KONSEP

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identifikasi klien
Terdiri dari nama, jenis kelamin, usia, status perkawinan, agama, suku bangsa,
pendidikan,bahasa yang digunakan, pekerjaan, penanggung jawab pasien dan alamat.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Identifikasi adanya trauma tulang, fraktur terbuka,atau infeksi lainnya (bakteri
Staphylococcus aureus , virus, jamur dan penyakit terkait aliran darah) pada masa lalu.
Tanyakan mengenai riwayat pembedahan tulang.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak kapan timbul keluhan, apakan ada riwayat trauma. Hal-hal yang
menimbulkan gejala. Timbulnya gejala mendadak atau perlahan. Timbulnya untuk
pertama kalinya atau berulang. Perlu ditanyakan pula tentang ada-tidaknya gangguan
pada sistem lainnya. Kaji klien untuk mengungkapkan alasan klien memeriksakan diri
atau mengunjungi fasilitas kesehatan, keluhan utama pasien dan gangguan
muskuloskeletal seperti :
 Nyeri : identifikasi lokasi nyeri. Nyeri biasanya berkaitan dengan pembuluh
darah, sendi, fasia atau periosteum. Tentukan kualitas nyeri apakah sakit yang
menusuk atau berdenyut. Identifikasi apakah nyeri timbul setelah diberi
aktivitas atau gerakan. Tanyakan kapan nyeri makin meningkat, apakah pagi
atau malam hari. Inflamasi pada bursa atau tendon makin meningkat pada
malam hari. Tanyakan skala nyeri yang dirasakan pasien.
 Kekuatan sendi : tanyakan sendi mana yang mengalami kekakuan, lamanya
kekakuan tersebut, dan apakah selalu terjadi kekakuan.

 Bengkak : tanyakan berapa lama terjadi pembengkakan, apakah juga disertai

dengan nyeri, karena bengkak dan nyeri sering menyertai cedera pada otot.
Identifikasi apakah ada panas atau kemerahan karena tanda tersebut
menunjukkan adanya inflamasi, infeksi atau cedera.
  Deformitas dan imobilitas : tanyakan kapan terjadinya, apakah tiba-tiba atau
bertahap, apakah menimbulkan keterbatasan gerak. Apakah semakin
memburuk dengan aktivits, apakah dengan posisi tetentu makin memburuk.
Apakah klien menggunakan alat bantu (kruk, tongkat, dll)

 Perubahan sensori : tanyakan apakah ada penurunan rasa pada bagian tubuh
tertentu. Apakah menurunnya rasa atau sensasi tersebut berkaitan dengan
nyeri. Penekanan pada syaraf dan pembuluh darah akibat bengkak, tumor atau
fraktur dapat menyebabkan menurunnya sensasi.

