Nama : Umar

NIM : 201710401011167
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. D Tanggal Periksa : 21/02/19

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Asrama Polisi Dandangan

Usia : 14 bulan BB : 10 kg

PLANNING
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM
INITIAL DX
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
An. D/ Laki-laki/ 14 An. D/ Laki-laki/ - Diare akut 1.GEA suspek - DL - Cairan oralit 1. Monitoring Menjelaskan pada
bulan /10 kg 14 bulan /10 kg bacterial - FL 100-200 ml keluhan (demam, pasien dan keluarga
infection dd - Pewarnaan setiap anak BAB) pasien tentang:
Keluhan Utama : - Diare akut parasite Gram BAB 2. Evaluasi KU, 1. Penyakit pasien,
Diare dan panas - frekuensi tanpa mata cowong, bahaya penyakit,
badan 6x/hari sejak 2 dehidrasi - Zinc 20 mg (1 turgor kulit pemeriksaan
RPS : hari yang lalu, 3. Tentukan derajat penunjang yang
tablet)/ hari
Ibu pasien Warna : kuning. dehidrasi  akan dilakukan
mengatakan bahwa selama 10 hari tatalaksana sesuai yaitu DL dan FL
Konsistensi cair
pasien: >>, ampas derajat dehidrasi untuk
- Diare sejak 2 hari - Ciprofloxacin 4. Vital Sign (Nadi, mengetahui
sedikit. Lendir
yang lalu (+). Volume : 1 tablet 15 RR, Suhu) sumber
-Diare dengan pampers penuh. mg/kgBB  5. Efek samping infeksinya.
frekuensi 6x/hari Darah (-), anak 150 mg 2x1 obat 2. Berikan ASI
sejak 2 hari yang rewel setiap selama 3 hari. lebih lama dan
lalu, Warna : sedang BAB. sering.
kuning. Kentut Bau. - L-Bio 1x1 3. Terapi yang akan
Konsistensi cair Kemerahan diberikan dan
>>, ampas sedikit. pada pantat (-) - Zinc 20mg / pencegahan
Lendir (+). - mata cowong hari  1x1 penyakit Yaitu
Volume : 1 (-) tablet selama 10 menjaga
pampers penuh. hari higienitas, dan

1
 Darah (-), anak - Meteorismus meningkatkan
rewel setiap sedang - Bising usus daya tahan
BAB. Kentut Bau. meningkat tubuh.
Kemerahan pada - Turgor baik 4. Kebutuhan
pantat (-) nutrisi pasien
-Panas mulai 2 hari yang harus tetap
yang lalu, turun diberikan secara
saat setelah diberi maksimal, bisa
obat penurun panas diberikan
- Muntah (-) dengan cara
-Tidak ada riwayat porsi sedikit
batuk, pilek, dan namun sering
nyeri telan yaitu tiap 3-4
sebelumnya jam. Namun
-Anak masih mau perlu
makan dan minum. menghindari
-Riwayat alergi obat makanan yang
(-), riwayat alergi manis-manis.
makanan (-), alergi 5. Anak boleh
susu sapi (-) diberikan minum
sesuai yang
RPD : diminta oleh
-Sakit seperti ini anak.
(+), 2 minggu yang 6.
lalu, MRS selama 2
hari.
-riwayat sakit
thypoid (-), demam
berdarah (-),
malaria (-), riw.
kejang sebelumnya
(-), kejang demam
(-)
RPK :
Keluarga dirumah

2
yang memiliki sakit
-serupa (-)

R. Alergi : (-)
Rsos: Tidak ada
riwayat beli makanan
di luar rumah
sebelum muncul
keluhan yang
sekarang.

R Pengobatan :
Penurun panas sejak
3 hari yang lalu.
L bio.

R. Persalinan:
Anak ke I/ laki-laki/
CKB/sc//4500 gram

R. ASI :
ASI (+), sejak usia 6
bulan sudah
diberikan makanan
pendamping ASI

R. Imunisasi :
Hepatitis B : 0,2,3,4
bulan
Polio : 0,2,3,4 bulan
BCG : 2 bulan
DPT : 2,3,4 bulan
Campak : 9 bulan
bulan

3
R. Tumbuh
kembang:
BBL : 4500 gram
BB saat ini : 10 kg
Memiringkan badan
: 3 bulan
Tengkurap: 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 10
bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan: 13 bulan

Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Rewel
- Tanda vital
- Nadi : 108x/ menit
- RR : 34 x/ menit
- Suhu : 37,3° C
- BB : 10 kg
- TB : - tidak ada
data

Pemeriksaan Fisik
Generalisata

-Kepala: normosefali
a/i/c/d -/-/-/-
mata cowong (-)
Hidung: rinorea -/-,
pernapasan cuping
hidung -/-
- Bibir: mulut kering
-Lidah dan rongga

4
mulut: atrofi (-)
tremor(-), lidah kotor
(-) faring hiperemi
(-)
-Leher : pembesaran
KGB (-)

-Pulmo:
Inspeksi: bentuk
normal, simetris,
retraksi suprasternal
(-)
Palpasi: nyeri (-),
massa(-)
Perkusi : sonor
Auskultasi: rh-/-, wh
-/- , stridor -/-

-Cor:
Inspeksi: iktus kordis
tidak nampak.
Palpasi: iktus kordis
kuat angkat (-) thrill
(-)
Perkusi : batas
jantung dalam batas
normal
Auskultasi: S1 S2
tunggal, S3 gallop (-)
murmur(-)
-Abdomen:
Inspeksi: cembung
(+), massa (-) tanda
radang (-)
Palpasi : supel, nyeri

5
tekan (-), shifting
dullness (-), tak
teraba perbesaran
organ, turgor baik
Nyeri tekan :
- - -
- - -
- - -
Perkusi:
meteorismus,
hipertimpani
Auskultasi : Bising
usus meningkat
Ekstrimitas:
-Akral: hangat,
kering, merah
- CRT <2 dtk
Genitalia : dalam
batas normal