DAFTAR INVENTARIS ASET

RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA

TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD / SET SC I

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Bengkok Kecil 1 Pcs BAIK
2 Bengkok Besar 1 Pcs BAIK
3 Penster Clamp Medicon 5 Pcs BAIK
4 Canule Suction Medicon 1 Pcs BAIK
5 Towel Clamp B Braun 5 Pcs BAIK
6 Gunting Jaringan B Braun 1 Pcs BAIK
7 Gunting Benang Medicon 1 Pcs BAIK
8 Pinset Anatomis Medicon 3 Pcs BAIK
9 Pinset Cirurgis Medicon 3 Pcs BAIK
10 Langen Back (XL) B Braun 1 Pcs BAIK
11 Scaple M Medicon 1 Pcs BAIK
12 Scaple S Medicon 1 Pcs BAIK
13 Arteri Clamp Bengkok M Medicon 2 Pcs BAIK
14 Arteri Clamp Bengkok S Medicon 2 Pcs BAIK
15 Arteri Clamp Lurus Medicon 2 Pcs BAIK
16 Kocher Medicon 6 Pcs BAIK
17 Needle Holder L B Braun 1 Pcs BAIK
18 Needle Holder M B Braun 1 Pcs BAIK
19 Hak Kembar Medicon 2 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.1

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD / SET SC II

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Bengkok Kecil 1 Pcs BAIK
2 Bengkok Besar 1 Pcs BAIK
3 Penster Clamp Medicon 5 Pcs BAIK
4 Canule Suction Medicon 1 Pcs BAIK
5 Towel Clamp B Braun 5 Pcs BAIK
6 Gunting Jaringan B Braun 1 Pcs BAIK
7 Gunting Benang Medicon 1 Pcs BAIK
8 Pinset Anatomis Medicon 3 Pcs BAIK
9 Pinset Cirurgis Medicon 3 Pcs BAIK
10 Langen Back (XL) B Braun 1 Pcs BAIK
11 Scaple M Medicon 1 Pcs BAIK
12 Scaple S Medicon 1 Pcs BAIK
13 Arteri Clamp Bengkok M Medicon 2 Pcs BAIK
14 Arteri Clamp Bengkok S Medicon 2 Pcs BAIK
15 Arteri Clamp Lurus Medicon 2 Pcs BAIK
16 Kocher Medicon 6 Pcs BAIK
17 Needle Holder L B Braun 1 Pcs BAIK
18 Needle Holder M B Braun 1 Pcs BAIK
19 Hak Kembar Medicon 2 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.2

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD / SET SC III

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Bengkok Kecil 1 PCS BAIK
2 Bengkok Besar 1 PCS BAIK
3 Penster Clamp Medicon 5 PCS BAIK
4 Canule Suction Medicon 1 PCS BAIK
5 Towel Clamp B Braun 5 PCS BAIK
6 Gunting Jaringan B Braun 1 PCS BAIK
7 Gunting Benang Medicon 1 PCS BAIK
8 Pinset Anatomis Medicon 3 PCS BAIK
9 Pinset Cirurgis Medicon 3 PCS BAIK
10 Langen Back (XL) B Braun 1 PCS BAIK
11 Scaple M Medicon 1 PCS BAIK
12 Scaple S Medicon 1 PCS BAIK
13 Arteri Clamp Bengkok M Medicon 2 PCS BAIK
14 Arteri Clamp Bengkok S Medicon 2 PCS BAIK
15 Arteri Clamp Lurus Medicon 2 PCS BAIK
16 Kocher Medicon 6 PCS BAIK
17 Needle Holder L B Braun 1 PCS BAIK
18 Needle Holder M B Braun 1 PCS BAIK
19 Hak Kembar Medicon 2 PCS BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.3

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARISASI ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2017

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD / SET SC IV

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Bengkok Kecil 1 PCS BAIK
2 Bengkok Besar 1 PCS BAIK
3 Penster Clamp Medicon 5 PCS BAIK
4 Canule Suction Medicon 1 PCS BAIK
5 Towel Clamp B Braun 5 PCS BAIK
6 Gunting Jaringan B Braun 1 PCS BAIK
7 Gunting Benang Medicon 1 PCS BAIK
8 Pinset Anatomis Medicon 3 PCS BAIK
9 Pinset Cirurgis Medicon 3 PCS BAIK
10 Langen Back (XL) B Braun 1 PCS BAIK
11 Scaple M Medicon 1 PCS BAIK
12 Scaple S Medicon 1 PCS BAIK
13 Arteri Clamp Bengkok M Medicon 2 PCS BAIK
14 Arteri Clamp Bengkok S Medicon 2 PCS BAIK
15 Arteri Clamp Lurus Medicon 2 PCS BAIK
16 Kocher Medicon 6 PCS BAIK
17 Needle Holder L B Braun 1 PCS BAIK
18 Needle Holder M B Braun 1 PCS BAIK
19 Hak Kembar Medicon 2 PCS BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.4

