SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Bambang Harianto

TTL :

Alamat :

Menyatakan bahwa, telah memahami penjelasan / klarifikasi dari pihak Rumah Sakit
Toeloengredjo tentang surat keberatan seperti yang saya lampirkan dan yang saya kirim pada
tanggal 16 Mei 2016, dan saya tidak akan mempermasalahkan hal ini di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pare, 18 Mei 2016

Bambang Harianto