ANESTESI UNTUK PERBAIKAN HERNIA INGUINAL

DARURAT PADA ANAK-ANAK

Penilaian diri
1) Hernia inguinalis:
a) Lebih sering terjadi pada anak laki-laki
b) Menyebabkan lebih sedikit masalah daripada hernia umbilikalis
c) Jangan memerlukan operasi pada anak-anak kurang dari 1 tahun
d) Berhubungan dengan testis yang tidak turun
e) Harus diperbaiki secara elektif
2) Hernia Strangulated:
a) Menghasilkan rasa sakit yang hebat
b) Gejalanya meliputi mual dan muntah
c) Harus selalu mencoba pengurangan non-operasi
d) Harus selalu dioperasikan segera
3) Keluhan dehidrasi parah pada anak-anak meliputi:
a) Cool peripheries
b) Penurunan celah suhu inti-periferal
c) Waktu pengisian kapiler <2s
d) Denyut nadi
e) Tingkat kesadaran berkurang
4) Resusitasi cairan:
a) Bolus cairan awal 80ml harus diberikan kepada anak 8kg
b) Larutan Hartmann / Ringer laktat adalah cairan yang tepat
c) Salin normal tidak boleh digunakan
d) Pasien harus dinilai ulang setelah setiap cairan bolus
e) dekstrosa 5% merupakan alternatif yang dapat diterima
5) Anestesi untuk perbaikan hernia inguinalis terhambat darurat dalam usia 2
tahun:
a) Anestesi inhalasi adalah metode pilihan
b) Tekanan krikoid tidak akan efektif
 c) Ukuran ET dapat dihitung menggunakan rumus usia / 4 +4
d) Panjang oral ETT yang benar dapat diperkirakan dengan diameter internal x
2
Contoh kasus :
Seorang anak laki-laki berusia delapan bulan datang ke klinik penyaring
anak sebagai rujukan dari rumah sakit pinggiran sekitar 300 km jauhnya. Anak
tersebut didiagnosis menderita hernia strangulasi dengan gejala selama dua hari
dan telah dirujuk untuk pembedahan. Fasilitas rujukan telah memulai infus
dekstrosa 5% infus untuk transfer, tetapi selama transfer 12 jam yang panjang di
jalan-jalan yang buruk ini telah keluar. Sejarah lebih lanjut terbatas karena orang
tua tidak berbicara dengan dialek lokal. Setibanya di rumah sakit, anak itu
mengantuk, dehidrasi, takipnea, dan perutnya buncit. Waktu pengisian kapiler
adalah 20 detik, denyut nadi sudah dengan denyut jantung 167 / menit.
Pemeriksaan abdomen menunjukkan perut yang sangat buncit dengan skrotum
yang diisi dengan loop usus. Investigasi menunjukkan Hb 8g / dl (PCV 26%) dan
Na 126mmol / l, K 3.1mmol / l. Diagnosis hernia inguinalis strangulasi
dikonfirmasi dan anak dipersiapkan untuk teater.
Pengantar
Hernia sangat umum dan dapat terjadi di mana otot-otot perut menjadi
lemah atau robek. Hal ini dapat mengakibatkan isi rongga perut mendorong
melalui kelemahan dan menghasilkan tonjolan atau tonjolan. Pada anak-anak,
hasil hernia membentuk kelemahan yang muncul sejak lahir dan mungkin hanya
diperhatikan saat anak batuk, menangis atau mengejan. Mayoritas hernia pada
anak-anak terjadi di selangkangan.
Hernia inguinalis
Hernia inguinalis lebih sering terjadi pada anak laki-laki (80%), selalu
tidak langsung dan sering bilateral. Pada anak laki-laki mereka sering dikaitkan
dengan testis yang tidak turun dan pada anak perempuan di bawah dua kantung
hernia sering mengandung ovarium. Hernia sederhana itu sendiri tidak
menyebabkan masalah. Hernia umbilikalis berkurang ukurannya seiring waktu
dan satu-satunya masalah adalah kosmetik. Sebaliknya, hernia inguinalis
cenderung meningkat dalam ukuran dari waktu ke waktu dan dapat menyebabkan
komplikasi serius seperti obstruksi usus. Idealnya, semua hernia inguinalis pada
anak-anak harus diperbaiki secara elektif. Anak-anak kurang dari satu tahun harus
dioperasi pada kasus elektif yang mendesak karena hernia berisiko tinggi
mengalami obstruksi.
