SURAT KETERANGAN SEHAT

CERTIFICATE OF HEALTH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

The undersigned below

menerangkan bahwa :
explain that

Nama : Tn / Mr.
Name
Jenis Kelamin : Laki-laki / Male
Gender
Umur : tahun / y.o
Age
Pekerjaan :-
Work
Alamat :
Address

Pada tanggal sudah dilakukan pemeriksaan fisik pada orang tersebut,

at the date of has been examined on the person

dan hasil pemeriksaan menyataakan bahwa orang tersebut dalam keaadan.

and the examination results state that the person is in a

“ SEHAT “
"Healthy / fit for work"

Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

information is made in order to be used properly.

Madiun,
Dokter / physician

dr. XXXXXXXX, Sp. PD ( Interne Specialist )