BAB I

PENDAHULUAN

Perubahan kulit pada masa kehamilan terjadi akibat perubahan endokrin, metabolik, dan

imunologi. Pada masa kehamilan lebih dari 90% wanita memiliki perubahan kulit yang

signifikan dan kompleks. Perubahan kulit dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis

(Fitzpatrick, 2012). Perubahan fisik dan hormonal yang disebabkan oleh kehamilan, persalinan,

dan nifas, ada hubungannya dengan beberapa perubahan pada kulit. Sebagian besar kelainan atau

penyakit kulit yang bersamaan dengan kehamilan, tidak mempengaruhi kehamilan dan tumbuh

kembang janin intrauterin secara murni. Namun, bila diikuti dengan infeksi sekunder sampai

terjadi sepsis, morbiditas maternal dan neonatal dapat meningkat. Dengan demikian, diperlukan

diagnosis pasti sehingga pengobatannya dapat adekuat, tepat, dan berhasil (Cunningham, 2012).

Kehamilan dapat menyebabkan sejumlah perubahan kulit, mulai dari perubahan

fisiologis pada pigmentasi hingga penyakit kulit yang serius. Ini dapat dibagi menjadi perubahan

fisiologis, yang meliputi perubahan pigmen, vaskular, struktural, dan appendageal dan

dermatitida spesifik yang dapat berkembang hanya selama kehamilan atau periode postpartum.

Entitas ini termasuk erupsi polimorfik kehamilan, kehamilan pemfigoid, impetigo herpetiformis,

dan kolestasis kehamilan, ditambah prurigo kehamilan yang kurang dipahami, dermatitis

kehamilan papular, dan folikulitis pruritus kehamilan (Lawrance, 2016).

Perubahan fisik dan hormonal yang disebabkan oleh kehamilan, persalinan, dan nifas, ada

hubungannya dengan beberapa perubahan pada kulit. Sebagian besar kelainan atau penyakit kulit
1
yang bersamaan dengan kehamilan, tidak mempengaruhi kehamilan dan tumbuh kembang

janinintrauterin secara murni. Namun, bila diikuti dengan infeksi sekunder sampai terjadi sepsis,

morbiditas maternal dan neonatal dapat meningkat. Dengan demikian, diperlukan diagnosis pasti

sehingga pengobatannya dapat adekuat, tepat, dan berhasil guna.

BAB II

2
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Kulit Selama Kehamilan

Kehamilan adalah masa perubahan fisiologis yang signifikan dan kompleks. Beberapa

perubahan ini disebabkan produksi dari berbagai protein dan hormon steroid oleh unit feto-

plasenta dan juga oleh peningkatan aktivitas dari hipofisis, tiroid, dan kelenjar adrenal. Adapun

beberapa perubahan kulit selama kehamilan yang akan dibahas, yaitu :

 Hiperpigmentasi

Terjadi pada hampir 90 % semua ibu hamil. Hal ini berhubungan dengan adanya peningkatan

efek Melanocyte-Stimulating-Hormone (MSH) atau peningkatan estrogen dan progesteron. Alt

Meyer dan kawan-kawan, memperlihatkan peningkatan kadar yang bermakna dari α-MSH,

melatonin, adrenokortikotropin, atau hormon adrenokortikotropik (ACTH) (Heyman, 2015).

 Melasma

Melasma adalah hiperpigmentasi makular yang menyeluruh pada wajah. Melasma

mempengaruhi 50-75% pada wanita hamil, distribusi tersering pada centrofacial. Walaupun

istilah cloasma masih tetap dipakai, ini hanya terbatas pada kasus-kasus yang terjadi selama

hamil (topeng kehamilan). Terjadi pada ± 70 % wanita hamil, tetapi dapat juga terjadi pada

wanita yang menggunakan kontrasepsi hormon (Heyman, 2015).

 Selective hyperpigmentation

3
 Selective hiperpigmentation adalah hiperpigmentasi ringan terutama pada areola mamma dan

kulit sekitar genital. Leher bisa menjadi lebih gelap, papalomatous, kemudian menjadi akantosis

(Heyman, 2015).

Gambar 1: melasma, hiperpigmentasi makular yang

menyeluruh.

2.2 Perubahan Vaskular Selama Kehamilan

Kehamilan menyebabkan dilatasi dan proliferasi pembuluh darah. Walaupun ini diduga

akibat peningkatan estrogen, mekanismenya belum sepenuhnya diketahui (Ambross, 2016).

 Telangiectasis, (dilatasi pembuluh darah yang menetap) oleh karena paparan sinar

matahari yang kronis atau karena radiasi(Ambross, 2016).

4
 Gambar 2:
Telangiectasis

 Spider angioma, (nevus araneus) dengan arteriola di tengah, dikelilingi pembuluh-

pembuluh darah lebih banyak terjadi di area yang terkena matahari. Spider angioma yang

multipel juga bisa terjadi pada penyakit yang disebabkan oleh penurunan katabolisme di

hepar dan pada wanita normal tidak hamil kelainan ini bisa hilang spontan (Ambross,

2016).

