Lampiran:

FORMAT SURVEI EKSTERNAL

1
Dalam rangka penilaian Satuan Kerja Berpredikat Wilayah Bebas dari Korupsi/ Wilayah
Birokrasi Bersih Melayani (WBK/WBBM), Kementerian Kesehatan melakukan survei
persepsi korupsi dan kualitas pelayanan masyarakat di beberapa Satuan Kerja.
Diharapkan kesediaan Bapak/lbu/Saudara agar dapat berperan aktif dalam memberikan
informasi terkait pelayanan di Satuan Kerja ini.
Kuesioner ini disusun sebagai media penyampaian informasi dari Bapak/lbu/Saudara.

PERHATIAN
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai
persepsi korupsi dan kualitas pelayanan masyarakat.
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggungjawabkan.
3. Hasil survei ini akan digunakan sebagai penilaian terhadap pelayanan publik yang
sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

SURVEI EKSTERNAL UNTUK PENILAIAN SATKER MENUJU WBK/WBBM

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nomor Responden Yuliza, A.Md.
Umur 37 Tahun
Jenis Kelamin 1. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. D3

Pekerjaan Utama 1. PNS

Jenis layanan Kesehatan

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama/NIP
Tanggal pencacatan

2
I. SURVEI PERSEPSI KORUPSI
Pendapat responden terhadap persepsi korupsi

Pendapat Responden
No Pernyataan
TIDAK KURANG SETUJU SANGAT
SETUJU SETUJU SETUJU
1. Petugas tidak menerima imbalan (uang/barang)
di luar tarif resmi 1 2 3 4
2. Pelanggan tidak mengeluarkan biaya tambahan
(diluar tarif resmi) untuk mendapatkan 1 2 3 4
pelayanan
3. Tidak terdapat praktik percaloan/perantara
dalam layanan yang diberikan 1 2 3 4
4. Pelayanan dilaksanakan secara terpadu
(pelayanan satu pintu) 1 2 3 4
5. Informasi ketersediaan fasilitas dapat diakses
secara mudah, contoh: 1 2 3 4
Rumah Sakit : ketersediaan informasi tempat
tidur rawat inap,
Poltekkes & Bapelkes : ketersediaan informasi
kapasitas kelas,
Kantor Kesehatan Pelabuhan : ketersediaan
informasi antrian pelayanan meningitis.
Balai-Balai : ketersediaan informasi hasil
pemeriksaan,
Pusat : ketersedian informasi proses/hasil
registrasi
6. Petugas memberikan perlakuan yang sama
dalam memberikan pelayanan 1 2 3 4
7. Tidak terdapat praktik pungutan liar
1 2 3 4
8. Pelanggan tidak ingin membayar lebih untuk
mendapatkan pelayanan yang lebih cepat 1 2 3 4

9. Terdapat media anti korupsi (spanduk, banner,

TV/monitor, dan lain lain) di lingkungan 1 2 3 4
pelayanan
10. Respon petugas cepat dan tepat dalam
menindaklanjuti keluhan pelanggan 1 2 3 4

3
II. SURVEI PERSEPSI KUALITAS PELAYANAN PUBLIK,
Pendapat responden terhadap persepsi korupsi
Pendapat Responden
No Pernyataan
TIDAK KURANG SANGAT
SETUJU
SETUJU SETUJU SETUJU
1. Informasi tentang langkah-langkah pelayanan
mudah didapat. 1 2 3 4

2. Tahapan/langkah-langkah pelayanan sederhana,

jelas dan mudah dipahami 1 2 3 4

3. Petugas pelayanan sigap dan cekatan

1 2 3 4

4. Jadwal pelayanan sesuai dengan waktu yang

ditetapkan (jam pelayanan) 1 2 3 4

5. Penyelesaian pelayanan sesuai dengan waktu yang

ditetapkan (waktu proses pelayanan) 1 2 3 4

6. Petugas Pelayanan selalu melayani dan berada

ditempat 1 2 3 4

7. Persyaratan pelayanan telah disampaikan secara

terbuka, jelas, dan mudah dipenuhi serta ditanggapi 1 2 3 4
secara baik.

8. Dokumen persyaratan yang diminta sesuai dengan

persyaratan pelayanan yang diisampaikan. 1 2 3 4

9. Informasi tentang jenis layanan disampaikan

secara jelas dan mudah dipahami 1 2 3 4

10. Pelayanan yang diberikan sesuai dengan

kebutuhan pengguna layanan dan ketentuan. 1 2 3 4

11. Informasi tentang biaya pelayanan (bayar atau

gratis) terbuka dan jelas 1 2 3 4

12. Pelanggan membayar biaya pelayanan atau gratis

sesuai dengan yang ditetapkan. 1 2 3 4

13. Sarana dan prasarana pelayanan bersih, rapi,

nyaman, dan layak digunakan 1 2 3 4

4
 Pendapat Responden
No Pernyataan
TIDAK KURANG SANGAT
SETUJU
SETUJU SETUJU SETUJU
14. Sarana pengaduan/keluhan pelayanan masyarakat
tersedia dan mudah ditemukan 1 2 3 4

15. Sarana pengaduan/keluhan pelayanan masyarakat

dilengkapi dengan kertas dan alat tulis 1 2 3 4

16. Tata cara pengaduan dan penanggungjawab

penanganan pengaduan diinformasikan secara 1 2 3 4
jelas
17. Hasil Penanganan Pengaduan diinformasikan
melalui media informasi yang tersedia (website, 1 2 3 4
papan pengumuman, poster, dll)
18. Petugas pelayanan memiliki keterampilan dan
keahlian yang memadai 1 2 3 4

19. Petugas pelayanan berpakaian rapi dan lengkap

dengan atribut. 1 2 3 4
20. Petugas pelayanan bersikap ramah dan sopan.
1 2 3 4

III. Masukan dan Saran

Masukan, Saran, Komentar, Pertanyaan atau ....................................................................

Keluhan ..................................................
....................................................................
.................................................
....................................................................
..................................................
..........................................................