PT.

NUSANTARA MEDIKA UTAMA Nama Pasien :

RUMAH SAKIT HVA TOELOENGREDJO Tanggal Lahir :
JL.A.Yani 25 Pare Kediri No Rekam Medis :

ASSESMEN AWAL / ULANG PASIEN TERMINAL Ruang :

Tanggal : Jam : DPJP :

1. Gejala mual dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan
Dispneu Nafas Cepat dan dangkal Nafas lambat
Nafas tidak teratur Nafas melalui mulut Mukosa Kering
Ada Sekret SpO2 < normal TAK
1.2. Kehilangan Tonus Otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Sulit Berbicara
Sulit Menelan Distensi Abdomen TAK
Inkontinensia Alvi Inkontinensia Urine
1.3. Nyeri
Tidak Ya
1.4. Perlambatan sirkulasi
Bercak dan sianosis pada exstremitas Kulit dingin dan berkeringat TAK
Gelisah Tekanan Darah menurun
Lemas Nadi lambat dan melemah

2. Faktor yang memperparah gejala fisik

Saat melakukan aktifitas fisik Saat pindah posisi

3. Manajemen Gejala sekaran dan respon pasien

Masalah Keperawatan
Mual Pola Nafas tidak efektif Bersihan Jalan nafas
Perubahan Persepri Sensori Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri Akut Nyeri Kronis

4. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu
Apakah perlu pelayanan spiritual.. ?
Tidak Ya

5. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga

(seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan)
Tidak perlu didoakan Perlu didoakan
Tidak perlu bimbingan rohani Perlu bimbingan rohani
Tidak perlu pendampingan rohani Perlu Pendampingan Rohani

6. Status Psikososial dan Keluarga

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini..?
Tidak
Ya, Siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai ..........................................
Di mana ................................................... No Telp .....................................................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya..?
Tetap di rawat di RS
Dirawat di Rumah
Apakah lingkungan di rumah sudah disiapkan.. ? Ya Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? Ya Tidak
Jika Tidak, Apakah perlu di fasilitasi RS ( Home Care )..? Ya Tidak
 PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA Nama Pasien :
RUMAH SAKIT HVA TOELOENGREDJO Tanggal Lahir :
JL.A.Yani 25 Pare Kediri No Rekam Medis :
Ruang :
ASSESMEN AWAL / ULANG PASIEN TERMINAL

6.3. Reaksi Pasien terhadap penyakitnya

Assesmen Informasi
Menyangkal Sedih / menangis
Marah Rasa Bersalah
Takut Ketidakberdayaan
Masalah Keperawatan
Anxietas Distress Spritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Assesmen Informasi
Marah Letih /lelah
Gangguan tidur Rasa bersalah
Penurunan Konsentrasi Perubahan Pola Komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran Kurang berpartisipasi dlm keputusan
Kurang Berkomunikasi dgn pasien
Masalah Keperawatan
Koping Individu tidak efektif Distress Spiritual

7. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarga

Pasien perlu di dampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

Tidak Autopsi
Donasi Organ :................................ ..................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang di tinggalkan

Assesmen Informasi
Marah Letih /lelah
Depresi Gangguan tidur
Rasa bersalah Sedih / menangis
Perubahan Pola komunikasi Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran
Masalah Keperawatan
Koping Individu tidak efektif Distress Spiritual

Keterangan Petugas
TAK : Tidak ada Kelainan