Hernia tercekik (strangulasi)
Jika sebagian usus mendorong melalui dinding perut dan menjadi
terperangkap, ia dapat menghasilkan gejala nyeri hebat, mual dan muntah.
Pasokan darah ke usus yang terperangkap dapat terganggu. Operasi darurat sangat
penting untuk mencegah kerusakan iskemik ireversibel pada usus.
Gejala dan tanda-tanda hernia tercekik :
a. Sakit parah
b. Muntah
c. Kemerahan di atas dinding perut dan pangkal paha
d. Perut buncit
e. Demam
f. Dehidrasi
Jika ada riwayat singkat tanpa obstruksi usus, manajemen awal dapat
mencakup upaya pengurangan hernia tanpa sedasi. Namun, jika hernia tetap tidak
dapat direduksi atau jika ada riwayat yang berkepanjangan atau ada distensi
abdomen, hernia harus dioperasikan sesegera mungkin setelah pasien diresusitasi
dengan tepat.
Penilaian pra operasi
Anak-anak yang mengalami hernia inguinalis strangulasi mungkin sangat
tertekan pada nyeri hebat dan dehidrasi. Penilaian dan resusitasi yang tepat sangat
penting sebelum mempertimbangkan membawa anak ke teater. Penilaian
dehidrasi dan hipovolemia dilakukan atas dasar klinis. Dehidrasi parah biasanya
dikaitkan dengan syok.
Tanda-tanda klinis dehidrasi :
Derajat dehidrasi Ringan Sedang Berat
Penurunan berat
5% 10% 15%
badan

Total defisit volume 50ml/kg 100ml/kg 150ml/kg

Apatis, tidak
Status klinis Tidak sehat Biasanya kaget
sehat
Nadi Normal Takikardi Takikardi
Capillary Refill Time <2 detik 2-4 detik >4 detik
Air mata Ada Kurang Tidak ada
Tenggelam
Mata Normal Tenggelam
dalam
Membran mukosa Normal Kering Kering
Turgor kulit
Kulit Normal Pucat
kurang elastis
Tidak ada
Status mental Normal Letargi
respon
Tekanan darah Normal Normal Rendah
Oliguri atau
Gravitasi urin khusus >1.020 >1.020
anuria
Tanda-tanda klinis syok :
Syok terjadi ketika ada potensi kegagalan sirkulasi. Mungkin karena
sejumlah alasan (kehilangan darah, sepsis, luka bakar, penyakit jantung,
anafilaksis), termasuk dehidrasi parah seperti dalam kasus ini.
1. Takikardia
2. Takipnea
3. Mengurangi perfusi perifer, mendinginkan perifer
4. Volume pulsa berkurang - tidak ada atau pulsa perifer lemah, lemah
pulsa pusat
5. Isi ulang kapiler tertunda> 2 detik
6. Agitasi, lalu tingkat kesadaran berkurang
7. Hipotensi
8. Oliguria atau anuria
Anak yang dijelaskan dalam riwayat kasus menunjukkan tanda-tanda
dehidrasi parah dan syok dan membutuhkan resusitasi segera. Hipotensi adalah
tanda terlambat dan menunjukkan sejumlah besar kehilangan cairan.