Gambar 3: Spider angioma

 Eritema palmar, bisa terjadi pada banyak wanita hamil, tetapi juga bisa dihubungkan

dengan penyakit liver, karena estrogen dan penyakit vaskular kolagen. Perubahan ini bisa

berkurang tanpa terapi dan hilang setelah persalinan(Ambross, 2016).

5
 Gambar 4: Eritema palmar

 Pyogenik Granulane, adalah suatu bentuk nodular yang kemerahan dan berair, berasal

dari proliferasi jaringan granulasi. Lesi ini bisa ada di mana saja, tetapi terutama di

gingiva. Terapinya adalah eksisi atau kauter. Beberapa lesi bisa hilang spontan setelah

melahirkan. Bendungan vena dan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah selama

kehamilan, umumnya disebabkan oleh edema kulit dan jaringan subkutaneus, terutama di

vulva dan kaki. Varicosities bisa terjadi di kaki dan sekitar anus (hemoroid) menghilang

setelah melahirkan walaupun sering tidak sembuh sempurna (Ambross, 2016).

Gambar 5: Pyogenik Granulane

2.3 Perubahan Jaringan Ikat Selama Kehamilan

6
 Perubahan-perubahan kolagen dari jaringan ikat pada kehamilan belum terlalu jelas (Vora,

2015).

 Striae distensae

Stretch mark atau striae distensae atau striae gravidarum adalah lesi kulit yang umum hampir

90% pada wanita hamil trimester ke tiga, yang ditandai dengan garis-garis atrofi warna merah

muda. Predileksi di perut, bokong, payudara, atau paha. Lebih lebih sering terjadi pada wanita

yang lebih muda, wanita dengan bayi yang lebih besar, dan wanita dengan indeks massa tubuh

yang lebih. Penyebab stretch mark multifaktorial dan termasuk faktor fisik (misalnya,

peregangan kulit) dan faktor hormonal (misalnya, efek steroid adrenokortikal, estrogen, dan

relaxin pada serat elastis kulit) (Sumit, 2015).

Gambar 6: striae distense

 Linea nigra

Linea nigra adalah garis hiperpigmentasi yang ditemukan di perut pada wanita hamil dan

biasanya terlihat pada trimester kedua. Garis ini biasanya vertical, berwarna hitam berpigmen

kecoklatan di sepanjang garis tengah kulit dan dapat berkembang. Hal ini terjadi sebagai bentuk

ketegangan pada peningkatan dinding perut dengan adanya kemajuan usia kehamilan. Jika
7
semakin terlihat dan terutama pada wanita multipara, hanya lapisan kulit, fasia, dan peritoneum

yang dapat menutupi dinding rahim anterior, serta bagian janin dapat diraba melalui celah otot

ini (Vora, 2015).

Gambar 7: Striae and linea nigra

2.4 Perubahan Pertumbuhan Rambut Selama Kehamilan

 Hirsutisme

Hirsutisme dan jerawat banyak ditemukan terutama pada wanita hamil. Selama kehamilan,

fase anagen (pertumbuhan rambut) meningkat relatif terhadap fase telogen (rambut beristirahat).

Rambut kulit kepala menjadi lebih banyak selama kehamilan yang disebabkan oleh peningkatan

diameter rata-rata rambut kulit kepala. Rata-rata persentase rambut anagen meningkat dari

normal 85-95% pada trimester kedua yang disebabkan karena estrogen memperpanjang fase

8
anagen dan memperlambat konversi rambut dari anagen ke fase telogen. Androgen menyebabkan

pembesaran folikel di daerah responsif seperti wajah. Setelah melahirkan, mempercepat konversi

dari anagen ke fase telogen dan ini menghasilkan rambut rontok mulai dari 70-80 hari atau 1-4

bulan post partum. Walaupun pertumbuhan rambut yang sempurna selalu terjadi. Rambut

mungkin bisa tidak menjadi lebat seperti sebelumnya. Bahwa pertumbuhan rambut normal

biasanya dikembalikan dalam 6-12 bulan. Hirsutisme pada fasial bagian bawah bisa disertai

akne. Ini disebabkan oleh efek dari ovarium dan hormon androgen dari plesenta terhadap

kelainan  pilosebasea (Tunzi, 2015).

Karena pertumbuhan rambut dimodulasi oleh estrogen, androgen, hormon tiroid,

glukokortikoid, dan prolaktin, maka tidak mengherankan bahwa hirsutisme ringan dan rambut

rontok berpola umum terjadi selama kehamilan. Pertumbuhan rambut yang berlebihan paling

umum pada wajah, meskipun tungkai, dan punggung juga mungkin akan terpengaruh. Kondisi

yang dikaitkan dengan fluktuasi hormonal karena pertumbuhan rambut, biasanya akan normal

kembali setelah melahirkan (Tunzi, 2015).