d. Riwayat penyakit keluarga

Perlu diketahui untuk menentukan hubungan genetik yang perlu diidentifikasi
misalnya (penyakit diabetes melitus yang merupakan predisposisi penyakit sendi
degeneratif, TBC, artritis, riketsia, osteomielitis, dll) .
e. Riwayat psikososial
Adakah ditemukan depresi, marah, harga diri rendah, gangguan citra tubuh ataupun
stress.
f. Kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi : kaji terkait nutrisi pasien sehari-hari dan gangguan nutrisi seperti
anoreksia, mual, muntah.
2) Pola eliminasi : adakah retensi urin dan konstipasi.
3) Pola aktivitas : Identifikasi pekerjaan pasien dan aktifitas sehari-hari. Kebiasaan
membawa benda-benda berat yang dapat menimbulkan regangan
otot dan trauma lainnya.
g. Pengkajian Umum Sistim Muskuloskeletal
Riwayat kesehatan meliputi informasi tentang aktivitas hidup sehari-hari, pola
ambulasi, alat bantu yang digunakan (misalnya kursi roda, tongkat, walker), dan nyeri
(jika ada nyeri tetapkan lokasi, derajat nyeri, lama, faktor yang memperberat dan
faktor pencetus) kram atau kelemahan.
 2. Pemeriksaan fisik
a. Kaji gejala akut seperti nyeri lokal, pembengkakan, eritema, demam dan keluarnya
pus dari sinus disertai nyeri.
b. Kaji adanya faktor resiko (misalnya lansia, diabetes, terapi kortikosteroid jangka
panjang) dan cedera, infeksi atau bedah ortopedi sebelumnya.
c. Identifikasi adanya kelemahan umum akibat reaksi sistemik infeksi. (pada
osteomielitis akut)
d. Observasi adanya daerah inflamasi, pembengkakan nyata, dan adanya cairan purulen.
e. Identisikasi peningkatan suhu tubuh
f. Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa lembek bila di
palpasi.
B. Diagnosa
1. Diagonsa yang sering muncul
a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera fisik
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dengan kondisi terkait kerusakan
integritas tulang
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen cidera
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan persepsi diri
e. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
diet kurang
f. Hipertermi dengan kondisi terkait penyakit (infeksi)
g. Resiko cidera dengan faktor terkait hambatan fisik
h. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
C. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
.
DS: Nyeri Kronis
 Pasien mengatakan kakinya nyeri ketika bergerak
 Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
 Pasien mengatakan nyeri sering datang dan menghilangnya lama
 Pasien mengatakan merasakan nyeri mulai lama sekitar 3 bulan
lalu setalah terbentur beton ditempat kerja tetapi mengabaikan
setelah 3 minggu yang lalu lukanya membengkak dan teraba
panas setelah itu mengeluarkan nanah
 Pasien mengatakan jika nyeri datang pasien merasa sangat
kesakitan
DO:
 Muka pasien tampak meringis menahan sakit
 TTV :
 TD :140/90
 N: 90
 RR: 24
 S: 39 o C
 Pasien memilih angka 8 dari 10 untuk menentukan skala nyerinya
  Kaki pasien tampak ada luka diameter 3cm
2. DS: Hambatan mobilitas
 Pasien mengatakan dia bekerja sebagai kuli bangunan fisik
 Pasien mengatakan jika selama kakinya bengkak sudah tidak bisa
bekerja lagi
 Pasien mengatakan kesulitan berjalan karena belum terbiasa
menompang pada satu kaki
 Pasien mengatakan kesulitan berjalan karena kakinya nyeri
 Pasien mengatakan biasanya ia dibantu istrinya ketika melakukan
aktivitas yang berat
 Pasien mengatakan sangat ingin beraktifitas seperti dulu lagi
 Pasien mengatakan pernah terjatuh 1x
DO: 5 5
 Kekuatan otot pasien 5 3
 Pasien tampak bisa melakukan aktivitas ringan secara lambat
 Pasien tampak mencari pegangan ketika berjalan
 Pasien tampak masih kurang terbiasa dengan kondisinya
3. DS: Kerusakan
 Pasien mengatakan luka dikakinya sekitar 3 hari yang lalu mulai intergritas kulit
bernanah
 Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat diabetes
 Pasienmengatakan lukanya mengeluarkan nanah lumayan banyak
 DO:
 Terdapat luka terbuka pada kaki pasien (tibia) pasien
 Luka sekitar 3cm mengeluargkan purulen
 Gula darah sewaktu pasien 100
 Luka pasien mengeluarkan bau tidak sedap
 Terdapat tanda tanda infeksi
 Tidak ada jaringan nekrosis pada luka pasien
4. DS: Gangguan Citra
 Pasien mengatakan dulu dia aktif di pengajian dan jamaah Tubuh
dimasjid tetapi ketika kakinya bernanah pasien malu untuk
kemasjid
 Pasien mengatakan malu karena kakinya berbau busuk
 Pasien mengatakan tetangganya mengatakan kalau kakinya akan
diamputasi
 Pasien merasa dirinya sudah tidak sempurna lagi
 Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
DO:
 Ketika dianamnese tentang citra tubuhnya mimik muka pasien
sedih dan tertunduk lesu
 Pasien tampak memandangi lukanya dengan pandangan benci
 Pasien masih dalam fase bergaining
D. Rencana Tidakan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Nyeri
1 Kronis berhubungan dengan agen Setelah dilakukan Asuhan Manajemen Nyeri
cidera fisik keperawatan….X….jam nyeri 1. lakukan pengkajian nyeri secara
dapat berkurang dengan kriteria
hasil: komprehensif termasuk lokasi,

NOC: karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi
1. Kontrol nyeri
Skala outcome 2. observasi reaksi non verbal dari
Mengenali kapan nyeri ketidaknyamanan
terjadi
Menggambarkan faktor 3. gunakan teknik komunikasi terapeutik
penyebab nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri
Menggunakan tindakan
pengurangan pasien
nyeri tanpa 4. kaji kultur yang mempengaruhi respon
analgesik
Melaporkan gejala yang nyeri
tidak terkontrol 5. bantu pasien dan keluarga untuk mencari
pada
profesioanal dan menemukan dukungan
kesehatan 6. kontrol lingkungan yang dapat
Penggunaan analgesik
Keterangan penilaian mempengaruhi nyeri seperti suhu
1: tidak pernah menunjukkan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
2:jarang menunjukkan
3:kadang-kadang menunjukka 7. kaji tipe dan sumber nyeri untuk
4:sering menunjukkan menentukan intervensi
5:secara konsisten menunjkkan
8. berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
9. evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 2. Status Kenyamanan (fisik) 10. tingkatkan istirahat
Skala outcome
11. kolaborasikan dengan dokter jika keluhan
Kontrol terhadap
gejala dan tindakan nyeri tidak berhasil
Kesejahteraan fisik Analgesic Administration :
Posisi yang nyaman
Nyeri 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Keterangan penilaian
1:sangat terganggu 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
2:banyak terganggu dosis, dan frekuensi
3:cukup terganggu
4:sedikit terganggu 3. Tentukan pilihan analgesik tergantung
5:tidak terganggu tipe dan beratnya nyeri
4. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
5. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
7. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
8. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

