Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. M


DENGAN GANGGUAN RASA AMAN-NYAMAN: NYERI
DI RUANG DAHLIA 2 RSUD ADHYATMA, MPH SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Kebutuhan Dasar Profesi

Nama Mahasiswa : Aditiya Pratama


NIM : P1337420918002
Nama Pembimbing dan Tanda tangan :

PRODI PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M
PASIEN DENGAN GANGGUAN AMAN-NYAMAN: NYERI
DI RSUD ADHYATMA, MPH SEMARANG
RUANG DAHLIA 2

Tanggal Pengkajian: 20 Agustus 2018 Nama Praktikan: Aditiya P


Ruang : Dahlia 2 NIM : P1337420918002

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 50 tahun
d. Alamat : Tawang rajek, Semarang
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal Masuk : 16 Agustus 2018
g. Diagnosa Medis Awal : Anemia dan Ulkus DM
h. Nomor register : 565993
i. Agama : Islam
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.Fudarji
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 38 tahun
d. Alamat : Tawang rajek, Semarang
e. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan klien : Anak pasien
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Selama 6 bulan terakhir ini klien pernah dirawat di rumah sakit
sebanyak 3 kali. Klien pernah datang ke klinik untuk memeriksakan luka
pada kakinya yang awalnya hanya lecet karena pada saat klien mengambil
ikan di tambak. Pada saat itu dokter klinik hanya menganggap luka biasa
saja. Klien pertama kali dirawat di rumah sakit yaitu pada bulan juli di
rumah sakit PM dengan diagnosa selulitis selama seminggu. Lalu yang
kedua kalinya klien dirawat di rumah sakit yang sama yaitu di rumah sakit
PM dengan diagnosa hematemesis dan melena, klien belum pernah
mengalami penyakit seperti itu sebelumnya. Klien dirawat selama seminggu
di rumah sakit PM. Setelah keluar dari rumah sakit PM baru sehari klien
mengeluh merasa lemas, tidak nafsu makan dan minum. Klien juga
merasakan nyeri pada perutnya bagian kiri bawah dan kaki kirinya yang
terdapat luka klien sempat muntah darah juga.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. M mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini. Jika
klien sakit itupun hanya sakit seperti flu dan batuk saja.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak dari pasien Ny. M yaitu Tn. F mengatakan bahwa tidak ada
keluarganya yang pernah punya penyakit yang sama dengan ibunya. Tidak
ada keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC, DM, dan
penyakit jantung.

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN


1. Pola Manajemen Kesehatan
Ny. M mengatakan bahwa sebelum dirawat di RS, apabila beliau
merasa nyeri nya kambuh atau terasa kelelahan, dirinya akan mencari
tempat untuk istirahat duduk ataupun tiduran. Selain itu, ia juga akan
mengonsumsi obat yang telah diberikan oleh dokternya. Beliau rutin sekali
untuk kontrol ke dokter keluarga dengan ditemani anak nya yang ke 2.
Sewaktu dirawat di RS, bila nyeri tersebut kambuh, beliau segera meminta
anaknya untuk mengambilkan air minum dan juga mengonsumsi obat yang
telah diberikan dokter.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum dirawat di RS, pasien Ny. M mengatakan bahwa dirinya suka
sekali makan dan minum sembarangan. Keinginan untuk makan terus
menerus juga dialami Ny. M walaupun perutnya sudah terasa penuh. Tn. F
mengatakan bahwa Ny M suka mengkonsumsi gula. Ia juga mengatakan
bahwa sewaktu dirawat di RS, ibunya selalu menghabiskan makanan yang
diberikan oleh ahli gizi RS.
Antropometri
TB : 150 cm BB : 55 kg IMT : 24,4 m2/kg
Biokimia
Hb : 8,3 g/dL
Ht : 35,20%
Eritrosit : 4,41
Leukosit : 13,75
Clinical sign
Konjungtiva tidak anemis, CRT kembali < 2, bibir tidak pucat, rambut tidak
rontok
Diit
Diit lunak rendah gula
3. Pemenuhan Eliminasi
Sebelum dirawat di RS, pasien mengatakan bahwa BAB dan BAK nya
lancar, feses berwarna coklat. Untuk urin pasien berwarna kuning. Sewaktu
dirawat di RS, pola BAB dan BAK tidak normal, feses berbentuk padat
berwarna kuning kecoklatan dan urin berwarna kuning cerah.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien Ny. M mengatakan bahwa sebelum dirawat di RS, beliau tidur
pulas, akan tetapi sewaktu dirawat di RS ia mengeluh susah tidur dan sering
terbangun, serta pola tidur jadi tidak menentu.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Selama dirawat di rumah sakit aktivitas klien dibantu oleh keluarga
seperti : toileting, ganti pakaian, berjalan, makan dan minum, dan
mengambil sesuatu.
6. Pola peran dan Hubungan
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama anaknya ,
dan berhubungan sangat baik , terlihat selama dirawat dirumah sakit
anaknya menunggu klien.