KETERANGAN

Patah 1

Patah 1

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD/ Instrument Lepas Obgyn

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Forcep Medicon 7 PCS 7
2 Heavy Clamp B Braun 16 PCS 8 8
3 Kohel Clamp B Braun 4 PCS 4
4 Miom Bor B Braun 2 PCS 2

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.5

KETERANGAN

Bengkok

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD/ Basic Set I

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Penster Clamp B Braun 1 PCS BAIK
2 Needle Holder B Braun 1 PCS BAIK
3 Kocher Medicon 2 PCS BAIK
4 Klem Lurus Medicon 2 PCS BAIK
5 Arteri Clamp M Medicon 2 PCS BAIK
6 Arteri Clamp S Medicon 2 PCS BAIK
7 Gunting Jaringan B Braun 1 PCS BAIK
8 Gunting Benang B Braun 1 PCS BAIK
9 Scaple Mess S Medicon 1 PCS BAIK
10 Pinset Chirurgis 1 PCS BAIK
11 Pinset Anatomis 1 PCS BAIK
12 Towel Clamp 1 PCS BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.6

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2017

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD/ Basic Set II

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Penster Clamp B Braun 1 Pcs BAIK
2 Needle Holder B Braun 1 Pcs BAIK
3 Kocher Medicon 2 Pcs BAIK
4 Klem Lurus Medicon 2 Pcs BAIK
5 Arteri Clamp M Medicon 2 Pcs BAIK
6 Arteri Clamp S Medicon 2 Pcs BAIK
7 Gunting Jaringan B Braun 1 Pcs BAIK
8 Gunting Benang B Braun 1 Pcs BAIK
9 Scaple Mess S Medicon 1 Pcs BAIK
10 Pinset Chirurgis 1 Pcs BAIK
11 Pinset Anatomis 1 Pcs BAIK
12 Hanger 1 Pcs Tdk Ada

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.7

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD / Basic Set III

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Penster Clamp B Braun 1 Pcs BAIK
2 Needle Holder B Braun 1 Pcs BAIK
3 Kocher Medicon 2 Pcs BAIK
4 Klem Lurus Medicon 2 Pcs BAIK
5 Arteri Clamp M Medicon 2 Pcs BAIK
6 Arteri Clamp S Medicon 2 Pcs BAIK
7 Gunting Jaringan B Braun 1 Pcs BAIK
8 Gunting Benang B Braun 1 Pcs BAIK
9 Scaple Mess S Medicon 1 Pcs BAIK
10 Pinset Chirurgis 1 Pcs BAIK
11 Pinset Anatomis 1 Pcs BAIK
12 Hanger 1 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
 Lampiran : 3 b.8

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD / Basic Set IV

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Penster Clamp B Braun 1 Pcs BAIK
2 Needle Holder B Braun 1 Pcs BAIK
3 Kocher Medicon 2 Pcs BAIK
4 Klem Lurus Medicon 2 Pcs BAIK
5 Arteri Clamp M Medicon 2 Pcs BAIK
6 Arteri Clamp S Medicon 2 Pcs BAIK
7 Gunting Jaringan B Braun 1 Pcs BAIK
8 Gunting Benang B Braun 1 Pcs BAIK
9 Scaple Mess S Medicon 1 Pcs BAIK
10 Pinset Chirurgis 1 Pcs BAIK
11 Pinset Anatomis 1 Pcs BAIK
12 Towel Clamp 1 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.9

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Basic Set V

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Penster Clamp B Braun 1 Pcs BAIK
2 Needle Holder B Braun 1 Pcs BAIK
3 Kocher Medicon 2 Pcs BAIK
4 Klem Lurus Medicon 2 Pcs BAIK
5 Arteri Clamp M Medicon 2 Pcs BAIK
6 Arteri Clamp S Medicon 2 Pcs BAIK
7 Gunting Jaringan B Braun 1 Pcs BAIK
8 Gunting Benang B Braun 1 Pcs BAIK
9 Scaple Mess S Medicon 1 Pcs BAIK
10 Pinset Chirurgis 1 Pcs BAIK
11 Pinset Anatomis 1 Pcs BAIK
12 Towel Clamp 1 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.10

