Tgl.

Masuk :
Jam Masuk :
TRANSFER INTERNAL / EKSTERNAL *) Alih
KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU rawat / Pemeriksaan penunjang / Tindakan *)
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN Tgl. Pindah :
RUMKIT BHAYANGKARA TK III POLDA BENGKULU Jam Pindah :
Jl. Veteran 2 Kel. Jitra Bengkulu Telp/Fax. (0736) 22585

Kepada :
Yth. TS………………………
Di……………………………

Kami kirimkan pasien :

 Nama : ......................................................................................................................................................................
 Tanggal Lahir : ...................................................... L/P *) Terpasang Gelang Identitas : Ya / Tidak
 Alamat : ......................................................................................................................................................................
 No. RM : ......................................................................................................................................................................
 Asal Ruangan/Poliklinik : ......................................................................................................................................................................
 Status : BPJS / SKM / KIS / Rekanan / Umum *)
 Diagnosa Utama : ......................................................................................................................................................................
 Diagnosa Sekunder : ......................................................................................................................................................................
 Skala Nyeri (1-10) : .................................. / 10 (Visual Analog Scale)
 Alasan Transfer : Alih rawat ke ....................................................................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang akan dilakukan : ........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Tindakan yang akan dilakukan : ......................................................................................................................
Peralatan yang digunakan pasien : Oksigen Kateter Suction Ventilator
NGT Infus Pomp Valve Mask Bag Syringe Pump
Metode transfer : Kursi Roda Brankar Tempat Tidur ………………
Kendaraan yang digunakan : Mobil Ambulance ……………… ………………
Resiko Jatuh : Rendah Sedang Berat ………………
Kelengkapan Dokumen : Rekam Medis Foto Rontgen EKG USG
Laboratorium PA Nuklir CT Scan/MSCT

Kondisi Pasien Sebelum di Transfer Saat di Transfer

Keadaan Umum :
Kesadaran
GCS : E … V … M … GCS : E … V … M … GCS : E … V … M …
Kondisi Umum Sakit Ringan Sakit Ringan
Sakit Sedang Sakit Sedang
Sakit Berat Sakit Berat
Tanda Vital :
Tekanan Darah ………. mmHg ………. mmHg
Nadi ………. x/menit ………. x/menit
Respirasi ………. x/menit ………. x/menit
Suhu ………. C o
………. oC
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda (X) sesuai yang dipilih

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Bandung, …………………….. Yang mendampingi Dokter yang menerima
Dokter yang mengirim Dokter/perawat *)

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Diisi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit )

KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU No. RM : .............................................................

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III POLDA BENGKULU NAMA : ............................................................. (L/P)
Jl. Veteran 2 Kel. Jitra Bengkulu Telp/Fax. (0736) 22585
TANGGAL LAHIR : .............................................................

*Mohon diisi atau tempelkan stiket jika ada

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

HASILPEMERIKSAAN, ANALISIS,
RENCANA PENATALAKSANAAN VERIFIKASI DPJP
INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN
PASIEN (Bubuhkan Stempel nama,
BAGIAN/ TERMASUK PASCA BEDAH/
TANGGAL/ Paraf, Tgl, Jam)
PROFESI/ PROSEDUR
JAM (Dituliskan dengan Hormat SOAP/PADIME (DPJP harus membaca
PPA disertai dengan Target Yang Terukur, Evaluasi seluruh rencana
Hasil Tatalaksana Dituliskan dalam Assesment, Instruksi Ditulis Dengan Rinci dan Jelas
Harap Bubuhkan Stempel Nama dan Paraf pada perawatan)
Setiap Akhir Catatan)
 RM.09/17
Diisi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit )

Ruang Rawat/Unit Kerja :

