FORMULIR PENDAFTARAN PELANTIKAN

SARJANA KEDOKTERAN
I. Identitas Diri

Nama : Kemas Muhammad Alwan Dwiputra

NIM : 04011181520050
Program Studi : Kedokteran
Tahun Masuk : 2015
Jalur Masuk : SNMPTN
Tanggal Yudisium : 23 Januari 2019
IPK dan Predikat Kelulusan : 3,10 / Sangat Memuaskan
Tempat/tanggal lahir : Palembang/ 10 Mei 1997
Agama : Islam
Alamat Tetap : Jalan K.H.A Azhari 4 Ulu Laut, Lorong Karya No. 1202 RT 16
Nomor HP : 081273247454
Email : alwandwiputra1@gmail.com
Alamat Sosial Media :
Tempat Bekerja :

II. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : IR. KMS ISMAIL, MM
Pekerjaan dan Jabatan : PNS
Nama Ibu : PROF. DR. IR. KARTINA AM., MP
Pekerjaan dan Jabatan : Dosen (PNS)

III. Riwayat Pendidikan

No. Jenjang Nama Institusi Tahun Tamat

1. SD SDN 13 Kota Serang 2009

2. SMP SMPN 1 Kota Serang 2012

3. SMA SMAN 1 Kota Serang 2015

IV. Prestasi Akademik :

V. Prestasi Non Akademik :
VI. Beasiswa yang diterima :
VII. Judul Skripsi : Hubungan Kebiasaan Merokok Dengan Stadium
Karsinoma Nasofaring Di RSUP DR. Mohammad Hoesin Palembang
VIII. Riwayat Organisasi : Anggota dinas KESMA BEM KM FK Unsri 2015
dan Member of finance divition AMSA UNSRI 2015

Palembang, ......................
Yang bersangkutan,
 (Kemas M. Alwan Dwiputra)

Keterangan:
- Setelah diisi hardcopy diserahkan pada saat mendaftar
- Softcopy dikirim via email: kemahasiswaan.fkunsri@gmail.com atau diserahkan langsung