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Basic Set VI

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Penster Clamp B Braun 1 Pcs BAIK
2 Needle Holder B Braun 1 Pcs BAIK
3 Kocher Medicon 2 Pcs BAIK
4 Klem Lurus Medicon 2 Pcs BAIK
5 Arteri Clamp M Medicon 2 Pcs BAIK
6 Arteri Clamp S Medicon 2 Pcs BAIK
7 Gunting Jaringan B Braun 1 Pcs BAIK
8 Gunting Benang B Braun 1 Pcs BAIK
9 Scaple Mess S Medicon 1 Pcs BAIK
10 Pinset Chirurgis 1 Pcs BAIK
11 Pinset Anatomis 1 Pcs BAIK
12 Hanger 1 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
 Lampiran : 3 b.11

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Basic Set VII

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Penster Clamp B Braun 1 Pcs BAIK
2 Needle Holder B Braun 1 Pcs BAIK
3 Kocher Medicon 2 Pcs BAIK
4 Klem Lurus Medicon 2 Pcs BAIK
5 Arteri Clamp M Medicon 2 Pcs BAIK
6 Arteri Clamp S Medicon 2 Pcs BAIK
7 Gunting Jaringan B Braun 1 Pcs BAIK
8 Gunting Benang B Braun 1 Pcs BAIK
9 Scaple Mess S Medicon 1 Pcs BAIK
10 Pinset Chirurgis 1 Pcs BAIK
11 Pinset Anatomis 1 Pcs BAIK
12 Hanger 1 Pcs Tdk Ada

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
 Lampiran : 3 b.12

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Retraktor (Hak)

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Hak XL 3 Pcs 3
2 Hak Panjang M 2 Pcs 2
3 Leaver Hak Medicon 2 Pcs 2
4 Hak L 6 Pcs 6
5 Hak Kembar Medicon 8 Pcs 8
6 Langen Beck M 12 Pcs 12
7 Hak Gigi Tajam Medicon 8 Pcs 8
8 Hak Gigi Tumpul Medicon 2 Pcs 2
9 Gil Hak 8 Pcs 8

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.13

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Clamp (Klem)

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Klem 90 L 2 Pcs BAIK
2 Klem 90 M 2 Pcs BAIK
3 Klem 90 S 2 Pcs BAIK
4 Klem L 12 Pcs BAIK
5 Arteri Klem Bengkok M 10 Pcs BAIK
6 Arteri Klem Lurus M 10 Pcs 9 1
7 Arteri Klem Bengkok S 8 Pcs BAIK
8 Kocher XL 4 Pcs BAIK
9 Towel Clamp 16 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.14

KETERANGAN

Patah 1

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Clamp (Klem Jaringan)

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Ellis Clamp 16 Pcs BAIK
2 Bab Hock 12 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.15

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Pinset

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Pinset Anatomis L 6 Pcs 4 2
2 Pinset Anatomis M 1 Pcs BAIK
3 Pinset Cirurgis L 2 Pcs BAIK
4 Pinset Cirurgis M 2 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.16

KETERANGAN

Dipinjam Igd

Pinjam IGD

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Ruang Kamar Bedah / Gunting

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Gunting Mayo 2 Pcs BAIK
2 Gunting Benang 5 Pcs BAIK
3 Gunting Jaringan 1 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.17

KETERANGAN

2 Pinjam IGD
IGD

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Ruang Kamar Bedah / Spatula

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Spatula L 2 Pcs BAIK
2 Spatula M 2 Pcs BAIK
3 Spatula S 2 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.18

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Korentang

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Tabung Korentang 4 4
2 Penster Clamp 4 4

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.19

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Ruang OK I

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Meja Operasi Eschman T10E 1 UNIT BAIK
2 Lampu Operasi Steris 1 UNIT BAIK
3 Mesin Anestesi Dragger 1 UNIT BAIK
4 C-Arm GE 1 UNIT BAIK
5 Appron Timbal 3 PCS BAIK
6 Bedside Monitor Philips 1 PCS BAIK
7 Electric Surgical Couter Megadyne 1 UNIT BAIK
8 DC Shock Schiller 1 UNIT BAIK
9 X-Ray Film Viewer Tesena 1 PCS BAIK
10 Suction Portable Sam-35 1 PCS BAIK
11 Meja Mayo Besar 1 PCS BAIK
12 Meja Mayo Kecil 1 PCS BAIK
13 Meja Instrumen Kaca 1 PCS BAIK
14 Meja Instrumen Stainless 2 PCS BAIK
15 Lampu Sorot Kecil Riester 1 PCS BAIK
16 Foot Step 1 PCS BAIK
17 Kursi Bar 1 PCS BAIK
18 Tiang Infus Roda 3 1 PCS BAIK
22 Donut Besar 1 PCS BAIK
23 Donut Kecil 2 PCS BAIK
24 Bantalan Besar 1 PCS BAIK
25 Bantalan Kecil 4 PCS BAIK
26 Laringoskop Set Gima 1 SET BAIK
27 Trolli Besar Stainless 1 PCS BAIK
28 Stetoscop Anak Littman 1 PCS BAIK
Stetoscop Dewasa Littman 1 PCS BAIK
29 Roll Listrik Terminal Kaiser 1 PCS BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.20