HASILPEMERIKSAAN, ANALISIS,
RENCANA PENATALAKSANAAN VERIFIKASI DPJP
INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN
PASIEN (Bubuhkan Stempel nama,
BAGIAN/ TERMASUK PASCA BEDAH/
TANGGAL/ Paraf, Tgl, Jam)
PROFESI/ PROSEDUR
JAM (Dituliskan dengan Hormat SOAP/PADIME (DPJP harus membaca
PPA disertai dengan Target Yang Terukur, Evaluasi seluruh rencana
Hasil Tatalaksana Dituliskan dalam Assesment, Instruksi Ditulis Dengan Rinci dan Jelas
Harap Bubuhkan Stempel Nama dan Paraf pada perawatan)
Setiap Akhir Catatan)
 No. RM : ………………………………………….
KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NAMA : ………………………………………….
RUMKIT BHAYANGKARA TK III POLDA BENGKULU JENIS KELAMIN : ………………………………………….
Jl. Veteran 2 Kel. Jitra Bengkulu Telp/Fax. (0736) 22585
TANGGAL LAHIR : ………………………………………….

*Mohon diisi atau tempelkan stiket jika ada

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

TANGGAL MASUK
NAMA PETUGAS RS YANG DIHUBUNGI : .............................................................
RS BHAYANGKARA TK III POLDA
NAMA RUMAH SAKIT YANG DITUJU : .............................................................
BENGKULU
ALAMAT RUMAH SAKIT YANG DITUJU : .............................................................
....…/ …..…/ ..…….
.............................................................
TANGGAL / JAM : .............................................................
TANGGAL PINDAH
....…/ …..…/ ..…….
STATUS PASIEN : BPJS ANGGOTA KEL / BPJS UMUM / KONTRAKTOR
DPJP :
1. TRANSPORTASI :
Ambulance RSBSA Ambulance Luar Lain-lain
2. PENDAMPING
Dokter Perawat Tidak Ada
…………………………..
3. ALASAN PINDAH RS :
NAMA PENDAMPING
Tempat Penuh Permintaan Keluarga Perawatan Khusus Lain-lain
4. ALERGI :
Obat ............................................................ Makanan ......................................................
…………………………..
5. TANDA-TANDA VITAL SAAT PINDAH
KESADARAN CM SOPOR SUHU : ……C TEKANAN DARAH : …./….mmHg NADI : …..x/mnt
APATIS KOMA RR : …..x/mnt SKALA NYERI : ……..
SAMNOLEN

RESUME KLINIS PASIEN

PEMERIKSAAN FISIK
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
TERAPI, PENGOBATAN SERTA HASIL KONSULTASI SELAMA DI RSBSA
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSA UTAMA
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSA SEKUNDER
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
TINDAKAN / PROSEDUR
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
 Pemeriksaan / Perencanaan / Hasil
Hasil pemeriksaan penunjang
yang
Belum selesai/pending

Diet

Rencana perawatan selanjutnya

Care plan

Terapi saat pindah :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Perubahan kondisi pasien dan status pasien :

1
Kesadaran
Tekanan Darah
HR / Nadi
RR / Frekuensi Nafas
Suhu
Saluran Oksigen

Resusitasi Jika dibutuhkan

Waktu kejadian : ………………………, Tempat kejadian : …………………….., Penyebab : ………………………
Penatalaksanaan resusitasi : dimulai pukul : ……………… Resusitasi dilakukan oleh : ……………………………….
Penatalaksanaan resusitasi / pernafasan buatan melalui :
Oksigen Nasal Sungkup Bagiang Instubasi, ukuran …..
Menggunakan Ventilator Lain – lain

Keadaan pasien pada saat serah terima : ................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

………………………../…………./…………….
Jam : ………………….
Keluarga Pasien Petugas yang menerima Petugas yang merujuk
alih tanggung jawab menyerahkan tanggung jawab

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 RM 14 Lanjutan 2
KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III POLDA BENGKULU
No. MR :
Jl. Veteran 2 Kel. Jitra Bengkulu Telp/Fax. (0736) 22585 Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

