NAMA : LASIDI
TEMPA
TEMPAT/T/TG
TGL
L LA
LAHI
HIR
R : WONO
WONOYO YOSO
SO !"#!
!"#!$#
$#%&
%&"!
"!
'M'R : (" TAH'N
)ENIS *ELAMIN : LA*I#LA*I
PE*ER)AAN : *ARYAWAN SWASTA
AGAMA : ISLAM
*EWA
*EWARGRGAN
ANEG
EGAR
ARAA
AAN
N : WNI
WNI
ALAMAT : PER'M MM +LO,* * (/-( RT !%- RW !!" DESA/*EL'RAHAN
')'NG MENTENG *E,AMATAN ,A*'NG *A+/*OTA )A*ARTA
TIM'R
Menyata.anbahwa :
Ada3ah i4tri 4ah 4aya yang te3ah 4aya ni.ahi 4e5ara 4ah 6en7r7t h7.76 dan
4yari8ah I43a6 9ada tangga3 !% )an7ari 2!%0 dengan .eadaan 4adar dan tan9a ada
9a.4aan dari 9iha. 6ana97n
De6i.ian 47rat 9ernyataan ini 4aya b7at dengan 4ebenar#benarnya dan ;i.a
di.e67dian hari terda9at ha3#ha3 yang tida. diingin.an 6a.a 4aya 4ia9 bertangg7ng
;awab dan ber4edia di9r<4e4 4e5ara h7.76 6en7r7t 7ndang#7ndang yang ber3a.7
4erta tida. a.an 6e3ibat.an 9iha. 6ana97n
=H;A4e9>