7. Pola Presepsi Kognitif dan Sensori


Pasien mengerti akan penyakitnya. Jika terlalu banyak aktivitas, pasien
tahu bahwa kaki dan perut bagian kanan bawahnya pasti akan nyeri. Ny. M
juga mengerti bahwa ia harus terus menerus kontrol ke dokter keluarga.
Pasien senang makan sembarangan meski ia tahu bahwa makan
sembarangan dapat memperburuk keadaannya.
8. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
Ny. M mengatakan bahwa beliau sudah mampu menerima kondisinya
saat ini. Ny. M tetap berpikir positif untuk sembuh, karena ia tahu bahwa
penyakitnya ini adalah sebuah ujian hidup yang menurutnya masih bisa
dilalui. Keluarga dari Ny. M juga selalu memberi support untuk
kesembuhan nya, dan selalu mendukung pengobatan yang dijalani Ny. M
asalkan beliau senang.
9. Pola Sexualitas dan Reproduksi
Pasien Ny. M sudah mengalami menopause, tetapi beliau lupa di umur
berapa ia menopause. Ia mengatakan bahwa ia memiliki 3 anak dan
semuanya sudah berkeluarga. Klien juga selalu menjaga kesehatan dan
kebersihan alat reproduksinya.
10. Pola Mekanisme Koping
Tn. F mengatakan bahwa sebelum Ny. M dirawat di RS, jika rasa sakit
menyerang ia hanya bisa berteriak-teriak kesakitan dan melampiaskan
marahnya kepada orang lain yang ada disekitarnya. Sedangkan sewaktu
dirawat di RS, ketika rasa nyerinya melanda, ia segera minum air putih.
11. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Ny. M beragama islam. Sebelum dirawat di RS, Tn. F anak dari Ny.
M mengatakan bahwa ibunya rajin beribadah ke masjid. Sewaktu dirawat
di RS, Ny. M sudah tidak pernah ke masjid lagi dikarenakan sedang dalam
masa penyembuhan. Akan tetapi beliau tetap melakukan ibadah berdoa.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
TB : 150 cm
BB : 55 kg
2. TTV
Tekanan darah :103/69 mmHg Suhu : 36,50 C
Nadi : 96x/menit RR : 22x/menit
3. Kuku dan Kulit
Warna kulit sawo matang kemudian, ada luka di kaki kiri, kuku kurang bersih,
CRT kembali dalam 3 detik.
4. Kepala dan Rambut
Warna rambut putih campur hitam, tengkorak tidak ada benjolan, kulit kepala
tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan, kekuatan akar rambut kuat.
5. Mata
Tidak menggunakan kaca mata, pupil isokor, daerah orbital tidak terdapat
oedema/kemerahan atau jaringan lunak, kunjungtiva anemis.

6. Hidung
Bersih, tidak ada sinusitis pada sinus frontalis, sinus edmoidalis, sinus splenoid
dan sinus maksilaris, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada pembengkakan,
nervus olfaktoris baik.