FORMULIR EDUKASI HARIAN

Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tgl
Uraian / Penjelasan Isi Komunikasi Pemberi Penerima
Jam
Edukasi / Informasi Edukasi / Informasi
 KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SURAT PENOLAKAN / PERSETUJUAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III POLDA BENGKULU TINDAKAN ANESTESI UMUM
Jl. Veteran 2 Kel. Jitra Bengkulu Telp/Fax. (0736) 22585

PEMBERIAN INFORMASI
Nama Pemberi Informasi :
Nama Penerima Informasi :
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1. Diagnosis Kerja
2. Diagnosis Banding
3. Tindakan yang akan Anestesi Umum
dilakukan
4. Indikasi Tindakan Untuk semua tindak Operasi dan dengan pasien yang tidak dapat dilakukan
tindakan anestesi spinal
5. Tata Cara 1. Infus sudah terpasang dan lancar
2. Posisikan pasien tidur terlentang
3. Persiapan alat untuk intubasi (ETT, Laringoskop, Stetoskop, Magiltang dan
Stilet)
4. Obat-obat emergency sudah tersedia
5. Mulai induksi (menyuntikan obat anestesi)
6. Sebelum intubasi wajib dilakukan ventilasi
7. Nyalakan laringoskop, buka mulut dengan tangan kanan, gerakan jari
menyilang (ibu jari menekan mandibular ke bawah, jari telunjuk menekan
maksila ke atas)
8. Masukan ETT sampai ujung proksimal cuff ETT melewati plica vocalis),
kembangkan cuff ETT secukupnya (sampai tidak ada kebocoran udara)
9. Setelah pasti diletakkan di trakea, pasang OPA supaya tidak tergigit oleh
pasien
10. Fiksasi supaya tidak lepas
6. Resiko Tindakan & 1. Kerusakan pita suara atau laring
Komplikasi 2. Gangguan pernafasan
3. Reaksi alergi (serangangan Asma) jh
4. Masih memiliki kesadaran/rasa sakit
5. Kerusakan paru-laru
6. Hipovolemia/Hipervolemia
7. Mula muntah
8. Infeksi
7. Prognosis

8. Alternatid Anestesi lain

9. Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya (dokter) telah menerangkan hal-hal Dokter
diatas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya serta
berdiskusi

(………………………………..)
Tanda tangan dan Nama Jelas
Dengan ini menyerahkan bahwa saya (pasien/keluarga) telah menerima Pasien/Keluarga Pasien*
informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

(………………………………..)
Tanda tangan dan Nama Jelas
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ yang dipilih
3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali

FRM. 0.3.a/anestesi umum/17

 PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama…....……………………………………………….., Umur …………………. Tahun. Laki-laki / Perempuan*
Alamat ...............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukan tindakan
TINDAKAN ANESTESTI ................................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*/ istri* / suami*/ orang tua saya*, yaitu :
Nama…....……………………………………………….., Umur …………………. Tahun. Laki-laki / Perempuan*
Alamat ...............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya
termasuk resiko komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Saya tidak akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan sesuai standar prosedur profesi. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Bengkulu, …………………….20….
Jam : ………………………………

Yang memberikan Saksi Dokter

Persetujuan/penolakan

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

tanda tangan & nama jelas tanda tangan & nama jelas tanda tangan & nama jelas

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama…....……………………………………………….., Umur …………………. Tahun. Laki-laki / Perempuan*
Alamat ...............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukan tindakan
TINDAKAN ANESTESTI ................................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*/ istri* / suami*/ orang tua saya*, yaitu :
Nama…....……………………………………………….., Umur …………………. Tahun. Laki-laki / Perempuan*
Alamat ...............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya
termasuk resiko komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Saya tidak akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan sesuai standar prosedur profesi. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Bengkulu, …………………….20….
Jam : ………………………………

Yang memberikan Saksi Dokter

Persetujuan/penolakan

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

tanda tangan & nama jelas tanda tangan & nama jelas tanda tangan & nama jelas