Resusitasi
Meskipun pembedahan sangat mendesak karena usus mungkin terganggu,
resusitasi tidak dapat diabaikan dan beberapa jam penggantian cairan apropriatif
adalah penting dalam mencapai hasil yang sukses. Resusitasi cairan awalnya
harus terdiri dari bolus cairan dari kedua isotonik kristaloid (normal saline,
Hartmann's / Ringers lactate) atau koloid dengan dosis 20ml / kg (mis. 160ml
bolus untuk anak 8kg). Pasien seharusnya demikian ditinjau kembali mencari
perbaikan dalam tanda-tanda klinis - peningkatan perfusi, mengurangi waktu isi
ulang kapiler, mengurangi denyut jantung dengan anak menjadi lebih banyak
waspada. Beberapa bolus cairan berulang mungkin diperlukan selama resusitasi
koreksi tanda-tanda syok, tetapi total perkiraan defisit cairan dalam dehidrasi
hanya perlu diganti lebih dari 24 jam. 5% dekstrosa tidak boleh digunakan dalam
resusitasi pasien yang terkejut.
Jika ada anemia yang sudah ada sebelumnya darah dapat digunakan untuk
resusitasi jika besar volume cairan diperlukan. Anak beresiko mengalami aspirasi
karena obstruksi dan muntah. NG tabung harus ditempatkan dan dibiarkan bebas
drainase. Jika aspirasi NG besar mereka harus dipertimbangkan ketika
menghitung kebutuhan cairan. Pemantauan glukosa darah rutin sangat penting
terutama neonatus. Jika gula darah kurang dari 3 mmol / l, obati dengan 3-5 ml /
kg 10% dekstrosa sebagai bolus.
Penilaian pra operasi
Selain resusitasi dan persiapan pasien untuk teater, pra penuh penilaian anestesi
harus dicari.
Riwayat
1. Durasi gejala
2. Makan terakhir diambil
3. Kondisi medis masa lalu termasuk riwayat kelahiran
4. Penerimaan sebelumnya
5. Infeksi lintas sel: batuk, ISPA, malaria
6. Penilaian kardiovaskular - gagal tumbuh, murmur jantung
7. Riwayat obat dan alergi
Pemeriksaan
1. Sigh of shock, seperti dijelaskan di atas
2. Jalan napas - pembukaan mulut, gigi lepas
3. Kardiovaskular - murmur
4. Pernafasan - mengi, suara nafas, tanda-tanda infeksi
5. Perut - distensi
Puasa sebelum operasi
Puasa bertujuan untuk mengurangi risiko regurgitasi isi lambung dan
aspirasi paru selanjutnya. Untuk operasi elektif, anak-anak harus berpuasa selama
6 jam setelah makanan padat atau susu formula, 4 jam untuk ASI dan 2 jam untuk
cairan bening. Dalam kasus operasi darurat, pertimbangkan risiko dan manfaat
dari melanjutkan jika anak tidak berpuasa. Pengosongan lambung tertunda dalam
obstruksi hernia bahkan jika anak telah kelaparan selama 6 jam atau lebih mereka
harus diperlakukan seolah-olah mereka memiliki perut yang penuh.
Investigasi pra operasi
Hitung darah lengkap harus diperiksa, terutama hemoglobin. Ini adalah
sangat penting ketika gejalanya telah berlangsung lama dan reseksi usus dan
anastomosis diantisipasi. Darah harus diambil mengetik dan mencocokkan silang.
Elektrolit plasma harus diperiksa, terutama natrium dan kalium.
Dalam kasus yang dijelaskan, anak menunjukkan hiponatremia berat
karena kehilangan elektrolit ke usus buncit dan / atau penggunaan yang tidak tepat
5% dekstrosa untuk resusitasi (Na + 126 mmol / l, nilai normal 135 -145
mmol / l). Satu-satunya solusi kristaloid yang harus digunakan untuk resusitasi
adalah larutan Hartmann / Ringer laktat atau salin normal. Tidak ada tempat
untuk dekstrosa 5% dalam resusitasi atau cairan perawatan normal pada anak-
anak. Itu kalium rendah - ini harus dipantau dan kalium ditambahkan
cairan perawatan setelah operasi, jika diperlukan.
Persiapan untuk teater
Penting untuk menyiapkan obat-obatan dan peralatan yang akan Anda
butuhkan sebelumnya anak itu tiba. Periksa peralatan Anda tersedia dan berfungsi.