2.5 Perubahan Kuku Selama Kehamilan

Pertumbuhan kuku umumnya meningkat selama kehamilan. Kuku menjadi lebih rapuh dan

lembut. Onikolisis distal dan hiperkeratosis subungual dapat terjadi. Beau’s lines berkembang

setelah melahirkan. Biasanya, perubahan kuku, perawatan kuku yang baik, menghindari

penggunaan sensitizer kuku eksternal, dan memperbaiki masalah tersebut (Tunzi, 2015).

Pertumbuhan kuku biasanya meningkat pada awal kehamilan kemudian memperlambat

setelah postpartum. Longitudinal melanonychia yang muncul selama kehamilan dan memudar

9
secara spontan setelah postpartum mungkin manifestasi lain dari hiperpigmentasi. Perubahan

kuku persisten setelah postpartum harus dicurigai kemungkinan penyakit lain seperti psoriasis,

lichen planus, dan infeksi jamur (Tunzi, 2015).

2.6 Aktivitas Kelenjar Selama Kehamilan

Aktivitas kelenjar ekrin umumnya meningkat selama kehamilan, hal tersebut sering

menimbulkan hiperhidrosis, miliaria, dan dyshidrotic. Aktivitas kelenjar apokrin biasanya

menurun selama kehamilan. Fungsi kelenjar sebasea meningkat (Tunzi, 2015).

a. Akne Vulgaris

Akne merupakan penyakit dari pilosebasea. Dipengaruhi oleh androgen seperti testosteron

dan dehydropiandrosteron sulfate (DHEA-S), yang meningkatkan aktivitas kelenjar sebasea.

Sementara itu, estrogen mengurangi aktivitas dan ukuran kelenjar sebasea. Bisa berupa papul-

papul eritametosa, pustul, komedo, dan kista pada wajah, punggung dan dada. Kehamilan

mempunyai pengaruh yang bervariasi terhadap akne karena adanya beberapa faktor yang

mempengaruhi selain hormonal (Tunzi, 2015). Dermatosis kronis umum ini tidak dapat

diprediksi terkena oleh kehamilan dan, jika perlu, diobati dengan benzoil peroksida saja atau

digabungkan dengan eritromisin topikal atau klindamisin topikal (Zaenglein, 20 16). Dalam

kombinasi ini, benzoil peroksida meminimalkan resistensi obat Propionibacterium acnes. Asam

azelaic adalah agen komedolitik lain, yang merupakan kategori B. Salisilat topical asam adalah

kategori C, tetapi jumlahnya dalam produk yang dijual bebas dianggap aman (Murase, 20 14).

Retinoid topikal, yang termasuk tretinoin dan adapalene, juga tampak aman, termasuk kategori

Obat C, tetapi mungkin sebaiknya dihindari selama kehamilan, terutama selama trimester

pertama (Kaplan, 20 15; Panchaud, 20 12). Tazarotene topikal dikontraindikasikan. Untuk kasus

10
yang lebih parah, oral antibiotik yang termasuk eritromisin, azitromisin, sefaleksin, atau

amoksisilin dapat digabungkan dengan benzoil peroksida. Sistemik antibiotik secara ideal

ditunda sampai trimester kedua, dan durasi terapi terbatas hingga 4 hingga 6 minggu (Chien, 20

16).

2.7 Penyakit Kulit Selama Kehamilan

1. Pemfigoid Gestasionis

Pemphigoid gestationis adalah penyakit bentuk bula, autoimun yang langka,

sembuh sendiri. Ini adalah dermatosis kehamilan yang paling jelas ditandai dan satu-

satunya yang mungkin juga mempengaruhi kulit bayi yang baru lahir.

a. Patofisiologi

Secara historis, gestationis pemfigoid diduga disebabkan oleh "faktor serum" anti-BMZ

("herpes gestationis [HG] factor") itu menginduksi deposisi C3 di sepanjang persimpangan

dermal-epidermal. Faktor ini sekarang dikenal sebagai autoantibodi pelengkap-fxing dari

Subkelas IgG1 diarahkan terhadap hemidesmo transmembran 180 kDa protein somal

(BP180; BPAG2; kolagen XVII). Seperti pada pasien dengan pemfigoid bulosa (BP), itu

adalah segmen non-kolagen (NC) paling dekat dengan membran plasma keratinosit basal,