Hambatan
2. Mobilitas Fisik berhubungan Setelah dilakukan Asuhan Peningkatan Latihan : Peregangan
dengan nyeri terkait kondisi keperawatan….X….jam hambatan 1. Dapatkan izin untuk melakukan latihan
kerusakan integritas tulang mobilitas fisik dapat berkurang peregangan sesuai kebutuhan
dengan kriteria hasil:
2. Instruksikan untuk melakukan gerakan
NOC:
dari daerah yang tidak begitu sakit
1. Pergerakan
terlebih dahulu
Skala outcome 3. Instruksikan untuk melakukan gerakan
Koordinasi
perlahan lahan untuk melakukan
Cara berjalan
Berjalan peregangan otot, sendi, atau tulang.
Bergerak dengan
4. Instruksikan untuk menghindari gerakan
mudah
cepat, kuat, atau memantul untuk
Keterangan penilaian mencegah stimulasi berlebih.
1:sangat terganggu
2:banyak terganggu 5. Monitor toleransi latihan
3:cukup terganggu Bantuan perawatan diri
4:sedikit terganggu
5:tidak terganggu 1. Monitor kemampuan perawatan diri
secara mandiri
2. Toleransi Terhadap Aktivitas
2. Monitor kebutuhan pasien terkait alat-alat
Skala outcome
ADL
Kecepatan berjalan
Jarak berjalan 3. Berikan bantuan sampai pasien mampu
Kekuatan tubuh melakukan perawatan dan mandiri
Kemudahan dalam
melakukan 4. Bantu pasien menerima kebutuhan
aktivitas (pasien) terkait dengan kondiski
sehari-hari
ketergantungannya
 Keterangan penilaian 5. Ajarkan keluarga untuk mendukung
1:sangat terganggu
kemandirian pasien
2:banyak terganggu
3:cukup terganggu 6. Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
4:sedikit terganggu
5:tidak terganggu

Kerusakan
3. Integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan Asuhan Irigasi luka
dengan keperawatan….X….jam kerusakan 1. Persiapkan alat dan bahan yang
integritas kulit dapat berkurang
dengan kriteria hasil: dibutuhkan disamping tempat tidur

NOC: 2. Jelaskan tindakan pada pasien

3. Berikan anagesik sebelum tindakan
1. Keparahan Infeksi
4. Posisikan pasien senyaman mungkin
Skala outcome
5. Tindakan irigasi luka
Kemerahan
Cairan luka berbau 6. Pertahankan streilitas selama prosedur
busuk
Kontrol infeksi :
Hipertermi
Nyeri 1. Bersihkan lingkungan
Peningkatan sel 2. Batasi pengunjung bila perlu.
darah putih 3. Intruksikan kepada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
Keterangan penilaian sesudahnya.
1:berat 4. Gunakan sabun anti miroba untuk
2:cukup berat mencuci tangan.
3:sedang 5. Lakukan cuci tangan sebelum dan
4:ringan sesudah tindakan keperawatan.
5:tidak ada 6. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai
alat pelindung.
 7. Pertahankan lingkungan yang aseptik
2. Penyembuhan luka sekunder selama pemasangan alat.
8. Lakukan perawatan luka, dainage, dresing
Skala outcome infus dan dan kateter setiap hari.
Granulasi 9. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Ukuran luka 10. berikan antibiotik sesuai program.
berkurang 11. Jelaskan tanda gejala infeksi dan
Drainase purulen anjurkan untuk segera lapor petugas
Nekrosis 12. Monitor Vital sign
Peradangan luka Proteksi terhadap infeksi
Keterangan penilaian
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
1:tidak ada/sangat besar
dan lokal.
2:terbatas/besar
2. Monitor hitung granulosit dan WBC.
3:sedang
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
4:besar/terbatas
4. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
5:sangat besar/tidak ada
tindakan.
5. Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
6. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
7. Ambil kultur, dan laporkan bila hasil
positip jika perlu
8. Dorong istirahat yang cukup.
9. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
sesuai indikasi
Gangguan
4. citra tubuh berhubungan dengan Setelah dilakukan Asuhan Peningkatan citra tubuh
perubahan persepsi diri keperawatan….X….jam gangguan
citra tubuh dapat berkurang dengan 1. Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan
kriteria hasil: pada tahap perkembangan
NOC: 2. Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-

1. Citra Tubuh perubahan bagian tubuh disebabkan adanya

penyakit
Skala outcome 3. Tentukan perubahan fisik saat ini apakah
 Gambaran internal berkontribusi pada citra diri pasien
diri 4. Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari
Deskripsi bagian perasaan berharga secara pribadi dengan cara
tubuh yang
yang tepat
terkena
5. Bantu pasien untuk menentukan pengaruh dari
dampak
peer group terhadap persepsi pasien mengenai
Penyesuaian citra tubuh saa tini
terhadap 6. Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi
fungsi tubuh
diri
Penyesuaian 7. Gunakan gambaran mengenai gambaran diri
terhadap
status sebagai mekanisme evaluasi dari persepsi citra
kesehatan diri

Keterangan penilaian
1:tidak pernah positif
2:jarang positif
3:kadangkadang positif
4:sering positif
5:konsisten positof