Periksalah mesin anestesi dan hisap. Pastikan Anda memiliki asisten dan
merumuskan rencana anestesi. Hitung dosis dan susun obat apa pun yang ingin
Anda gunakan. Pastikan Anda memiliki tabung trakea ukuran yang sesuai (dan
memiliki ukuran setengah) lebih besar dan lebih kecil untuk jaga-jaga). Ukuran
tabung juga dapat diperkirakan ke ukuran jari kelingking.
Berat badan atau umur Ukuran ET
>2 kg 2.5
2-4 kg 3
Neonatus 3.5
3 bulan-1 tahun 4
>2 tahun 𝑈𝑚𝑢𝑟
+4
4

Idealnya, suhu teater harus sekitar 21 ° C. Hipotermia sulit dilakukan

perawatan dan perawatan harus diambil untuk mencegahnya. Anak-anak harus
dilindungi dan eksposur dijaga agar tetap minimum.
Induksi anestesi
Induksi anestesi hanya boleh dilakukan ketika anak sudah penuh
dipersiapkan dan diresusitasi dan Anda sepenuhnya siap. Stetoskop prekordial dan
pulse oximeter harus diterapkan sebelum induksi anestesi. Tabung NG harus
disedot menggunakan jarum suntik untuk memastikan perut seperti
mengosongkan mungkin dan tindakan pencegahan terhadap regurgitasi. Anestesi
diinduksi menggunakan induksi urutan cepat yang dimodifikasi dengan
penerapan tekanan krikoid sebelum mengamankan jalan napas dengan tabung
trakea.
Preoksigenasi yang memadai selama induksi urutan cepat adalah tidak
mungkin di anak-anak; masker ventilasi dengan tekanan krikoid lanjutan akan
diperlukan sebelumnya ke intubasi. Induksi anestesi dapat dicapai dengan
menggunakan natrium thiopentone 3-5mg / kg atau ketamine 1-2mg / kg atau
propofol 3-5mg / kg. Berkurang dosis mungkin diperlukan pada anak yang sangat
sakit. Terkadang inhalasi diperlukan induksi, tetapi anestesi inhalasi yang dalam
harus dihindari, terutama pada anak yang tidak sehat. Dianjurkan untuk
memberikan dosis atropin (20mcg / kg) untuk menghindari bradikardia sebelum
suxamethonium 1-2mg / kg.
Perawatan harus diambil untuk memastikan bahwa tabung trakea
diamankan dengan benar panjang untuk menghindari intubasi endobrokial atau
ekstubasi yang tidak disengaja. Itu Posisi tuba harus diperiksa secara klinis
dengan auskultasi dada memastikan masuknya udara bilateral dan setara. Sebagai
panduan, panjang tabung dalam cm bisa diperkirakan menggunakan rumus:
Panjang tabung = 3 x diameter internal. Konfirmasikan kanula IV berfungsi dan
anda memiliki akses ke sana. Menghubungkan cairan apa pun ke saluran dan
pastikan Anda memiliki titik yang mudah diakses memberikan obat-obatan.
Biarkan dokter bedah mulai beroperasi saat Anda berada sepenuhnya siap.
Pemeliharaan anestesi
Anestesi harus dijaga menggunakan tekanan positif intermiten
ventilasi dengan zat mudah menguap atau ketamin intermiten, idealnya
menggunakan nondepolarisasi relaksan otot seperti atracurium atau vecuronium.
Ideal minimal pemantauan meliputi stetoskop prekordial, oksimetri nadi, tekanan
darah pemantauan, EKG, karbon dioksida pasang surut akhir, zat volatil dan
ventilator lepaskan alarm. Kehadiran ahli anestesi waspada sangat penting!