NC16A, itu merupakan daerah imunodominan BP180 (lihat Gambar 31.9). Antibodi yang

bersirkulasi hampir secara eksklusif diarahkan pada domain ini, seperti yang ditunjukkan

oleh studi ELISA dan imunoblot maternal atau serum neonatal. Apa yang memulai produksi

autoantibodi tetap membingungkan. Karena antibodi juga mengikat membran basement

amniotik (Sebuah struktur yang berasal dari ektoderm janin dan secara antigen mirip dengan

kulit), Perhatian telah difokuskan pada imunogenetik dan potensi reaktivitas silangantara

jaringan plasenta dan kulit. Penelitian imunogenetik telah mengungkapkan peningkatan yang
11
ditandai antigen HLA DR3 atau DR4, dan, anehnya, hamper 50% pasien memiliki kehadiran

simultan keduanya. Ada dasarnya insiden 100% antibodi anti-HLA pada pasien dengan

sejarah kehamilan pemfigoid. Karena satu-satunya sumber yang berbeda Antigen HLA

biasanya plasenta (yang terutama dari pihak ayah asal), temuan universal antibodi anti-HLA

menyiratkan tinggi frekuensi penghinaan imunologis selama kehamilan. Wanita dengan pem-

gestasi phigoid juga mengalami peningkatan ekspresi MHC kelas II antigen (DR, DP, DQ)

dalam stroma vili dari vilus korioniknya. Oleh karena itu telah diusulkan bahwa gestationis

pemfigoid adalah penyakit, diprakarsai oleh ekspresi menyimpang antigen MHC kelas II

(dari haplotype ayah), yang berfungsi untuk mengawali respons alogenik terhadap BMZ

plasenta, yang kemudian bereaksi silang dengan kulit (Bolognia, 2018).

b. Manifestasi Klinis

Pemphigoid gestationis dapat berkembang selama trimester apa pun jugasegera setelah nifas,

tetapi secara klasik muncul selama kehamilan lanjut. Terjadi lesi kulit yang tiba-tiba

khususnya perut dan sering di dalam atau berbatasan langsung dengan umbilikus. Kemajuan

cepat menjadi pemfigoid general seperti erupsi kemudian terjadi, dengan papula dan plak

urtikaria pruritus, diikuti oleh vesikel berkerumun (herpetiform) atau bula tegang pada

sebuah dasar eritematosa. Erupsi dapat melibatkan seluruh tubuh, hemat hanya selaput lendir.

Sedangkan presentasi klinis dan tentu saja dapat sangat bervariasi, peningkatan spontan

selama terlambat kehamilan adalah hal biasa. Ini diikuti, bagaimanapun, dengan tarif pada

saat itu pengiriman pada 75% pasien. Tarif seperti itu mungkin dramatis, dengan timbulnya

lepuh dalam hitungan jam. Sebagian besar aktivitas penyakit sembuh secara spontan selama

beberapa minggu hingga bulan setelah pengiriman, tetapi ada laporan terisolasi dari berlarut-

larut. Tentu saja postpartum. Flare dan / atau kekambuhan dalam kaitannya dengan

12
 menstruasi adalah umum, dan pada 25-50% pasien, mereka juga mungkin diinduksi oleh

kontrasepsi oral. Pemfigoid gestationis mungkin tidak berkembang selama kehamilan

pertama pasien, tetapi, setelah menetapkan Jika tidak, kemungkinan besar akan terjadi lagi

pada kehamilan berikutnya, biasanya dengan awal yang lebih awal dan lebih parah.

Kehamilan "dilewati" diamati pada 5-8% wanita.

Gambar : Pemfigoid gestationis. A. Bula tegang utuh muncul di dalam area eritema edematosa
serta erosi karena bula pecah; lesi biasanya melibatkan daerah umbilical B Confuent
erythematous berkulit plak bertatahkan vesikel kecil; Keterlibatan umbilical kembali
diperhatikan Lesi urtikaria Dusky juga hadir pada paha
c. Diagnosis

Penemuan histologis klasik vesikel subepidermal terlihat di minoritas

pasien. Sebaliknya, infltrate seluler campuran nonspesies mengandung sejumlah

variabel eosinofil lebih umum. Kehadiran eosinofil adalah gambaran histologis

paling konstan dari phigoid gestationis (Gbr. 27.2). Komponen penting untuk

diagnosis kehamilan pemphigoid adalah pengendapan linier C3 sepanjang BMZ

13
 kulit perilesional secara langsung IF microscopy (Gbr. 27.3). Ini diamati pada

100% pasien, dan deposisi IgG linier terlihat pada 30% pasien. Saat garam

membelah kulit spesimen digunakan untuk IF tidak langsung konvensional,

pengendapan IgG sepanjang bagian bawah fragmen epidermis diamati pada 30%

dari pasien. Namun, tambahan tidak langsung yang ditambahkan melengkapi

mengungkapkan sirkulasi autoantibodi anti-BMZ pada dasarnya semua pasien.

