomi yang direncanakan.
Sebaliknya, keterbatasan penelitian kami juga yang melekat pada pemeriksaan data
dari basis data besar. Data yang dikumpulkan dalam ACS-NSQIP tidak termasuk jenis
kemoterapi neoadjuvant atau durasi pengobatan; melainkan hubungan temporal,
menunjukkan bahwa perawatan diterima dalam waktu 30 hari sebelum operasi.
Menggunakan kerangka waktu 30 hari untuk variabel basis data dan hasil penelitian
penelitian (morbiditas atau mortalitas) adalah umum di seluruh literatur, sebagai standar yang
diterima. Menjawab apakah kemoterapi neoadjuvant adalah agen penyebab utama
morbiditas, untuk pasien yang mengakhiri pengobatan 29 hari sebelum operasi dibandingkan
dengan pasien yang mengakhiri pengobatan 1 hari sebelum operasi, tidak diketahui.
Meskipun nilai kemudian digunakan pada tahun 2011 dan 2012 dari 90 hari sebagai definisi
untuk penerimaan kemoterapi luas, itu mungkin memungkinkan penangkapan sebagian besar
pasien. Fakta bahwa kami mengendalikan tahun perawatan bedah akan mempertimbangkan
perubahan definisi ini. Karena data NSQIP diarahkan untuk hasil bedah, penggunaan
kemoterapi neoadjuvant adalah variabel biner yang digunakan untuk memprediksi dan
menentukan risiko kejadian pasca operasi daripada sebagai variabel pengobatan. Terakhir,
mencatat variabel untuk perawatan kemoterapi pra operasi menjadi opsional pada tahun

13
2011, membuat tingkat penggunaan kemoterapi neoadjuvant tampaknya menurun daripada
meningkat. Keterbatasan statistik mencakup masalah yang berkaitan dengan bias seleksi dan
kovariat yang tidak diukur dalam analisis kecenderungan dan metode lain menggunakan
analisis kecenderungan yang mungkin atau mungkin tidak disukai untuk memeriksa populasi
yang besar.
Karena prosedur bedah yang ditawarkan kepada pasien kanker payudara telah
berkembang, literatur mengenai komplikasi dan hasil merupakan sumber informasi yang
semakin penting bagi pasien, rumah sakit, dan pembayar yang sama. Untuk memastikan hasil
terbaik ketika mempertimbangkan prosedur seperti rekonstruksi payudara segera, atau
operasi tambahan seperti mastektomi profilaksis, penting untuk memahami faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi tingkat komplikasi. Perencanaan dan pembedahan waktu setelah
terapi neoadjuvant adalah salah satu elemen penting untuk dipertimbangkan.
Sebagai kesimpulan, dengan munculnya dan akses ke kumpulan data dan diperiksa
ke dalam dataset besar, bidang hasil penelitian dengan penggunaan pemodelan statistik yang
canggih telah membantu menangani hasil kesehatan tertentu untuk populasi umum dan
khusus. Studi besar dan terkontrol dengan baik dari pasien kanker payudara ini
memungkinkan ahli bedah untuk menasihati pasien mereka bahwa kemoterapi neoadjuvant
tidak menimbulkan risiko tambahan untuk morbiditas bedah ketika mastektomi dengan atau
tanpa rekonstruksi direncanakan.

14