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Ruang OK II

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Meja Operasi Eschman T10E 1 UNIT BAIK
2 Lampu Operasi Steris 1 UNIT BAIK
3 Mesin Anestesi Dragger 1 UNIT BAIK
4 Ember Besar GE 1 UNIT BAIK
5 Tiang Infus 1 PCS BAIK
6 Rol Listrik Terminal Philips 1 PCS BAIK
7 Electric Surgical Couter Megadyne 1 UNIT BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.20

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2017

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Kamar Bedah / Ruang Scrubing

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Handwash Unit 2 Kran Tesena 1 Unit BAIK
2 Ember Besar 1 Pcs BAIK
3 Lemari Laci Plastik Sinplas 2 Pcs BAIK
4 Lemari Trolli Emergency 1 Pcs BAIK
5 AC 2 PK Fuji Elektrik 1 Unit RUSAK
6 Oksigen Portable 1 Pcs BAIK
7 Tempat sampah Stenlis 1 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.21

KETERANGAN

Pindah Ke Adm

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Recovery Room

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Patient Warmer Gaymar 1 Unit 1
4 Tempat Tidur Pasien 3 Crank Supramakbed 2 Pcs 2
5 Bedside Monitor Philips 2 Pcs 2
6 AC 1 PK Fuji Elektrik 1 Unit 1
7 Tempat Sampah Brilliant 1 Pcs 1
8 Oksigen Portable 1 Pcs 1
9 Ember Besar 1 Pcs 1
10 Manometer 2 Pcs 2
11 Stetoskop Dewasa Littman 1 Pcs 1
12 Tiang Infus 5 Roda MAK 1 Pcs 1

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.22

KETERANGAN

1 Milik ICU

awab Ruangan

)
 Lampiran
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Ruang Administrasi

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Lampu Penghangat Bayi Tesena 1 Pcs 1
2 Rak Sepatu 1 Pcs 1
3 Apar 1 Pcs 1
6 Lemari Dokumen MAK 1 Pcs 1
7 Komputer LG 1 Set 1
9 Telepon Euroset 1 Pcs 1
10 Kursi Hijau Tanpa Lengan Futura 2 Pcs 2
11 Tiang Infus Roda 3 1 Pcs 1
12 AC 1 PK Fuji Elektrik 1 Unit 1
13 Meja Nurse Station 1 Pcs 1
14 Kursi Putar 1 Pcs 1
15 Rak Kabinet Keci; 1 Pcs 1
16 Oksigen Portable 2 Pcs 2
17 Bedside Kabinet 1 Pcs 1
18 Unidifier Oksigen 2 Pcs 2
19 Tempat Sampah Non Inf 1 Pcs 1
20 Brankar 1 Pcs 1

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.23

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Ruang Ganti

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur 3 Crank Supramak 1 Pcs BAIK
2 Lemari Baju 1 Pcs BAIK
3 Dispenser Sanken 1 Pcs BAIK
4 Loker 3 Pintu Lion 2 Pcs BAIK
5 Lemari Es Toshiba 1 Pcs BAIK
6 AC 1 PK Fuji Elektrik 1 Unit BAIK
7 Tempat sampah Inf 2 Pcs BAIK
8 Tempat Sampah Non Inf 1 Pcs BAIK
9 Troli Meja 1 Pcs BAIK
10 Kursi Hjau 4 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.24

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Kamar Bedah / Ruang Serah Terima

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Brankar Polymedical 1 Pcs BAIK
2 AC 2 PK Puji Elektrik 1 Pcs BAIK
3 White board 120x80 Sakana 1 Pcs BAIK
4 Ember 80L beroda 1 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.25

KETERANGAN

Pindah Adm

Linen

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : CSSD / Sterilisasi dan Cuci Alat

