Faiz Zulkifli

201720401011143
POMR
Nama : An D (A2) Alamat : Mojoroto
Usia : 10 tahun Tanggal periksa : 20/01/2019
BB : 23 kg
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOS TERAPI MONITORI EDUKASI
IS NG
An. D, 10 th Nn. E, 16 th - Febris H- Obs Febris - DL - MRS - Keluhan Menjelaskan
- Dypsneu 6 H-6 et causa - UL - Infus RA 1700 pasien penyakit yang
KU : Sesak - Batuk - Abdomin S DF + efusi - FL ml/24 jam 1. Sesak diderita kepada
- Coryza al pain pleura - IgG, IgM 22 tpm 2. Batuk pasien dan keluarga
RPS: - Febris H-6 - Dypsne DD anti - Ranitidine 3. Febris
- Sesak 5 hari - Nausea (+) - Batuk a. DHF dengue 2x25 mg IV 4. Abdom Menjelaskan
SMRS - Vomiting (+) - Hepatom b. Bronkopn - Foto - Ondansentron inal rencana terapi, dan
- Sesak memberat - Headache egali eumonia Thorax 3x4 mg IV pain pemeriksaan
saat batuk - Fatigue - Sura paru c. Bronkitis - SGPT/SG - Santagesik 5. Nausea penunjang yang
- Batuk berdahak = - Abdominal kanan d. Typhoid OT 250 mg 3x1 6. Vomit akan dilakukan
pilek 5 hari pain regio melemah e. Viral IV 7. BAB
SMRS epigastrium infection - Pamol syrup 8. Headac Menjelaskan
- Demam sejak 5 dan f. Bacterial 3x1 cth he prognosis penyakit
hari SMRS hipocondrium infection - Puyer 2x1 :
- Demam selsasa Dextra g. GEA Cetrizin 5 mg - Rhonki Mengedukasi
pagi - Pmx Fisik : + - Tanda- pasien untuk
- Demam muncul  Suara paru Pseudoephedri tanda vital makan-makanan
mendadak dan kanan n 30 mg + dan tanda- yang bergizi untuk
tinggi, tidak turun melemah Salbutamol 2 tanda meningkatkan
dengan obat  Nyeri tekan mg dehidrasi status immunitas
- Keluhan disertai di regio - Vestein syr - DL serial pasien dan meminta
dengan nyeri epigastrium 3x1 cth pasien banyak
perut bagian ulu dan - Cobazim 3x1 minum yang manis
hati dan kanan hipocondriu - Zinc 20 mg
 atas 3 hari SMRS m Dextra 1x1 cth
- Mual (+)  BU dbn - L-Bio 2x1
- Muntah (+) setiap  Hepatomeg
kali minum dari ali
hari kamis (3 hari  Bab cair 1x
SMRS)
- Badan lemas
- Pusing (+)
- Tidak ditemukan
bercak-bercak
merah pada
ekstremitas
-Tidak ada riwayat
mimisan, gusi
berdarah
- Pasien sudah
dibawa ke
puskesmas dan
diberikan obat
penurun panas
namun tidak
turun
- BAK : lancar,
tidak menetes,
konsistensi
banyak. (dbn)
- BAB cair dari
kamis 1x tidak
ada ampas lendir
(-), darah (-)

RPD :
- Gastritis (-)
- DF (-)
- TF(-)
- Kejang (-)

RPK :
- Anggota keluarga
yang panas tidak
ada

RSos :
- Riwayat makan
minum menurun
- Di lingkungan
tidak ada yang
sakit DF

RObat :
- Paracetamol
- Amoxicillin

R. Persalinan :
- Lahir normal
pervagina
- Langsung nangis
- BBL : 2400
- UK : 38-39 mgg

R. Imunisasi :
- Lengkap di
puskesmas
Pem.Fisik :
Keadaan Umum :
KU : CM
GCS : 456
Vital Sign :
TD 100/70 mmHg
N 80 x/mnt, teraba
kuat
RR 30 x/mnt
T  36.2 °C
Rumple leed (-)

Kepala/leher :
- Anemis (-)
- Ikterus (-)
- Sianosis (-)
- Dyspnea (+)
- Lidah : Lidah
kotor (-), tepi
hiperemi (-),
tremor (-)
- Tenggorok :
faring hiperemi
(-)

Thorax :
Pulmo
Inspeksi :
- Gerak dinding
dada simetris
- Retraksi dinding
dada (-)
- Otot tambahan
nafas abdomen
Palpasi:
- Expansi dinding
dada simetris

Perkusi :
- Sonor +/+
Auskultasi :
- Rhonki -/-
- Wheezing -/-
- Suara paru kanan
melemah
Cor :
Inspeksi :
- Iktus cordis (-)
Palpasi :
- Iktus cordis tidak
kuat angkat
- Thrill (-)
Perkusi :
- Batas jantung
normal
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal,
tidak ada suara
tambahan

Abdomen :
Inspeksi :
- normal
Palpasi :
- Nyeri tekan di
regio epigastrium
dan
hipocondrium
dextra
- Hepar teraba
membesar
- Lien tidak teraba
Perkusi :
- Timpani, kecuali
pada
hipokondrium
dextra redup
Auskultasi :
- Bising usus (+)
meningkat
Extremitas :
- Akral hangat
kering merah
- Turgor dbn