Problem Oriented Medical Report (POMR) Neurologi

Nama : Ny. Abdul Muin Pekerjaan : Wiraswasta

Usia : 77th Status Pembayaran : Bpjs
Alamat : Kediri Agama : Islam

PLANNING
DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX
LIST
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn abdul Muin/77 tahun
 Tn , 77 tahun Penurunan Klinis :  CT Scan  MRS  Kesadaran  Kondisi pasien
Keluhan utama : penurunan  ↓ kesadaran Kesadaran Kesadaran  EKG  O2 nc 10  Vital sign saat ini
kesadaran  Febris hari ke-  DL lpm  Saturasi O2  Rencana
menurun
9  IVFD RL 20  Input-output diagnosis dan
Anamnesis :  Sesak (+), RR: tpm (cairan) terapi
 RPS : 32x/menit Topis :  Citicolin 2x2  Komplikasi dan
Penurunan kesadaran sejak  Nafsu makan Ensefalon amp prognosis
siang saat di ruangan pada turun  Bioneuron  Kompres air
tgl (16/3/2019). Sebelumnya  TD : 60/40, 2x1 hangat  dahi,
Etiologis :
pasien datang ke IGD dg HR : 60x/mnt,  CPG 1x1 tengkuk,
Ensefalopati ec TB
keluhan demam hari ke 9. Tax ; 39,1ºC amp lipatan ketiak,
paru
Panas terus menerus sudah CRT > 2 detik dada, paha,
diberikan obat penurun  efusi pleura lipatan paha
panas sempat turun  Whezing +/+
kemudian naik Kembali.
 Ronki +/+
Sesak(+) Mual (+), Muntah
(-), Batuk (+). Nafsu makan Status
dan minum menurun. neurologis:
 RPD GCS 111
Tbc (5 tahun yg lalu dan Meningeal
sudah pengobatan 6 bulan) Sign(-)
Kejang (-)
 RPK : Tbc (+) Bapaknya.
Reflek pupil :
 RPsos : sde/Midriasis
Keseharian beliau bekerja di Doll's eye
rumah jual bahan bangunan phenemona: -/-

R. Fisiologis:
Pemeriksaanfisik
TTV BPR +2/+2
KU: tampak mengantuk TPR +2/+2
Tensi: 60/40 mmHg KPR+2/+2
Nadi 60x/menit
RR 32x/menit R. Patologis
Suhuaxila 39,1o C Babinski -/-
Status Generalis Chadock -/-
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks : Sensorik: -
Simetris
Cor S1 S2 tunggal Motorik
Pulmo : wh +/+, K. Otot:
Rh +/+ 00
Abdomen : Supel, BU(+) 00
normal Tonus:
Ekstremitas :Edema (-), 00
akral dingin, CRT >2.detik 00
Status neurologis:
GCS 111
Meningeal Sign(-)  Rontgen
Reflek pupil : Thorax : efusi
pleura
sde/Midriasis
Doll's eye phenemona: -/-

R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR+2/+2

R. Patologis
Babinski -/-
Chadock -/-
Sensorik: -

Motorik
K. Otot:
00
00
Tonus:
00
00

Rontgen Thorax : efusi pleura