PROGRAM KERJA

SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA JAMBI

2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, kami
menyambut dengan gembira atas tersusunnya Panduan Program Kerja Sub Komite Mutu
Keperawatan Rumah Sakit Royal Prima Jambi yang akan digunakan sebagai Panduan bagi
seluruh karyawan Rumah Sakit Royal Prima Jambi.

Buku Panduan ini disusun sebagai dasar Program kerja Sub Komite Mutu
Keperawatan yang mencakup kegiatan pokok serta rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.

Buku ini dapat mengalami penyempurnaan di masa yang akan datang agar selaras
atau sesuai dengan perkembangan teknologi atau ilmu pengetahuan yang ada. Saran dan
kritik yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan guna untuk penyempurnaan
buku ini.

Semoga buku ini dapat bermanfaat dalam mencapai tujuan pembangunan kesehatan
yang kita cita-citakan bersama.

Jambi, Februari 2019

Tim Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN
.

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu menunjuk pada tingkat kesempurnaan penampilan pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan yang di satu pihak dapat memuaskan para pemakai jasa
pelayanan dan di pihak lain yang tata penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik
profesi serta standar yang telah ditetapkan (Azwar, 2010).
Rumah Sakit adalah suatu Institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan Rumah Sakit.
Untuk menjamin mutu pelayanan yang diterima oleh masyarakat di Rumah Sakit
Royal Prima Jambi (secara khusus di bidang pelayanan keperawatan), maka Sub Komite
mutu pelayanan keperawatan membuat program kerja untuk meningkatkan pelayanan
keperawatan di Rumah Sakit Royal Prima Jambi.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan/kebidanan di Rumah Sakit Royal
Prima Jambi.
2. Tujuan Khusus
a. Mewujudkan profesionalisme dalam pelayanan keperawatan/ kebidanan.
b. Memberikan masukan kepada pimpinan rumah sakit berkaitan dengan
profesionalisme perawat/bidan dalam memberikan pelayanan
keperawatan/kebidanan.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Sosialiasi Program Sub Komite Mutu Keperawatan
2. Tata Kelola dan Administrasi Keperawatan
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga
keperawatan (continuing profesional develepment/CPD)
1) Mengadakan pertemuan ilmiah, pelatihan internal rumah sakit, berdasarkan
hasil assesment kompetensi dan kemajuan IPTEK
2) Mengadakan kegiatan ilmiah, pelatihan di luar rumah sakit bagi perawat
sesuai area praktik pada setiap jenjang karir
3) Merekomendasikam program pendidikan formal dilingkungan keperawatan
sesuai kualifikasi kompetensi pada setiap jenjang karir.
4) Mengadakan pembimbingan orientasi pada staf keperawatan baru sesuai
kompetensi yang telah ditetapkan.
3. Mengidentifikasi, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar mutu
asuhan keperawatan
a. Sosialisasi penggunaan PAK dan SPO bidang keperawatan
b. Revisi PAK menjadi NIC/NOC
c. Menyusun dan mengembangakan metode asuhan keperawatan profesional di
Rumah Sakit Royal Prima Jambi
d. Pemantauan kelengkapan asessmen awal keperawatan 24 jam pertama
 e. Memantau, mengevaluasi dan memastikan kepatuhan perawat/bidan terhadap
PAK dan SPO
f. Mengevaluasi dan meningkatkan mutu dokumentasi keperawatan/kebidanan
g. Mengidentifikasi dan memberikan rencana pengelolaan, pengadaan dan
penggunaan alat-alat kesehatan serta linen untuk pelayanan keperawatan
4. Mengidentifikasi, menganalisis dan mengevaluasi indikator penilaian mutu pelayanan
keperawatan
a. Aspek pelayanan
1) Pemantauan kejadian Dekubitus
2) Pemantauan kejadian ISK
3) Pemantauan kejadian infeksi luka infus
4) Pemantauan kejadian infeksi luka operasi
5) Pemantauan kejadian kematian pasien di rumah sakit
6) Pemantauan kejadian kematian ibu melahirkan dan bayi baru lahir
7) Pemantauan kejadian kematian pasca bedah
8) Pemantauan kejadian tertusuk jarum
b. Aspek tingkat kepuasan pasien
1) Survey persepsi pasien terhadap mutu askep di rumah sakit
2) Mengidentifikasi dan mencari solusi pemecahan masalah terhadap adanya
keluhan pasien/keluarga.
c. Aspek keselamatan pasien
1) Pemantauan kesalahan identifikasi
2) Pemantauan kesalahan pemberian informasi
3) Pemantauan pasien jatuh
4) Pemantauan kejadian kesalahan obat
5) Pemantauan ketersediaan obat/alat emergency
6) Pemantauan ketersediaan oksigen
7) Pemantauan ketersediaan suction.
5. Melaksanakan upaya pengendalian mutu keperawatan
a. Audit keperawatan/supervisi keperawatan
b. Pembahasan kasus (diskusi refleksi kasus/presentasi kasus)
D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Metode Pelaksanaan
Dalam pelaksanaan program kerja sub komite mutu keperawatan dilakukan dengan
menggunakan beberapa metode pelaksanaan, yaitu sebagai berikut :
a. Pengumpulan data
b. Identifikasi dan penyusunan data
c. Survey/observasi
2. Tahapan Pelaksanaan
a. Sosialisasi Program
b. Pembentukan susunan organisasi
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Monitoring dan Evaluasi
e. Pelaporan

