RUMAH SAKIT ----------------

SURAT KETERANGAN SEHAT

HEALTH CERTIFICATE

Dengan ini menerangkan bahwa :

This is certily that, the result of the

Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal :15 September 2017

General physical examination performed today, date

Nama : TRI HASTUTI

Name

Tanggal Lahir : 17 JUNI 1978

Date of Birth

Kelamin : FEMALE
Sex

Alamat : JL FLAMBOYAN 112 17/10 MULYOASRI TULUNGREJO PARE

KEDIRI JAWA TIMUR INDONESIA
Address

Pekerjaan : PRIVATE EMPLOYEES

Occupation

Hasil : Posture : Good

Result Blood Pressure : 130/80 mmHg
Pulse : 84x/minutes
Respiration Rate : 16x/minutes
General Physical Examination : Normal

Menunjukkan keadaan kesehatan pada saat diperiksa adalah baik

Proves the above to be in good physical health

Tujuan surat keterangan ini :

Purpose of this certificate

Pare,19/SEPTEMBER/2017
Dr.Yohana Kartikasari
Dokter pemeriksa
Attending physician