Cairan intraoperatif
Cairan intraoperatif yang digunakan harus kristaloid isotonik (Ringer
laktat / Hartmann atau salin normal), koloid atau darah. Anggap saja anak itu
telah diresusitasi secara memadai sebelum operasi, memberikan bolus cairan
20ml / kg sesuai dengan keadaan klinis anak (denyut jantung, tekanan nadi,
isi ulang kapiler) dan mengamati kehilangan cairan dari cairan bedah. Untuk
penuh laparotomi, volume 40-60ml / kg biasanya diperlukan (volume darah
80ml / kg). Anak-anak mentoleransi anemia dengan relatif baik, tetapi transfusi
harus dipertimbangkan ketika hemoglobin mendekati 6 g / dl, terutama jika ada
darah yang sedang berlangsung kerugian. Jika diperlukan darah, formula yang
berguna untuk memperkirakan volume yang dibutuhkan adalah
ditunjukkan di bawah ini:
Whole blood 8 ml/kg meningkatkan Example:
haemoglobin 1 g/dl Starting Hb 6 g/dl,
desired Hb 10 g/dl
Requires 8x4 ml/kg, ie 32
ml/kg whole blood
Packed cell 4 ml/kg meningkatkan Example:
haemoglobin 1 g/dl Starting Hb 6 g/dl,
desired Hb 10 g/dl
Requires 4x4 ml/kg, ie
16ml/kg packed cells
Rencana Analgesik
Kombinasi analgesik sederhana, opioid intravena atau ketamin, dan
anestesi lokal memberikan pereda nyeri terbaik (analgesia multimodal).
NSAID adalah analgesik yang efektif tetapi dapat memicu gagal ginjal pada
pasien dengan dehidrasi parah. NSAID harus dihindari dalam kasus yang
dijelaskan di sini - parasetamol adalah alternatif yang cocok.
Obat Jenis obat Dosis Keterangan
Paracetamol Simple analgesic Rectal loading Maximum
dose: 90mg/kg/day
Child 30-40mg/kg for 2-3 days
Neonate 20mg/kg
Oral dose:
20mg/kg PO 6
hourly
Ibuprofen NSAID – simple 10mg/kg PO Restrict to age > 6
analgesic month
or weight >7kg.
Caution with
NSAIDs in
severely shocked
patients
Diclofenac NSAID – simple 1mg/kg Not under 1 year
 analgesic in age,
Caution with
NSAIDs in
severely
Morfin Opioid analgesic 50-100 mcg/kg IV Beware
respiratory
depression
Pethidin Opioid analgesic 1mg/kg IM Beware
respiratory
depression
Ketamin Non-opioid 0.2-0.5 mg/kg IV Useful analgesic
systemic agent,
analgesic avoids respiratory
depression
Bupivacaine Local anaesthetic Maximum safe Waspadai bius
0.25% dose : lokal toksisitas
2.5 mg/kg local dan tidak
infiltration, caudal disengaja injeksi
or intravena. Jangan
nerve block gunakan lebih dari
(1ml/kg) dosis aman
maksimum
Lignocaine Local anaesthetic Maximum safe Waspadai bius
0.5% + dose: lokal toksisitas
1:200,000 6mg/kg local dan tidak
adrenaline infiltration disengaja injeksi
(1.2 ml/kg) intravena. Jangan
gunakan lebih dari
dosis aman
maksimum
Lignocaine Local anaesthetic Maximum safe Waspadai bius
0.5% plain dose: lokal toksisitas
3mg/kg local dan tidak
infiltration disengaja injeksi
(0.6 ml/kg) intravena. Jangan
gunakan lebih dari
dosis aman
maksimum
Anestesi regional
Blok caudal atau ileoinguinal akan memberikan analgesia yang sesuai
untuk inguinal perbaikan hernia. Keduanya harus dilakukan setelah anak dibius
sebelumnya ke awal operasi.
Blok Caudal (lihat www.nysora.com untuk bacaan lebih lanjut).
Teknik aseptik sangat penting. Dengan pasien dalam posisi lateral kiri kaki
dilenturkan dan hiatus sakral diidentifikasi. Arahkan jarum miring pendek atau
22G kanula pada 60 ° ke kulit, melalui membran sakrokoksieal dan
kemudian ratakan dan lanjutkan perlahan ke ruang epidural ekor. Aspirasi
dengan lembut untuk memeriksa jarum belum memasuki pembuluh darah atau
disebabkan tusukan dural yang tidak disengaja. Suntikkan bupivacaine 0,25%
dengan dosis 1ml / kg untuk mencapai tingkat blok T9-S5
(volume maksimum 20ml). Alternatifnya adalah 1% lignokain dengan adrenalin
1: 200.000 dengan dosis maksimum 6mg / kg, meskipun durasi blok adalah
lebih pendek dari itu dengan bupivacaine. Dengan latihan caudal block adalah
blok aman yang baik. Namun, blok motor,
retensi urin, pungsi dural, dan injeksi intravaskular jarang terjadi.
Blok Ilioinguinal (lihat www.nysora.com untuk bacaan lebih lanjut)
Ini adalah alternatif yang berguna untuk blok caudal. Arahkan jarum 23G
tumpul ke titik yang setara dengan medial jari lebar anak ke iliaka anterior
tulang belakang, pada sudut yang tepat ke kulit. Resistensi dirasakan pada
aponeurosis terhadap miring eksternal dan kemudian pop saat melewati. Aspirasi
kemudian disuntikkan hingga 0,5ml / kg bupivacaine 0,25%. Sangat berguna
untuk menghemat 1-2ml bupivacaine untuk menyuntikkan secara subkutan.
Ini adalah blok yang mudah untuk dilakukan dan memiliki tingkat komplikasi
yang rendah, namun jika injeksi terlalu medial, perforasi usus dapat terjadi.
Dalam kasus yang digambarkan saat perut buncit, mungkin lebih aman untuk
mendapatkannya ahli bedah untuk menyusup ke anestesi lokal di akhir operasi.
Ekstubasi
Setelah operasi perut darurat, anak-anak harus diekstubasi sadar untuk
memastikan refleks jalan napas utuh.
Manajemen pasca operasi
Anak itu dapat dipindahkan kembali ke bangsal ketika mereka benar-benar
terjaga, tidak lagi memiliki kebutuhan oksigen dan hangat dan bebas rasa sakit.
Cairan idealnya harus diganti di teater tetapi jika cairan intravena diperlukan
pasca operasi, instruksi yang jelas harus diberikan kepada perawat bangsal.
Cairan perawatan dihitung menggunakan rumus Holliday dan Segar ‘4-2-1’. 5%
dekstrosa 0,9% salin atau 5% dekstrosa 0,45% salin dapat diterima solusi; hanya
5% dextrose 0,9% saline yang seharusnya digunakan pada kasus ini sebagai
anak itu hiponatremia. Cairan harus dibatasi hingga 2/3 perawatan di 24 jam
pertama.
Formula Holliday dan Segar: persyaratan perawatan rata-rata untuk cairan
pada anak yang sehat :
Persyaratan perawatan Persyaratan perawatan
Berat badan
rata-rata (ml/hari) rata-rata (ml/jam)
0-10 kg 100 ml/kg/hari 4 ml/kg/hour
10-20 kg 1000ml + 50 ml/kg untuk 40 ml + 2 ml/kg/hour for
tiap kg diatas 10kg each kg
over 10kg
20-30 kg 1500ml + 20ml/kg untuk 60ml + 1 ml/kg /hour for
tiap kg diatas 20kg each kg
over 20kg
Ringkasan
Obstruksi hernia pada anak-anak adalah keadaan darurat bedah yang
umum. Sebuah kesuksesan hasil tergantung pada penilaian dan resusitasi pasien
yang tepat sebelum teater dengan saline normal, Hartmann's atau Ringers lactate.
Tabung NG sangat penting sebelum induksi anestesi.
Perlindungan jalan nafas dari aspirasi selama anestesi sangat penting. Hati hati
untuk memastikan anak tetap hangat dan memiliki penggantian cairan yang cukup
selama operasi. Setelah operasi darurat, anak-anak harus selalu diekstubasi
bangun. Analgesia pasca operasi harus diberikan kombinasi sederhana
analgesik, analgesia sistemik dan analgesia regional (baik dengan ekor, blok
ilioinguinal atau infiltrasi anestesi lokal). Seharusnya NSAID
dihindari pada anak-anak dengan dehidrasi parah atau sepsis - parasetamol adalah
alternatif yang cocok.