E. SUMBER DANA
Rumah Sakit Royal Prima Jambi

F. SASARAN
1. Perawat
2. Perawat Gigi
3. Bidan

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

(terlampir)

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh sub komite mutu Keperawatan, setiap 3
bulan (triwulan).

I. PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

 Pencatatan dalam bentuk laporan hasil kegiatan, yang kemudian diserahkan kepada
ketua komite keperawatan dan oleh ketua komite keperawatan diteruskan kepada direktur
Rumah Sakit Royal Prima Jambi.

J. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Royal Prima Jambi. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai
sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.
 PROGRAM KERJA SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA JAMBI

TAHUN 2019
NO KEGIATAN SISTEM/MEKANISME SASARAN KETERANGAN J F M A M J J A S O N D
A E A P E U U U E K O E
N B R R I N L G P T V S
1. Sosialisasi Program Mutu Tim Sub Komite Mutu Keperawatan √
Keperwatan mempresentasikan program kerja yang
akan dilaksanakan
2 Menyusun data dasar profil Setiap tenaga keperawatan harus mengisi Seluruh staff - Koordinasi √
tenaga keperawatan sesuai area form profil tenaga keperawatan dan harus keperawatan dengan bidang
praktik melengkapi lampiran yang harus keperawatan
disertakan berupa : - Koordinasi
dengan bidang
a. Ijazah terakhir (SPK, D3, D4, S1,
kepegawaian
Ners, S2 Kes, S2 Sp, S2 Lainnya)
b. Sertifikat pelatihan (Minimal ada
sertifikat BLS/ BHD/ BTCLS, Patien
Safety/PPI, K3, dan sertifikat
pendukung keahlian/sesuai
kompetensinya)
c. Uraian tugas dari atasan langsung
d. SIP/ STR
3 Merekomendasikan perencanaan 1. Menentukan keterampilan karyawan - Koordinasi √
pengembangan profesional yang diperlukan untuk mencapai dengan pihak
berkelanjutan tenaga strategi kualitas yang ditentukan oleh diklat RS
keperawatan (continuing Rumah Sakit dengan menggunakan
profesional develepment/CPD) metode diantaranya adalah observasi,
a. Mengadakan pertemuan wawancara dan ujian assesment
pelatihan internal rumah 2. Melakukan penilaian kebutuhan
sakit, berdasarkan hasil pelatihan secara periodik untuk
assesment kompetensi dan mengidentifikasi topik topik yang
kemajuan IPTEK baru.
b. Mengadakan kegiatan 3. Menggunakan proses identifikasi
pelatihan di luar rumah sakit kebutuhan berkelanjutan yang
bagi perawat sesuai area meliputi evaluasi terhadap pelatihan
 praktik pada setiap jenjang yang telah diikuti karyawan dan
karir saran dari unit akan diperlukannya
c. Merekomendasikan program suatu pelatihan baru.
pendidikan formal 4. Menentukan syarat minimal dan
dilingkungan keperawatan membuat list daftar usulan bagi
sesuai kualifikasi tenaga keperawatan yang ingin
kompetensi pada setiap melanjutkan pendidikan.
jenjang karir.
d. Mengadakan pembimbingan
orientasi pada staf
keperawatan baru sesuai
kompetensi yang telah
ditetapkan.