Penentuan titer antibodi melalui BP180-NC16A ELISA dapat membantu

mengikuti aktivitas penyakit dan terapi pemantauan (Bolognia, 2018).

d. DD

Pertimbangan yang paling sering dalam diagnosis banding adalah PEP dan

erupsi obat. PEP adalah pengecualian yang sangat menantang, diberikan kesulitan

membedakan PEP dan lesi urtikaria dari pemfigoid gestationis. IF dan, yang lebih

baru, ELISA BP180-NC16A adalah kunci untuk diferensiasi dan sangat relevan

dalam membantu pasien merencanakan kehamilan di masa depan (Bolognia,

2018).

e. Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam mengobati penyakit terbatas ini adalah untuk

meringankan pruritus dan menekan pembentukan blister. Dalam kasus ringan,

penggunaan topikal kuat kortikosteroid dikombinasikan dengan emolien dan

antihistamin sistemik mungkin memadai. Namun, kortikosteroid sistemik tetap

menjadi landasan terapi. Sebagian besar pasien merespons 0,5 mg / kg

prednisolon setiap hari; dosisnya meruncing segera setelah pembentukan lepuh

tertindas. Tarif umum yang terkait dengan pengiriman biasanya memerlukan

14
 peningkatan dosis sementara. Pasien-pasien langka dengan refraktori penyakit

dapat mengambil manfaat dari plasmapheresis selama kehamilan. Alternatif

anekdotal untuk kortikosteroid (dapson, doksisiklin atau minocycline ±

nicotinamide, pyridoxine, cyclosporine) atau adjuvant (metotreksat,

siklofosfamid, emas, IVIg) telah dicoba. Tidak ada obat-obatan ini, dengan

kemungkinan pengecualian siklosporin, aman sebelum jatuh tempo dan karenanya

harus dihindari (Bolognia, 2018).

2. Polimorfik Erupsi pada Kehamilan

a. Patofisiologi

15
 Penyebab PEP tidak diketahui. Referensi telah dibuat untuk ditingkatkan

pertambahan berat badan ibu dan peningkatan frekuensi kehamilan ganda kehamilan.

Karena itu telah disarankan bahwa cepat, peregangan kulit perut yang terlambat dapat

menyebabkan kerusakan jaringan ikat dan elisitasi reaksi tipe alergi, menghasilkan

penampilan awal erupsi dalam striae. Lesi kemudian menjadi umum ketika respons

inflamasi mengembangkan reaktivitas silang terhadap kolagen pada kulit yang

tampak normal. Toleransi kekebalan selama kehamilan berikutnya dapat mencegah

kekambuhan. Teori tambahan termasuk peningkatan kadar progesteron dalam

kaitannya dengan multiple kehamilan dan chimerism perifer (pengendapan DNA

janin) itu menyebabkan kulit dengan mengalami peningkatan vaskularisasi dan

kolagen yang rusak (Bolognia, 2018).

b. Manifestasi Klinis

Biasanya papula dan plak eritematosa dan edematosa pruritus pertama muncul

dalam striae perut, biasanya dengan hemat periumbilikalis. Onset paling sering terjadi

pada bagian terakhir trimester ketiga (85%) atau dalam periode segera pasca

persalinan (15%). Erupsi biasanya menyebar dalam hitungan hari, tetapi secara umum

suku cadang wajah, telapak tangan dan telapak kaki. Sedangkan urtikaria pruritus

papula adalah lesi awal pada hampir semua pasien, sekitar setengahnya akan

mengembangkan lebih banyak fitur polimorfik ketika penyakit berevolusi, termasuk

eritema luas, lesi target, vesikel kecil, dan plak eczematosa. Terlepas dari apakah

letusan dimulai selama kehamilan atau postpartum, lesi sembuh lebih dari rata-rata 4

minggu. Tidak ada morbiditas ibu atau janin, dan kekambuhan tidak biasa kecuali

untuk kehamilan multipel berikutnya. Saat ini, hanya satu kemungkinan kasus

16
 keterlibatan kulit bayi baru lahir dijelaskan; Namun, kemungkinan kehamilan

pemfigoid tidak dikecualikan oleh studi IF . Dengan demikian, secara umum

disepakati kulit neonatal tidak terpengaruh oleh PEP (Bolognia, 2018).

Gambar : Polimorfik erupsi kehamilan. A, B edematous lesi urtikaria mendukungstriae dan atas
paha sambil menyimpan umbilicus; perhatikan bagaimana kulitnya phototype infuences warna
lesi C Meskipun ada periumbilikal Keterlibatan, umbilikus sendiri terhindar dan edematous titik
striae ke PEP.

17
c. Diagnosis

Spesimen biopsi kulit menunjukkan temuan yang tidak spesifik. Perubahan

epidermal bervariasi dari spongiosis sederhana hingga acanthosis dengan

hiperkeratosis dan parakeratosis, tergantung pada stadium penyakit.

