LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA PARANOID (F.20.0)

Disusun Oleh:
Danny Indrawarman J 500 070 078
Doni Prabowo J 500 070 085

Pembimbing:
dr. R.H Budi, Sp.Kj
dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013

0
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 44 tahun
Alamat : Sambi, Boyolali
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pengangguran
Status : Belum Menikah
Agama : Katholik
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan terakhir : STM
Tganggal MRS : 06 Des 2013
Tanggal Pemeriksaan : 13 Des 2013

B. Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan
rekam medis pasien.
 Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Des 2013 dengan Ny.S selaku
kakak pasien.
 Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Des 2013 di bangsal Arjuna
RSJD Surakarta.
1. Keluhan Utama
Keluarga mengeluhkan pasien sering gelisah dan gaduh
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a) Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari kakak pasien bernama Ny. S.
Pasien datang diantar naik mobil dari Boyolali. Pasien datang dengan
keluhan utama dikeluhkan keluarga karena sering ngomong sendiri dan
gelisah. Keluhan tersebut sejak dirasakan pasien pada tahun 1995. Dari
pengakuan keluarga melamun sendiri dan tidak bisa tidur dirasakan
saat pasien mendengar bisikan-bisikan dan bayangan berupa ancaman
orang-orang yang ingin menyantet dirinya.

1
 Sebelumnya pasien pernah masuk di RSJ Surakarta sebanyak 1
kali. Pertama kali masuk tahun 2005 dan dirawat selama satu minggu.
Sejak awal tahun 2013 Pasien masih sering dikeluhkan melamun,
ngomong sendiri dan mendengar bisikan-bisikan dan melihat
bayangan-bayangan. Selam delapan tahun sampai dengan sekarang
pasien selalu rajin kontrol dan minum obat setiap bulan, tetapi 2
Minggu SMRS pasien tidak mau minum obat.
b) Autoanamnesis
Pasien mengakui sebagai Tn. B, datang ke Rumah Sakit
Jiwa Daerah (RSJD) Surakarta diantar oleh orang tua dan kakak,
karena pasien dianggap oleh keluarga belum sembuh dari penyakit
yang di alaminya, namun pasien merasa sudah sembuh dan tidak mau
di rawat inap. Pasien mengetahui kalau dirinya berada di RSJ. Ketika
pasien ditanya tentang waktu, pasien dapat menjawab dengan situasi
yang sebenarnya (siang).
Sebelumnya pasien mengaku pernah di rawat inap
sebanyak 2 kali di RSJ Surakarta karena stress. Pasien sebenarnya
tidak mengetahui kenapa dibawa ke RSJ Surakarta. Pasien mengaku
sering mendengar bisikan-bisikan jujur dan melihat bayangan-
bayangan keluarga yang masih hidup dan kadang yang sudah mati.
Keluhan ini terjadi tiba-tiba dan kapanpun bisa mendengar bisikan-
bisikan dan melihat bayangan tersebut terutama saat pasien akan
memulai tidur karena pasien sering melamun terlebih dahulu sebelum
ia tidur. Menurut pasien suara bisikan itu terdengar seperti suara laki-
laki dan perempuan. Pasien merasa ada yang ingin menyantet, dua
laki-laki dan satu perempuan. Perasaan santet itu sudah 7x ia alami,
mulai tahun 1995. Pasien merasa bisa membersihkan dirinya sendiri
dari gangguan-gangguan yang mempengaruhi kejiwaannya. Pasien
pernah putus asa tidak mempunyai daya hidup pada tahun 2000. Pasien
juga mengetahui kalau orang tua pasien stress merasakan keadaan
pasien dan pasien mengakui kalau sedang mengalami gangguan jiwa.

2
 Pasien belum pernah mempunyai keinginan untuk bunuh diri. Dua
minggu sebelum MRS pasien sengaja tidak minum obat.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat 1x di RSJ Surakarta. Pertama kali masuk
tahun 2005 dan dirawat selama satu minggu.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat cedera kepala : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat Medis Umum
Riwayat penyalahgunaan obat : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat alkohol : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Prinatal
Pasien adalah anak kelima dari enam bersaudara. Selama
kehamilan tidak ada kelainan. Lahir cukup bulan, secara normal,
berat badan lahir lupa, langsung menangis saat lahir dan ditolong
oleh bidan. Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lainnya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandungnya serta kakek dan nenek (dari
ibu), dengan kasih sayang dan perhatian cukup. Pasien tumbuh
normal dan tidak pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien sekolah SD saat usia 6 tahun, sekolahnya sampai
lulus STM. Kemampuan belajar pasien sama seperti teman lainnya.

3
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas samapai remaja)
Pasien termasuk anak yang mudah bergaul. Pasien memiliki
banyak teman baik perempuan maupun laki-laki.
5. Riwayat Masa Dewasa
a) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekeraja sebagai teknisi di pabrik textil tahun
2000, namun 5 tahun terakhir ini pasien tidak bekerja lagi.
b) Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
c) Riwayat Pendidikan
Tamat STM.
d) Riwayat Agama
Pasien adalah seorang pemeluk agama Katholik dan cukup taat
beribadah.
e) Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis
f) Aktivitas Sosial
Pasien termasuk orang aktif dalam kegiatan sosial dengan
lingkungan tempat tinggalnya.
g) Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah menjalani pendidikan militer.
h) Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum.

4
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Tidak ditemukan
riwayat gangguan jiwa.

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: tinggal serumah
: pasien

F. Status Mental
1. Gambaran Umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki usia 44 tahun penampilan sesuai umur, perawatan
diri cukup, rambut pendek.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif, kontak mata kurang.
c. Kesadaran
Kuantitatif : CM, E4V5M6
Kualitatif : berubah
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif, menjawab pertanyaan dari pemeriksa dengan jelas.
e. Pembicaraan
Volume cukup, intonasi dan artikulasi baik.

5
2. Alam Perasaan
a. Mood : Disforik
b. Afek : Meluas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
3. Gangguan persepsi
a. Halusinasi : auditorik (+)
b. Ilusi : visual (+)
c. Depersonalisasi : tidak ditemukan
d. Derealisasi : tidak ditemukan
4. Proses Pikir
a. Bentuk : Non realistic
b. Isi : Waham kebesaran (+)
c. Arus : Flight of idea
5. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan : STM
b. Daya konsentrasi : baik
c. Orientasi :
1) Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa)
2) Tempat : baik (mengetahui di mana pasien berada)
3) Waktu : baik (menyebutkan waktu dengan benar)
4) Situasi : baik (mengenali kondisi sekitar)
d. Kapasitas membaca dan menulis : baik
e. Perhatian : cukup
f. Pikiran abstrak : baik (dapat membedakan
jeruk dan bola)
g. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,
mandi dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
h. Daya ingat:

6
 1) Jangka segera: baik (dapat mengulang kata yang diucapkan
pemeriksa).
2) Jangka pendek: baik (dapat mengingat menu makan pagi).
3) Jangka panjang: baik (dapat mengingat riwayat pekerjaan).
i. Tilikan
1) Daya ingat sosial : baik
2) Penilaian realita : terganggu
3) Tilikan diri : derajat 1
j. Taraf dipercaya: dapat dipercaya

G. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status interna
KU : baik
Vital sign : TD: 110/ 70 mmHg RR: 20 x/ menit
N : 80 x/ menit S: 36,50 C
Kepala/ leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Gastrointestinal : dbn
Urogenital : dbn
Ekstremitas : dbn
Gangguan Khusus : tidak didapatkan
2. Status Neurologis
Kekuatan otot : Normal, gerakan : bebas
Refleks fisiologis dan patologis : tidak dilakukan pemeriksaan
H. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien seorang perempuan berusia 44 tahun dengan penampilan sesuai
usia, perawatan diri baik. Datang ke RSJ Surakarta, diantar keluarga pasien
sering gelisah dan gaduh.
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+). Waham kebesaran (+).

7
 Pasien pernah dirawat 1 kali di RSJ Surakarta Tahun 2005 dengan
keluhan serupa.

I. Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini didapatkan perubahan suasana perasaan (mood) atau
afek kearah depresi dan perubahan afek ini disertai dengan perubahan pada
keseluruhan tingkat aktivitas.
1. Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien ini.
Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara
fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini dapat disingkirkan (F.00-F.09).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penyalahgunaan zat sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10-F19) dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan gejala yang jelas
dan bermakna yaitu mood disforik, afek meluas, afek dan mood serasi. Pada
pasien ditemukan halusinasi auditorik (+) dan halusinasi visul (+) berupa
bisikan-bisikan dan melihat bayangan keluarganya. Selain itu didapatkan pula
waham kebesaran sehingga pasien dapat didiagnosa Skizofrania Paranoid (F
20.0)
2. Diagnosis Aksis II
Ciri Kepribadian Skizoid
3. Diagnosis Aksis III
-
4. Diagnosis Aksis IV
-
5. Diagnosis Aksis V
GAF 60-51 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disability ringan dalam beberapa fungsi)

8
 Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Ciri Kepribadian Skizoid
Aksis III :-
Aksis IV :-
Aksis V : GAF 60-51
J. Diagnosis Banding
F25.1 Skizoafektif tipe Depresif
F 32.3 Episode Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik
F 31.5 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
K. Daftar Masalah
1. Organobiologik :-
2. Psikologik : gangguan alam perasaan, gangguan presepsi,
tilikan diri derajat 1.
L. Rencana Pengobatan Lengkap Tipikal
1. Farmakoterapi
Resperidon 2x2 mg
Trihexiphenidyl 2x2 mg
Chlorpromazine 1x50 mg
2. ECT (indikasi dan kontra indikasi)
3. Psikoterapi
a) Psikoterapi individual:
1) Terapi suportif
2) Social skill training
3) Terapi okupasi
4) Terapi kognitif dan perilaku (CBT)
b) Psikoterapi kelompok
c) Psikoterapi keluarga

9
M. Prognosis
Hal yang meringankan Check list Hal yang memperberat Check list
Late onset + Onset usia muda -
Onset akut - Onset perlahan dan tidak jelas √
Faktor pencetus jelas - Faktor pencetus tidak jelas √
Riwayat premorbid yang baru - Riwayat premorbid yang jelek √
dalam sosial, seksual, pekerjaan
Telah menikah/ mempunyai - Belum menikah (bercerai) -
pasangan
Riwayat keluarga dengan - Riwaayt keluarga skizofrenia -
gangguan mood
Mempunyai sistem support yang √ Sistem support yang buruk -
baik
Gambaran klinis dengan √ Gambaran klinis dengan symptom √
symptom positif negative
Memiliki riwayat trauma perinatal -
Tidak ada remisi dalam 3 tahun -
pengobatan
Banyak relaps -
Riwayat skizofrenia sebelumnya +
Kesimpulan prognosis
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
c. Quo ad sanam : dubia ad bonam

N. Time Table

Tahun 2005 pasien masuk RSJ

Surakarta dengan keluhan
gelisah
gelisah

Riwayat mondok di RSJ

Surakarta sebanyak 1x
Pasien rutin control dan
minum obat
Sepulang dari RSJ keluhan
halusinasi dan waham tidak
hilang

Tahun 2013 bulan Desember pasien masuk ke

RSJD karena keluhan serupa kambuh lagi 10