4 Sosialisasi penggunaan PAK dan 1. Membuat jadwal sosialisasi - Koordinasi √

SPO bidang keperawatan 2. Sosialisasi melibatkan kepala dengan pihak
ruangan dan supervisi. diklat RS
Sosialisasi dilakukan diruang - Koordinasi
keperawatan atau ruangan khusus dalam dengan bidang
bentuk diskusi, bimbingan langsung dan keperawatan
atau dalam bentuk seminar.
5 Revisi PAK menjadi NIC/NOC 1. Membentuk tim penyusun dengan - Koordinasi √
berkoordinasi dengan bidang dengan bidang
keperawatan keperawatan
2. Menggunakan buku asuhan - Bekerja sama
keperawatan aplikasi Nanda dengan institusi
NIC/NOC pendidikan
keperawatan/ke
bidanan

6 Memantau, mengevaluasi dan 1. Audit keperawatan - Koordinasi √ √ √ √

memastikan kepatuhan 2. Melakukan supervisi terjadwal dengan bidang
perawat/bidan terhadap PAK dan 3. Melibatkan kepala ruangan keperawatan
SPO
7 Menyusun dan Mekanime penyusunan dan Koordinasi √
mengembangakan metode pengembangan metode Asuhan dengan bidang
asuhan keperawatan profesional Keperawatan profesional melalui rapat keperawatan
 di Rumah Sakit Royal Prima
Jambi
Mengevaluasi dan meningkatkan
8mutu dokumentasi
keperawatan/kebidanan
8 Pemantauan kelengkapan
asessmen awal keperawatan 24
jam pertama
intensif anggota Tim Penyusun dan
selanjutnya dibahas dengan para
pesertanya terdiri dari Kepala Bidang
Keperawatan, Komite Keperawatan,
kepala ruangan, perawat dan bidan.
Lokakarya tersebut bertujuan untuk
memperoleh masukan, kesepakatan dan
kesamaan persepsi/pemahaman tentang
metode Asuhan Keperawatan meliputi isi
termasuk cara menilai penerapan metode
tersebut di Rumah Sakit.
Menentukan indikator penilaian - Koordinasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelaksanaan asessment awal pasien dengan bidang
berupa kuisioner atau daftar cheklist yang keperawatan,
berisi : komite medik,
1. Kelengkapan informasi dari data unit
keadaan fisik, psikologis, sosial, dan penunjangdan
riwayat kesehatan pasien. unit terkait
2. Analisis informasi dan data termasuk lainnya
hasil laboratorium dan “Imajing
Diagnostic” (Radiologi) untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien.
3. Rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.

9 Mengidentifikasi dan Tahapan yang perlu dievaluasi dalam - Koordinasi √

memberikan rencana proses perencanaan yaitu dengan bidang
pengelolaan, pengadaan dan 1. Tahap pemilihan alat sesuai keperawatan
penggunaan alat-alat kesehatan kebutuhan - Koordinasi
serta linen untuk pelayanan 2. Kompilasi pemakaian dengan dengan bidang
keperawatan penggunaan, perencanaan
3. Metode yang digunakan dalam - Koordinasi
menghitung kebutuhan alat dengan bagian
4. Proyeksi kebutuhan dan penyesuaian keuangan
dengan anggaran.
10 Aspek pelayanan 1. Audit keperawatan - Koordinasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Pemantauan kejadian 2. Supervisi keperawatan dengan bidang
Dekubitus 3. Rapat rutin keperawatan yang keperawatan
b. Pemantauan kejadian ISK membahas pelaksanaan program - Koordinasi
c. Pamantauan Kejadian menjaga mutu yaitu : dengan bidang
Infeksi luka Infuse - Menetapkan masalah mutu pelayanan
d. Pemantauan Kejadian - Menetapkan penyebab masalah medik
infeksi luka operasi mutu pelayanan keperawatan - Koordinasi
e. Pemantauan kejadian - Menetapkan cara penyelesaian dengan bagian
kematian pasien di rumah masalah mutu rekam medik
sakit - Melaksanakan cara penyelesaian
f. Pemantauan kejadian masalah mutu
kematian ibu melahirkan - Menilai hasil dan menyusun
dan bayi baru lahir saran tindak lanjut
g. Pemantauan kematian pasca 4. Melaporkan ke pihak terkait untuk
bedah dibahas dan diputuskan bersama
Aspek tingkat kepuasan pasien 1.
a. Survey persepsi pasien
terhadap mutu askep di
rumah sakit 2.
b. Mengidentifikasi dan
mencari solusi pemecahan 3.
masalah terhadap adanya
keluhan pasien/keluarga
4.
Aspek keselamatan pasien 1.
a. Pemantauan kesalahan 2.
identifikasi 3.
b. Pemantauan kesalahan
pemberian informasi
c. Pemantauan pasien jatuh
d. Pemantauan kejadian
kesalahan obat
e. Pemantauan ketersediaan
obat/alat emergency
f. Pemantauan ketersediaan
oksigen
g. Pemantauan ketersediaan
suction
4.
Membuat kuisioner, - Koordinasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mensosialisasikan dan membagikan dengan bidang
kepada pasien/keluarga untuk di isi keperawatan
Mengumpulkan, merekap dan - Koordinasi
mempresentasikan hasil temuan. dengan bidang
Rapat rutin keperawatan yang pelayanan
membahas pelaksanaan program medik
menjaga mutu yaitu : - Koordinasi
- Menetapkan masalah mutu dengan Komite
- Menetapkan penyebab masalah PMKP
mutu pelayanan keperawatan
- Menetapkan cara penyelesaian
masalah mutu
- Melaksanakan cara penyelesaian
masalah mutu
- Menilai hasil dan menyusun
saran tindak lanjut
Melaporkan ke pihak terkait untuk
dibahas dan diputuskan bersama
Audit keperawatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Supervisi keperawatan
Rapat rutin keperawatan yang
membahas pelaksanaan program
menjaga mutu yaitu :
- Menetapkan masalah mutu
- Menetapkan penyebab masalah
mutu pelayanan keperawatan
- Menetapkan cara penyelesaian
masalah mutu
- Melaksanakan cara penyelesaian
masalah mutu
- Menilai hasil dan menyusun
saran tindak lanjut
Melaporkan ke pihak terkait untuk
dibahas dan diputuskan bersama
11 Audit keperawatan/supervisi
keperawatan
12 Pembahasan kasus (diskusi
refleksi kasus/presentasi kasus)
Cara supervisi : - Koordinasi √ √ √ √ √
1. Secara langsung pada kegiatan dengan bidang
keperawatan yang sedang keperawatan
berlangsung untuk memberikan
pengarahan atau petunjuk dengan
cara mendiskusikan kasus-kasus
pasien secara mendalam, mendukung
para perawat untuk mengubah atau
memodifikasi asuhan keperawatan,
dan mendukung pengembangan
keterampilan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
Secara tidak langsung dilakukan melalui
laporan baik tertulis maupun lisan
Presentase kasus pada setiap unit/ruangan - Koordinasi √ √ √
perawatan dengan melibatkan komite dengan bidang
medik dan unit terkait lainnya. keperawatan