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Trolli Autoclave 1 Pcs BAIK
2 Trolli Bilas 2 Pcs BAIK
3 Mesin Sterilisasi Ozon ? 1 Unit BAIK
4 Autoclave Besar Tuttnauer 1 Unit RUSAK
5 Autoclave Sedang Tuttnauer 1 Unit BAIK
6 Air Compression Swan 1 Unit BAIK
7 Meja Stainless Besar 1 Pcs BAIK
8 Trolly Stand Bowl 2 Pcs BAIK
9 Meja Cuci Stainless Besar 2 1 Pcs BAIK
10 Mesin Bilas Tuttnauer 1 Unit BAIK
11 Ultrasonic Cleaner Tuttnauer 1 Unit BAIK
12 Water Heater 1 Unit BAIK
13 Tempat sampah Inf 1 Pcs BAIK
14 Tempat sampah non Inf 1 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.26

KETERANGAN

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / CSSD

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Kursi Hijau Tanpa Lengan Futura 5 Pcs 5
2 Rak Stainless Tingkat 4 1 Pcs 1
3 Meja Steinless Tingkat 4 PT SPM 1 Pcs 1
4 Lemari Steinless Besar PT SPM 2 Pcs 2
5 Trolli Steinless Kecil 1 Pcs 1
6 Lemari Instrumen MAK 2 Pcs 2
7 Tempat Sampah Stainless Brilliant 1 Pcs 1
8 Trolli Autoclave Tuttnauer 2 Pcs 2
9 Bender L 4 Pcs 4
10 Bender M 4 Pcs 4
11 Conseolus Tapper 2 Pcs 2
12 Tapper Set I 3 Pcs 3
13 Tapper Set II 3 Pcs 3
14 Counter Sinc I 1 Pcs 1
15 Counter Sinc II 1 Pcs 1
16 Coil Wire Cutter I 1 Pcs 1
17 Screw Driver Set I 3 Pcs 3
18 Screw Driver Set II 3 Pcs 3
19 Rack Bone Screw 2 Pcs 2
20 Bone Screw Set 2 Pcs 2
21 Tempat sampah Infeksius 2 Pcs 2
22 Tempat sampah non Inf 1 Pcs 1
23 Kursi Merah 1 Pcs 1
24 Meja 1 Biro 3 Pcs 3
25 Auto Clap 1 Pcs 1
26 Counter Megadin 1 Pcs 1
27 Diagnostik Set 1 Set 1

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.27

KETERANGAN

Pindahan

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Ruang Linen

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 Apron Reuseable 10 Pcs BAIK
2 Handuk Kecil 45 Pcs BAIK

4 Baju Perawat Hijau Tua (L, M, XL) 71 Pcs BAIK

5 Baju Dokter OK 18 Pcs BAIK
6 Duk Panjang Polos Hijau 60x200 cm 18 Pcs BAIK
7 Duk Panjang Polos Hijau 140x180 cm 27 Pcs BAIK
8 Duk Besar Hijau 145x145 9 Pcs BAIK
9 Duk Sedang Polos 60x90 35 Pcs BAIK
10 Duk Sedang Lubang 60x90 10 Pcs BAIK
11 Perlak 100x138 9 Pcs BAIK
12 Jas Operasi Kimono 45 Pcs BAIK
13 Laken Putih / Seprai 5 Pcs BAIK
15 Selimut Coklat Polos 4 Pcs BAIK
16 Skot Pasien (Lengan Panjang) 20 Pcs BAIK
17 Sarung Meja Mayo 9 Pcs BAIK

18 Sandal Bedah Warna Biru Suecos 12 Pcs BAIK

19 Sandal Bedah Warna Hijau Suecos 4 Pcs BAIK

20 Sepatu Boat 2 Pcs BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.28

KETERANGAN

L=24, M=19,
XL=28

43=2, 42=2,
40=2, 39=2,
38=2
42=1, 40=1,
39=1, 38=1
42=1, 40=1

awab Ruangan

)
DAFTAR INVENTARIS ASET
RUMAH SAKIT UMUM & PEKERJA
TAHUN 2018

LANTAI : 3 (Tiga)
RUANG / KAMAR : Bedah / Lorong OK Belakang

JUMLAH KONDISI
NO BARANG MERK
BANYAK SATUAN BAIK RUSAK
1 AC 2 PK Fuji Elektrik 1 Unit BAIK
2 UPS Laplace 1 Unit BAIK
3 AC 1 PK Fuji Elektrik 1 Unit BAIK
4 CCTV Samsung 1 Unit BAIK
5 Start up panel AC Central 2 Unit BAIK
6 HCU 2 Unit BAIK

Jakarta , September 2018 Penanggung Jawab Ruangan

Tim Inventarisasi / SPI
Pencatat :
1. (
2.
3.
 Lampiran : 3 b.29

KETERANGAN

awab Ruangan