7. Telinga
Kesimetrisan telinga, lurus dengan kelopak mata, bersih tidak ada penumpukan,
serumen, tidak ada lesi, tidak ada kotoran, cairan dan peradangan.

8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)


Kurang bersih terdapat caries gigi, plak, tidak mengalami kesulitan saat
berbicara.

9. Dada
a. Paru
Inspeksi : Pengembangaan paru kanan dan kiri simetris
Palpasi : Taktil fremitus kiri dan kanan sama
Perskusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler

b. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak di ics sedikit di tengah dari midkalvikula
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 dan S2 murni, S3 tidak terdengar
c. Abdomen
Inspeksi : umblikus agak kotor, tidak ada benjolan di sekitar perut
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : Tidak nyeri tekan saat di tekan di daerah abdomen kuadran kanan
bawah
10. Genetalia
Terpasang kateter
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas :

Tidak ada lesi dan massa pada kedua tangan, nadi kuat, tidak ada edema,
terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan sebelah kiri

Ekstremitas bawah :

Terdapat lesi pada jari tengah kaki kiri, kulit kaki terlihat hitam, pada luka
daging menghitam dan sensasi nyeri tidak terasa.

Kekuatan Otot :

AKA AKI
4 4
BKA BKI
4 3

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
GDS tanggal 20 Agustus 2018 : 135 mg/dL
GDS tanggal 21 Agustus 2018 : 98 mg/dL
Hb : 8,3
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 13,75 10^3/ul 3,6-11

Eritrosit 4,41 10^6/ul 3,8-5,2

Hemoglobin 8,3 g/dL 11,7-15,5


Hematokrit 35,20 % 35-47

MCV 79,80 fL 80-100


MCH 26,50 Pg 26-34
MCHC 33,20 g/dL 32-36
Trombosit 532 10^3/ul 150-440
RDW 15,20 % 11,5-14,5
PLCR 19,3 %
Diff Count
Eosinofil Absolute 0,21 10^3/ul 0,045-0,44
Basofil Absolute 0,03 10^3/ul 0-0,2

Netrofil Absolute 11,24 10^3/ul 1,8-8

Lomfosit Absolute 1,17 10^3/ul 0,9-5,2

Monosit Absolute 1,10 10^3/ul 0,16-1

Eosinofil 1,50 % 2-4


Basofil 0,20 % 0-1
Neutrofil 81,80 % 50-70
Limfosit 8,50 % 25-40
Monosit 8,00 % 2-8
Albumin 2,9 g/dL 3,2-5,2
G. PROGRAM TERAPI

Infus
Metronidazol 3x1 pukul 08.00, 16.00 dan 20.00
Ciprofloxacin 2x1 pukul 08.00 dan 20.00
Nacl 0,9% 20 tpm

Injeksi
Omeprazole 40 mg 2x1 i.v pukul 08.00 dan 20.00
Ceftriaxone 1 gr 2x1 i.v pukul 08.00 dan 20.00
Novorapid 3x6 unit i.m pukul 06.00, 12.00, dan 18.00

Oral
Vitamin B komplex 2x1 pukul 16.00 dan 22.00
Asam folat 2x1 pukul 08.00 dan 14.00