Dermismenunjukkan infltrate limfositik perivaskular nonspesifik dengan variable

derajat edema kulit dan sejumlah variabel neutrofil atau eosinofil. Lesi awal dapat

menyerupai reaksi gigitan arthropoda, dengan a infltrate dermal yang lebih dalam dan

tidak adanya perubahan epidermis. Korelasi histologis mikrovesikulasi adalah

epidermal yang parah spongiosis dan atau edema kulit. IF Langsung menunjukkan

tidak ada kelainan yang relevan dan IF tidak langsung negatif. Evaluasi laboratorium

rutin adalah normal (Bolognia, 2018).

d. DD

Karena lesi PEP dapat menunjukkan mikrovesikulasi, dermatitis kontak harus

diperhatikan. Dapat terjadi erupsi obat-obatan, urtikaria, atau virus juga dalam

diagnosis banding klinis. Entitas yang paling penting untuk mengecualikan adalah

pemfigoid gestationis urtikaria, yang cenderung lesi muncul lebih awal selama

kehamilan, tidak ada hubungan dengan perut striae dan sering melibatkan umbilikus,

bersama dengan IF positif dari kulit perilesional (Bolognia, 2018).

e. Penatalaksanaan

Mayoritas pasien mendapat manfaat dari kortikosteroid topikal dan antihistamin

oral. Penyakit lebih parah dengan derajat kesusahan pruritus dapat diobati dengan

18
 aman dengan sistemik jangka pendek kortikosteroid. Karena penyakit ini terbatas

tanpa gejala sisa serius (Bolognia, 2018).

3. Intrahepatik Kolestasis pada Kehamilan

a. Patofisiologi

Elemen kuncinya adalah mengurangi ekskresi asam empedu, yang mengarah ke

peningkatan kadar serum. Ini tidak hanya memprovokasi pruritus parah di ibu, tetapi

juga mungkin memiliki efek buruk pada janin. Empedu beracun asam yang melintasi

plasenta dapat menyebabkan anoksia janin akut karena kontraktilitas uterus abnormal

dan vasokonstriksi vena korionik. sebagai gangguan fungsi kardiomiosit janin. Salah

satu faktor predisposisi adalah mutasi pada gen (mis. ABCB4) yang menyandikan

protein transporter empedu. Sementara disfungsi ringan transporter kanalikuli ini

mungkin tidak mengarah terhadap gejala klinis pada individu yang tidak hamil, ketika

kapasitas transporter untuk mengeluarkan substrat terlampaui (seperti yang terjadi

dalam pengaturan kadar hormon seks yang tinggi selama kehamilan), tanda dan gejala

kolestasis dapat berkembang. Faktor penyumbang lainnya adalah kolestatik efek

metabolit estrogen dan progesteron, yang mencapai puncaknya pada akhir kehamilan,

dan infeksi virus hepatitis C (lihat di bawah). Selanjutnya, faktor makanan seperti

defisiensi selenium dan peningkatan usus permeabilitas ("usus bocor") telah

disarankan sebagai pemicu yang mungkin (Bolognia, 2018).

b. Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang selama trimester terakhir dengan tiba-tiba timbulnya

pruritus yang intens dan menyeluruh yang sering dimulai pada telapak tangan dan

kaki. Tidak ada lesi kulit primer yang terlihat, dan perubahan sekunder karena

19
menggaruk bervariasi dari eksoriasi halus sejak awal hingga diucapkan prurigo

nodularis pada mereka dengan pruritus dengan durasi lebih lama. Permukaan

ekstensor pada ekstremitas, bokong, dan perut biasanya paling parah terkena

dampaknya. Meskipun penyakit kuning sering disebut sebagai temuan umum di ICP,

sebenarnya hanya terjadi pada 10% pasien. Penyakit kuning biasanya merupakan

aplikasi pada mereka dengan episode ICP yang paling parah dan berkepanjangan.

Pada pasien seperti itu, kolestasis ekstrahepatik bersamaan dapat dikaitkan dengan

steatorrhea dan defisiensi vitamin K berikutnya, yang mengarah ke peningkatan risiko

perdarahan intra dan postpartum. Pruritus biasanya bertahan sampai melahirkan dan

kemudian sembuh secara spontan. rapi dalam beberapa hari. Kursus yang berlarut-

larut sangat tidak biasa dan harus dilakukan meminta seseorang untuk mengeluarkan

penyakit hati lainnya, terutama bilier primer sirosis. Rekurensi selama kehamilan

berikutnya terjadi pada 45-70% pasien, dan kekambuhan dengan kontrasepsi oral

adalah rutin. Tidak kelainan yang terdeteksi biasanya ada di antara kehamilan. ICP

dikaitkan dengan risiko janin yang signifikan, khususnya peningkatan pada kelahiran

prematur (20–60%), gawat janin intrapartum (20–30%; mis. pewarnaan meconium

dari cairan ketuban, denyut jantung janin abnormal), dan kehilangan janin (1-2%).

Risiko janin berkorelasi dengan peningkatan empedu serum kadar asam, terutama

ketika kadar melebihi 40 μmol . Jadi, cepat diagnosis dan pengobatan sangat penting,

seperti halnya pengawasan kebidanan yang dekat (Bolognia, 2018).

20
 G
ambar : Intrahepatik kolestasis dari kehamilan. Ditandai pruritus mengarah ke lesi kulit sekunder
yang bervariasi berdasarkan durasi penyakit, dari eksitasi linear yang halus dan prurigo simpleks
sejak awal (A) hingga prurigo diucapkan nodularis ketika pruritus sudah berlangsung lama (B)

c. Diagnosis

Temuan histologis pada kulit dan hati tidak spesifik dan langsung IF kulit

perilesional negatif. Diagnosis ditegaskan oleh seorang peningkatan kadar asam

empedu serum total (> 11 μmol / l pada wanita hamil wanita; kisaran normal pada

wanita yang tidak hamil, 0–6 μmol / l). Tingkat dapat berkisar dari 3 hingga 100 kali

normal. Selama hamil, basa tingkat fosfatase biasanya meningkat (asal plasenta)

bahkan di tidak adanya ICP, dan kadar ase-glutamyl transferase biasanya lebih rendah

dari dalam kondisi tidak hamil. Level transaminase serum biasanya meningkat pada

mereka dengan ICP, tetapi mungkin normal pada 30% pasien21. Di wanita dengan

penyakit kuning, kadar bilirubin terkonjugasi (langsung) meningkat dan waktu

protrombin dapat diperpanjang. Ultrasonografi hati umumnya normal tetapi dapat

mengungkapkan batu empedu pada pasien kuning, yang berisiko tinggi untuk

perkembangan mereka (Bolognia, 2018).

21
d. DD

Dengan tidak adanya lesi primer, diagnosis banding klinis termasuk penyebab lain

pruritus primer, termasuk itu yang menyebabkan pruritus kolestatik. Hepatitis virus

adalah gangguan umum dan harus dikeluarkan oleh serologi yang sesuai. Dari

catatan, sejarah infeksi virus hepatitis C dianggap sebagai faktor risiko untuk

pengembangan dari ICP, dan dalam satu penelitian, 20% perempuan yang HCV

ICP22 yang dikembangkan RNA-positif.

e. Penatalaksanaan

Karena prognosis janin berkorelasi dengan keparahan penyakit, terapi tujuannya

adalah pengurangan kadar asam empedu serum. Ini memungkinkan perpanjangan

kehamilan dan mengurangi risiko janin dan gejala ibu. Untuk Saat ini, satu-satunya

agen yang berhasil adalah asam ursodeoxycholic oral (UDCA). Ini adalah empedu

yang terjadi secara alami, hidrofilik, dan tidak beracun asam yang telah digunakan

untuk berbagai penyakit hati kolestatik. Meskipun mekanisme tindakan yang tepat

dalam ICP masih belum sepenuhnya di bawah berdiri, ada bukti bahwa UDCA

mengoreksi empedu serum ibu asam asam, mengurangi perjalanan asam empedu ibu

ke unit fetoplacental, dan meningkatkan fungsi sistem transportasi asam empedu

melintasi trofoblas. UDCA aman untuk ibu dan janin, hanya dengan itu efek

sampingnya adalah diare ringan. Penggunaan UDCA untuk ICP tidak sesuai dengan

labelnya hanya disetujui untuk sirosis bilier primer. Dosis oral yang dianjurkan adalah

15 mg / kg setiap hari atau, tidak tergantung dari berat badan, 1 g setiap hari. Harus

mulai sedini mungkin dan diberikan sampai pengiriman. Penggunaan S-

22
 adenosylmethionine, deksametason, epomediol, sily-marin, fenobarbital atau arang

aktif tidak dianjurkan karena tidak ada telah terbukti mengurangi risiko janin.

Cholestyramine kontraindikasi karena dapat mengurangi penyerapan vitamin K dan

meningkatkannya risiko perdarahan24. Pada pasien kuning, waktu protrombin harus

dimonitor, dan vitamin K intramuskular diberikan sesuai kebutuhan. Tutup kolaborasi

interdisipliner dengan dokter kandungan sangat penting dan pemantauan ketat janin

dianjurkan (Bolognia, 2018).

4. Erupsi Atopi pada Kehamilan

a. Patofisiologi

Untuk mencegah penolakan janin, kehamilan normal ditandai dengan kekurangan

fungsi imun yang dimediasi sel ibu yang kuat dan mengurangi Th1 produksi sitokin

(mis. IL-12, interferon-γ) dan juga dominan respon imun humoral dengan

peningkatan produksi sitokin Th2 (mis. IL-4, IL-10). Peralihan alami ini ke arah

respons Th2 dominan, yang memperburuk ketidakseimbangan yang sudah ada pada

sebagian besar pasien atopik, dianggap mendukung pengembangan AEP1

b. Manifestasi Klinis

Berbeda dengan dermatosis spesifik kehamilan lainnya, AEP muncul sebelumnya,

sering selama trimester pertama, dengan 75% pasien datang sebelum trimester ketiga.

Sekitar 20% wanita mengalami eksaserbasi dermatitis atopik yang sudah ada

sebelumnya, sedangkan sisanya 80% mengembangkan perubahan kulit atopik untuk

pertama kalinya selama kehamilan. Dua pertiga dari pasien datang dengan lesi

eksema, sering melibatkan "situs atopik" seperti wajah, leher, dan aspek feksural dari

23
 ekstremitas. Sepertiga mengalami erupsi papular pada batang tubuh dan ekstremitas,

tersusun dari lesi prurigo klasik atau kecil papula eritematosa . Temuan biasanya

termasuk xerosis (sering ditandai) dan tanda-tanda lain dari diatesis atopik yang

mendasarinya

Gambar : Atopik erupsi lesi eczematosa kehamilan. Lesi eczematosa sering melibatkan flexural
area dan situs gesekan (A, B), serta payudara dan perut (B) Perubahan ini adalah terlihat di
sekitar dua pertiga pasien

c. Diagnosis

Bergantung pada stadium lesi, gambaran histologis dapat bervariasi. Perubahan

epidermis termasuk spongiosis, acanthosis, dan erosi; itu infltrate dermal terdiri dari

limfosit dan biasanya dicampur eosinofil. Jika bagian histologis termasuk folikel

rambut, ada bisa merupakan peradangan folikel steril. IF langsung adalah negatif.

Serum Tingkat IgE dapat meningkat hingga 70% dari pasien, biasanya ke tingkat

ringan (Bolognia, 2018).

d. DD

24
 Dari dermatosis kehamilan spesifik, PEP dan ICP adalah yang khususnya perlu

dikecualikan. Di AEP, erupsi mulai signifikan lebih awal selama kehamilan dan tidak

memiliki hubungan dengan striae; serum kadar asam empedu juga normal.

Selanjutnya, dermatosis pruritus lainnya tidak secara spesifik terkait dengan

kehamilan (mis. scabies, viral load mereka, erupsi obat) harus dipertimbangkan.

e. Penatalaksanaan

Lesi kulit merespons dengan cepat terhadap kortikosteroid topikal dengan atau

tanpa antihistamin sistemik. Emolien, humektan, dan topical agen antipruritic juga

berperan, seperti yang terjadi pada pasien yang tidak hamil dengan dermatitis atopik.

Urea topikal (10%), polidocanol, pramoxine, dan mentol dianggap aman selama

kehamilan. Iradiasi UVB sangat membantu untuk penyakit parah. Mungkin

memerlukan infeksi bakteri sekunder antibiotik sistemik (mis. penisilin, sefalosporin)

(Bolognia, 2018).

25
26
27
 BAB III

KESIMPULAN

Perubahan kulit akibat dari perubahan endokrin, metabolik, dan imunologi menjadi ciri

kehamilan. Gangguan pigmentasi, termasuk hiperpigmentasi, linea nigra, dan melasma adalah

perubahan yang paling sering terjadi. Perubahan signifikan dalam ukuran nevi bukanlah satu ciri

dari sebagian besar kehamilan. Perubahan struktural diketahui terjadi selama kehamilan yang

paling sering adalah striae distensae. Pruritus gestasional adalah keluhan umum selama

kehamilan dan mungkin terkait dengan dermatosis yang sudah ada sebelumnya atau timbulnya

dermatosis spesifik kehamilan. Gejala pruritus pada masa kehamilan tidak dapat diabaikan

begitu saja. Dikarenakan ada beberapa penyakit dengan gejala pruritus yang dapat menyebabkan

risiko pada janin, bahkan hingga terjadi kematian pada janin.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ambros-Rudolph CM et al: The specific dermatoses of pregnancy revisited and

reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am
Acad Dermatol 2016;54:395.

2. Bickley, Lynn S. Bate’s Guide to Physical Examination and History-Taking 11 th Edition.:

Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology 4th edition. Philadelphia 2016.

3. Bolognia. Jean.et al, Dermatology: USA. 46:53–60, 2018.

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap IIIL, Wenstrom KD.
Dermatological disorders. In: Williams Obstetrics. 22nd Ed. NewYork: McGraw-Hill 2012:
1249-56.

5. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Diseases in Pregnancy. In: Color
Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: McGraw-Hill 2012: 950-61.

6. George Kroumpouzos. Prurigo of Pregnancy. Specific Dermatoses of Pregnancy.

Advances and Controversies. Medscape 2015.
7. Heymann WR: Dermatoses of pregnancy updates. J Am Acad Dermatol 2015;52:888.

8. Lawrance Charles, et al. 2016. Dermatologic Diseases in Pregnancy. The Journal FIG. his
chapter should be cited as follows:
Parish, L, Parish, J, Glob. libr. women's med.,
(Issn: 1756-2228) 2016; Doi 10.3843/Glowm.1011

9. Sumit Kar, Ajay Krishnan, Varma Shivkumar Poonam. Pregnancy and Skin. The Journal
of Obstetrics and Gynaecology of India Springer 2015; 62 (3): 268-275.

10. Tunzi Marc, MD, and Gray Gary R, et al. Common skin conditions during pregnancy.
Family Medicine Residency Program, Natividad Medical Center, Salinas, California.
American Family Physician 2015.

29