DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Jurusan Keperawatan FK Universitas Brawijaya

Jl. Veteran
Malang
PENGKAJIAN PREOPERATIF
Nama   Diagnosis   : No. RM    
Tgl Lahir : Tgl. Operasi : Dr. Bedah :  
Alamat Perseptor Klinik : Dr. Anastesi :  
  Perseptor Akademik : Mahasiswa :  
Data Pengecekan :           R. Tunggu OK Keterangan
Gelang Identitas :    
Informed Consent :    
Penyuluhan, Dr. Bedah :    
  Dr. Anastesi :    
Perawat
  Ruangan :    
Penandaan lokasi operasi :    
Persiapan kulit / cukur :    
Makan terakhir pukul :    
Minum terakhir pukul :    
Gigi Palsu / perhiasan :    
Kaca mata / Contak lensa :    
Implant / Protese :    
Hasil laboraturium, Golongan Darah :    
Leuko SGOT/PT :    
Ureum Creatinin :    
HBs.Ag. Kalium :    
Hb Na : PCO2    
PT/APT PO2      
GDP/GDS : Alb : BE :      
GD 2 JPP : PH : lain-lain : PCV:      
Hasil Pemeriksaan Lain: (Xray, ECG, ECHO, CT Scan, MRI, IVP, dll)      
     
Cairan Masuk Pre Operasi:      
Persiapan Darah : Whole Blood : labu, Persendiaan / Diambil    
  Packed Cell : labu, Persediaan / Diambil      
      0 Gastritis
  Riwayat Penyakit 0 Hipertensi 0 Asma
  0 Hyperthyroid 0 PJK
  0 PenyakitGinjal 0 Stroke
  0 DM

    0 Lain-lain, sebutkan
       
Status Kesehatan Saat ini :
a. Keluhan Utama :
b. Lama Keluhan :
c. Kualitas Keluhan :
d. Faktor Pencetus :
e. Faktor Pemberat :
f. Upaya yang telah dilakukan :.

Riwayat Kesehatan Saat Ini:

Mengetahui
  Perseptor Klinik Perawat Ruang Tunggu Kamar Operasi Waktu Serah Terima
 
 
  ( ) ( ) Jam :