Salep
Nebacetin
Gentamycin
DAFTAR MASALAH

No Tanggal/j Data fokus Etiologi Masalah


am Keperawatan
1. 20/8/18 Ds : Kerusakan Nyeri akut
09.00 Pasien mengatakan nyeri pada
jaringan
kaki kiri.
Pengkajian nyeri :
P: ulkus DM
Q: nyeri cenut-cenut seperti
tertusuk benda tajam.
R: tempat nyeri yang dirasakan
yaitu kaki sebelah kiri.
S: skala nyeri yang dirasakan
yaitu 5
T: waktu nyeri yang dialami
yaitu ± 5-10 menit hilang
timbul
Do :
Pasien nampak menahan sakit
Luka masih basah
Masih adanya pus
2. 20/8/18 Ds: Faktor injury Kerusakan
09.00 Pasien mengatakan adanya
integritas
luka di kaki kirinya pada saat
jaringan
memanen hasil tambak sekitar
3 bulan yg lalu yg lama-lama
menjadi besar
Do:
Ada luka ulkus di ekstremitas
bawah (kaki kiri)
Luka nampak masih basah dan
ada pus
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/ja No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
m Keperawatan
20/8/18 1 Nyeri akut Setelah 1. Lakukan 1. Untuk
09.00
b.d dilakukan pengkajian mengetahui
kerusakan tindakan nyeri secara kriteria
jaringan keperawatan komprehensif nyeri yang
2. Ajarkan
2x24 jam dialami
tentang teknik 2. Untuk
nyeri
non menentukan
berkurang/
farmakologi: intervensi
hilang dg KH:
nafas dalam, keperawatan
- Mamp
relaksasi, yang akan
u
distraksi, di berikan
mengontrol
kompres kepada
nyeri (tau
hangat/dingin klien.
penyebab 3. Observasi 3. Untuk
nyeri, reaksi mengurangi
mampu nonverbal dari nyeri yang
menggunaka ketidaknyaman dirasakan
n teknik an klien
nonfarmakol 4. Bantu
ogi untuk pasien dan
mengurangi keluarga
nyeri, mencari dan
mencari menemukan
bantuan) dukungan
- Melap 5. Kontrol
orkan bahwa lingkungan yg
nyeri dapat
berkurang mempengaruhi
dengan nyeri
6. Kurangi
menggunaka
faktor
n
presipitasi
manajemen
nyeri nyeri
- Mamp 7. Berikan
u mengenali analgetik utk
nyeri (skala, mengurangi
intensitas, nyeri
8. Monitor
frekuensi,
vital sign
dan tanda 9. Berikan
nyeri) informasi
- Menya
tentang nyeri
takan rasa
seperti
nyaman
penyebab
setelah nyeri
nyeri, berapa
berkurang
- Tanda lama nyeri
vital dalam akan berkurang
rentang dan antisipasi
normal ketidaknyaman
- Tidak an dari
mengalami prosedur
gangguan 10. Tingkatkan

tidur istirahat
20/8/18 2 Kerusakan Setelah 1. Jaga kulit 1. Merawat
09.00
integritas dilakukan agar tetap luka dengan
jaringan b.d tindakan bersih dan teknik
faktor keperawatan kering aseptik, dapat
2. Monitor
mekanik selama 2x24 menjaga
kulit akan
jam kerusakan kontaminasi
adanya
integritas luka dan
kemerahan
jaringan larutan yang
3. Oleskan
pasien teratasi iritatif akan
lotion atau
dengan KH: merusak
minyak/baby
- Tidak
jaringan
oil pada daerah
ada tanda- granulasi
yg tertekan
tanda infeksi 4. Monitor tyang timbul,
- Menun
aktivitas dan sisa balutan
jukkan
pemahaman mobilisasi jaringan
dalam pasien nekrosis dapat
5. Monitor
proses menghambat
status nutrisi
perbaikan proses
pasien
kulit dan granulasi
6. Observasi
2. Pengkajia
mencegah
luka: lokasi,
n yang tepat
terjadinya
dimensi,
terhadap luka
cedera
kedalaman
dan proses
berulang
luka,
- Menun penyembuhan
karakteristik,
jukkan akan
warna, cairan,
terjadinya membantu
granulasi,
penyembuha dalam
jaringan
n luka menentukan
nekrotik, tanda-
tindakan
tanda infeksi
selanjutnya.
lokal, formasi
traktus
7. Ajarkan
pada keluarga
tentang luka
dan perawatan
luka
8. Kolaborasi
ahli gizi
pemberian diit
TKTP, vitamin
9. Lakukan
teknik
perawatan luka
dengan steril
10. Berikan
posisi yg
mengurangi
tekanan pada
luka
TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ja Kode Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD


m Dx perawa
Kep t
20/8/18 1  Melakukan injeksi i.v Ds : klien
08.00
omeprazole 40 mg dan mengatakan
ceftriaxone 1 gr identitasnya pada saat
dikonfirmasi untuk
memasukkan obat
injeksi
Do : injeksi
omeprazole 40 mg
dan ceftriaxone 1 gr
20/8/18 2
08.30 sudah diinjeksikan
lewat i.v
tidak ada tanda-tanda
alergi obat
 Melakukan teknik
Ds : klien
perawatan luka dengan steril,
mengatakan nyeri
memonitor kulit akan adanya
pada saat dilakukan
kemerahan, dan
teknik perawatan
mengobservasi luka: lokasi,
luka
dimensi, kedalaman luka,
Do : Luka masih
karakteristik, warna, cairan,
nampak basah masih
granulasi, jaringan nekrotik,
20/8/18 1 bau, dan masih ada
10.00 tanda-tanda infeksi lokal,
pus. Kedalaman luka
formasi traktus.
sekitar 3-4 cm.
Jaringan yg nekrotik
sudah dilakukan
proses nekrotomi.
Tidak ada tanda-
tanda infeksi lokal.
Warna luka sudah
mulai merah dan
 Melakukan pengkajian nampak granulasi
Ds : Pasien
nyeri secara komprehensif
mengatakan nyeri
pada kaki kiri.
Pengkajian nyeri :
P: ulkus DM
20/8/18 1
Q: nyeri cenut-cenut
11.00
seperti tertusuk benda
tajam.
R: tempat nyeri yang
dirasakan yaitu kaki
sebelah kiri.
S: skala nyeri yang
20/8/18 dirasakan yaitu 5
12.00 T: waktu nyeri yang
dialami yaitu ± 5-10
menit hilang timbul
Do : pasien kadang
terlihat meringis
menahan sakit jika
20/8/18 1&2
nyeri datang
12.00
Ds : Pasien
mengatakan mau
untuk diajarkan
 Mengajarkan tentang
teknik nafas dalam,
teknik non farmakologi: nafas
relaksasi, distraksi
20/8/18 dalam, relaksasi, distraksi
Do : Pasien
14.00
melakukan teknik
non farmakologis yg
diajarkan dengan
baik
Ds : klien
mengatakan
 Memberikan injeksi i.m identitasnya pada saat
novorapid 3x6 unit dikonfirmasi untuk
memasukkan obat
injeksi
Do : injeksi
novorapid 3x6 unit
sudah diinjeksikan
lewat i.m

Ds : -
Do : TTV
 Memonitor vital sign
TD : 103/69 mmHg
HR : 96x/menit
S : 36,50 C
RR : 22x/menit
GDS/hr : 135 mg/dL
Hb: 8,3

Ds : -
Do : -

 Mendelegasikan kepada
perawat yang shift sore untuk
pemberian terapi pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ja Kode Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning, TTD
m Dx SOAP perawa
Kep t
21/8/18 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 2
P: ulkus DM
Q: nyeri cenut-cenut.
R: tempat nyeri yang dirasakan yaitu kaki sebelah kiri.
S: skala nyeri yang dirasakan yaitu 2
T: waktu nyeri yang dialami hilang timbul
O : Klien nampak lebih tenang
TTV :
TD : 103/75 mmHg N : 90x/menit
0
S : 36,5 C RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Monitor vital sign
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi pemberian analgetik
21/8/18 2 S : Pasien mengatakan lukanya masih basah
O : Luka masih nampak basah masih bau, dan masih
ada pus. Kedalaman luka sekitar 3-4 cm. Jaringan yg
nekrotik sudah dilakukan proses nekrotomi. Tidak ada
tanda-tanda infeksi lokal. Warna luka sudah mulai
merah dan nampak granulasi
A : Masalah kerusakan intregritas jaringan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
 Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
 Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik, warna, cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka

TINDAKAN KEPERAWATAN
21/8/18  Menerima pendelegasian dari Ds : -
14.00 Do : -
perawat yang dinas pagi
21/8/18 Ds : klien
 Memberikan obat oral asam
14.00
menyebutkan
folat
identitasnya pada saat
dikonfirmasi untuk
pemberian obat oral
asam folat
Do : obat oral asam
21/8/18 1 folat sudah diterima
15.00
 Melakukan pengkajian nyeri
Ds : Pasien
secara komprehensif
mengatakan masih
nyeri pada kaki kiri
namun kadang-
kadang saja dan
berkurang.
Pengkajian nyeri :
P: ulkus DM
Q: nyeri cenut-cenut
seperti tertusuk benda
tajam.
R: tempat nyeri yang
dirasakan yaitu kaki
sebelah kiri.
S: skala nyeri yang
21/8/18 2 dirasakan yaitu 2
16.00 T: waktu nyeri yang
dialami yaitu ± 5-10
menit hilang timbul
Do : pasien kadang
terlihat meringis
menahan sakit jika
nyeri datang
21/8/18 1&2
17.00
Ds : klien
menyebutkan
 Memberikan kolaborasi terapi identitasnya pada saat
infus metronidazol dikonfirmasi untuk
memasukkan terapi
21/8/18
infus metronidazol
18.00
Do : infus
metronidazol sudah
dipasang

Ds : -
Do : TTV
TD : 100/70 mmHg
21/8/18 1
HR : 90x/menit
18.30
S : 36,50 C
 Memonitor vital sign
RR : 20x/menit
GDS/hr : 98 mg/dL

Ds : klien
mengatakan
identitasnya pada saat
dikonfirmasi untuk
memasukkan obat
21/8/18 1&2
20.00 injeksi
 Memberikan injeksi i.m Do : injeksi
novorapid 3x6 unit novorapid 3x6 unit
sudah diinjeksikan
lewat i.m

Ds : pasien
mengatakan sudah
21/8/18 sering melakukan
21.00
teknik nafas dalam,
relaksasi, distraksi yg
 Mengevaluasi yang sudah
sudah diajarkan oleh
dajarkan tentang teknik non
perawat
farmakologi: nafas dalam,
Do : pasien dapat
relaksasi, distraksi
melakukan teknik
nafas dalam,
relaksasi, distraksi
dengan baik

Ds : klien
mengatakan
identitasnya pada saat
dikonfirmasi untuk
 Melakukan injeksi i.v
memasukkan obat
omeprazole 40 mg dan
injeksi
ceftriaxone 1 gr
Do : injeksi
omeprazole 40 mg
dan ceftriaxone 1 gr
sudah diinjeksikan
lewat i.v. tidak ada
tanda-tanda alergi
obat

Do : -
Ds : -

 Mendelegasikan kepada
perawat yang shift malam
untuk pemberian terapi pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ja Kode Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning, TTD
m Dx SOAP perawa
Kep t
22/8/18 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 2
P: ulkus DM
Q: nyeri cenut-cenut.
R: tempat nyeri yang dirasakan yaitu kaki sebelah kiri.
S: skala nyeri yang dirasakan yaitu 2
T: waktu nyeri yang dialami hilang timbul
O : Klien nampak lebih tenang
TTV : TD : 100/70 mmHg HR : 90x/menit
S : 36,50 C RR : 20x/menit
GDS/hr : 98 mg/dL
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Monitor vital sign
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi pemberian obat
22/8/18 2 S : Pasien mengatakan lukanya masih basah
O : Luka masih nampak basah bau berkurang, dan
masih ada pus sedikit. Kedalaman luka sekitar 3-4 cm.
Jaringan yg nekrotik sudah dilakukan proses nekrotomi.
Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal. Warna luka sudah
mulai merah dan nampak granulasi
A : Masalah kerusakan intregritas jaringan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
 Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
 Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik, warna, cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus