STEP 3

1. Mengapa terdapat nyeri perut disebelah kanan dan kadang kadang menjalar ke
pundak?

2. Mengapa nyerinya muncul setiap saat makan santan, daging, dan gorengan?
Daging banyak protein yang dapat merangsang pengeuaran cck jadi lebih banyak jadi
vesica fellea lebih banyak kontraksi untuk mengeluarkan cairan empedu, tetapi ada
sumbatannya jadi gabisa keluar. Cairan gabisa keluar  kontraksi terus  terkanan vesica
fellea meningkat  tjd pertumbuhan bakteri  nyeri di kuadran kanan atas, mual, muntah
Kolik bilier = terjadi nyeri vesica fellea, tanda bhawa inflamasi udah sampe kantug
empedu. Inflamasi disebabkan migrasi batunya ke collum, batu nyumbat ductus cysticus ke
ductus cholledocus makanya bisa merasakan nyeri di kuadran kanan atas dan menjalar ke
punggung kanan. Nyerinya episodic, dicetuskan oleh makanan yang mengandung lemak.
Lemak masuk ke duodenum merangsang sel enterokinase duodenum untuk mengeluarkan
sekretin dan cck yang berefek pada kontraksi dari vesica fellea yang telah terinflamasi
3. Bagaimana metabolism garam empedu?
4. Apa factor resiko terjadinya penyakit di scenario?
a. Usia
Risiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang
dengan usia > 40 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
orang degan usia yang lebih muda.1,38 Di Amerika Serikat, 20 % wanita lebih dari 40
tahun mengidap batu empedu.39 Semakin meningkat usia, prevalensi batu empedu
semakin tinggi. Hal ini disebabkan:
a.1. Batu empedu sangat jarang mengalami disolusi spontan.
a.2. Meningkatnya sekresi kolesterol ke dalam empedu sesuai dengan bertambahnya
usia.
a.3. Empedu menjadi semakin litogenik bila usia semakin bertambah
b. Jenis Kelamin
Wanita mempunyai risiko dua kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi
kolesterol oleh kandung empedu.41,42 Hingga dekade ke-6, 20 % wanita dan 10 % pria
menderita batu empedu dan prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia,
walaupun umumnya selalu pada wanita.43
 c. Berat badan (BMI).
Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk
terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam
kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi
kontraksi/ pengosongan kandung empedu.1,42
d. Makanan.
Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak hewani berisiko untuk
menderita kolelitiasis. Kolesterol merupakan komponen dari lemak. Jika kadar kolesterol
yang terdapat dalam cairan empedu melebihi batas normal, cairan empedu dapat
mengendap dan lama kelamaan menjadi batu. Intake rendah klorida, kehilangan berat
badan yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat
menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
e. Aktifitas fisik.
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis.
Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi
5. Bagaimana interpretasi dari profil lipid di scenario?
a. LEUKOSIT (MENINGKAT)
a.
b. BILIRUBIN DIRECT (MENINGKAT)
 a.

c. PROFIL LIPID : KOLESTEROL (MENINGKAT)

d. LDL (MENINGKAT)
 a.

e. HDL (NORMAL)

a.

f. TRIGLISERIDA (MENINGKAT)
 Sumber : Pedoman Interpretasi Data Klinik (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
2011

6. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?

Klasifikasi/Derajat Stadium6
1. Kolesistitis akut ringan (derajat 1)
Pasien dengan inflamasi ringan pada kandung empedu, tanpa disertai disfungsi organ, dan
kolesistektomi dapat dilakukan dengan aman dan berisiko rendah. Pasien pada derajat ini
tidak memenuhi kriteria untuk kolesistitis sedang dan berat.
2. Kolesistitis akut sedang (derajat 2)
Salah satu kriteria yang harus dipenuhi adalah :
a. Leukositosis
b. Massa teraba di abdomen kuadran atas
c. Keluhan berlangsung lebih dari 72 jam
 d. Inflamasi lokal yang jelas (peritonitis bilier, abses perikolesistikus, abses hepar,
kolesistitis gangrenosa, kolesistitis emfisematosa) Derajat inflamasi akut pada stadium ini
meningkatkan taraf kesulitan untuk dilakukan kolesistektomi. Operasi laparoskopi sebaiknya
dilakukan dalam waktu 96 jam setelah onset.
3. Kolesistitis akut berat (derajat 3)
a. Disfungsi kardiovaskuler (hipotensi dilatasi dengan dopamin atau dobutamin)
b. Disfungsi neurologis (penurunan kesadaran)
c. Disfungsi pernapasan (rasio PaO2/FiO2 < 300)
d. Disfungsi renal (oliguria, kreatitin >2mg/dL)
e. Disfungsi hepar (PT-INR > 1,5)
f. Disfungsi hematologi (trombosit <100.000/ mm)
7. Apa gejala dan tanda dari diagnosis?
- nyeri kolik bilier yang tidak berkurang
- Demam, anoreksia, nausea dan vomitus
- Nyeri bertambah bila bergerak
- Nyeri tekan dan nyeri lepas perut kanan atas
- Murphy sign
- Lekositosis 12.000-15.000/mm3
- Bilirubin, alkali fosfatase, transaminase, dan amilase meningkat
- Icterus

8. Bagaimana pathogenesis dan patofisiologi dari kasus di scenario? Cholesistitis dan

cholelithiasis

9. Apa pemeriksaan penunjang dari diagnosis?

1. Ronsen abdomen / pemeriksaan sinar X / Foto polos abdomen
Dapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu. Akurasi
pemeriksaannya hanya 15-20 %. Tetapi bukan merupakan pemeriksaan pilihan.

2. Kolangiogram / kolangiografi transhepatik perkutan

Yaitu melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier. Karena
konsentrasi bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semua komponen sistem bilier
(duktus hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan kandung empedu) dapat terlihat. Meskipun
angka komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis bilier, resiko
sepsis dan syok septik.

3. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi)

Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus,
kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini
memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus
koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk
membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan
ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki
gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP
ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi
KOLESISTITIS
a) FPA (Foto Polos Abdomen)
Tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada 15% pasien
kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radioopaq) oleh karena
mengandung kalsium cukup banyak.

b) Kolesistografi Oral
Tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi
sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut.

c) USG (Ultrasonografi)
Sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan
besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu
ekstra hepatic. Nilai kepekaan dan ketepatan USG 90-95%.

Vesical fellea normal cholecistolithiasis (acoustic shadow)

Cholesistitis akut cholesistitis kronis
Cholesistitis kronis disertai batu

Beda kolesistitis akut dan kronis

 AKUT
Penebalan dinding, double wall
Kadang ada cairan di sekelilingnya
Sering disertai batu
KRONIS
Dinding tebal, irregular
Bentuk contracted/tidak terdistensi
walaupun dalam keadaan berpuasa
Kadang disertai batu

d) Skintigrafi saluran empedu

Mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 99n Tc6 immunidiacetic acid mempunyai
nilai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak mudah. Dapat terlihat
gambaran ductus choledochus tanpa adanya gambaran kandung empedu.

e) CT scan abdomen
Kurang sensitive dan mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolesistik
yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.

KOLELITIASIS
a) ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
Sangat bermanfaat untuk mendeteksi batu di saluran empedu dengan sensitifitas
90%, spesifisitas 98%, dan akurasi 96%.
b) MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)
Teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras,
instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai
struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu
saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi
empedu dengan intensitas sinyal yang tinggi, sehingga metode ini cocok untuk
mendiagnosis batu di saluran empedu.
 c) EUS (Endoscopic Ultrasonography)
Metode pemeriksaan dengan memakai instrument gastroskop dengan echoprobe di
ujung skop yang dapat terus berputar. Dibandingkan dengan ultrasound
transabdominal EUS akan memberikan gambaran pencitraan yang jauh lebih jelas
sebab echoprobe nya di taruh di dekat organ yang di periksa.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi VI. Halaman 2019-2020 dan 2023-
2024

10. Apa tatalaksana dari diagnosis?

- Puasakan
- Infus
- Pipa lambung
- Antibiotic: gran negative aerob dan anaerob
- Analgetik
- Kolesistektomi: bila baru 2-3 hari
- Bila > 3 hari, sembuhkan dulu  kronik  kolesistektomi 3 bulan kemudian
- Bila >3 hari dan terjadi abses  kolesistostomi
- Perforasi  laparotomi
Tata laksana umum lainnya termasuk istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet
ringan rendah lemak. Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk
mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septikemia. Pasien dapat diberikan
antibiotik sefalosporin generasi ketiga atau keempat atau flurokuinolon, ditambah dengan
metronidazole. Golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazole cukup memadai
untuk mematikan kuman-kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut sepeti E. coli,
S. faecalis dan Klebsiella.
Terapi antibiotik yang diberikan pada pasien ini adalah cefoperazone 3x 1 gram
dan metronidazole 3x 500 mg drip. Pemberian ketoprofen sup ditujukan untuk mengatasi
nyeri abdomen. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menganjurkan kombinasi
pemberian sefalosporin generasi ketiga/empat ditambah dengan metronidazole untuk
mencakupi infeksi anaerob dan pemberian NSAID untuk mengatasi nyeri.1,6 Saat pasien
pulang, terapi antibiotik sefalosporin yakni cefixime dan kombinasi dengan metronidazole
tetap diberikan pada pasien ini