UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Nama : Ny.Misba Ruang : Poli Mata

Umur : 48 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Ny. Misba

Tempat dan Tanggal Lahir : Ogan Komering Ilir, 10 November 1968
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru TPA
Alamat : Talang Putri, no 50, RT26/RW 05, Seberang Ulu II

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah Bambang, Sp.M

Dokter Muda : Elin Mutia Sari, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 16 Februari 2017

Keluhan Utama :
Nyeri pada mata kiri sejak 1 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan :
Nyeri hilang timbul pada mata kiri, terasa gatal, mata pedih terutama saat
mengendarai motor, seperti ada yang mengganjal pada mata kiri.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan keluhan
mata kiri terasa nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan pasien hilang
timbul. Nyeri terutama dirasakan saat pasien mengendarai motor. Mata kiri juga
kadang terasa gatal dan seperti ada yang mengganjal. Keluhan mata merah (+),
penglihatan kabur disangkal, riwayat keluar air mata disangkal, pasien mengaku
silau saat melihat cahaya. Keluhan kepala pusing (-), mual (-), muntah (-).
Sekitar 3 minggu yang lalu pasien mengaku berobat ke Klinik Dokter dan
diberikan obat tetes mata. Tetes mata tobro digunakan 1 tetes 4 kali sehari, dan
tetes mata cenfresh 1 tetes 2 kali sehari. Obat digunakan rutin namun keluhan
belum membaik
Pasien adalah seorang guru TPA yang setiap hari mengendarai motor. Pasien

1
 2

mengaku tidak menggunakan helm saat mengendarai motor, hanya menggunakan

kacamata pelindung. Kacamata tidak digunakan saat mengendarai motor pada
malam hari. Satu tahun yang lalu pasien mengaku sudah melakukan operasi pada
mata kirinya.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa sebelumnya ±1 tahun yang lalu  sudah operasi
 Riwayat trauma pada mata disangkal.
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat menggunakan kacamata saat membaca

3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa disangkal
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal
 Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

Nama : Ny.Misba Ruang : Poli Mata

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 48 tahun Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
 3

Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 86 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Laju Napas : 21x/ menit
- Suhu : 36,7oC

Status Oftalmologis

OD OS

Pterigium
Pinguekula
Corpus Alienum

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 20/25 + PH 20/20 20/25 + PH 20/20
2. Tekanan Intra Okuler Palpasi : N Palpasi : N
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortoforia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Temporal Baik Baik
Temporal atas Baik Baik
Temporal bawah Baik Baik
Nasal Baik Baik
Nasal atas Baik Baik
Nasal bawah Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
 4

Hordeolum (-) (-)

Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (+)
Pinguekula (-) (+)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
 5

Stafiloma (-) (-)

Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas
11. Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Sedang Sedang
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar ± 3 mm ± 3 mm
Regularitas Reguler Reguler
Isokoria Isokor Isokor
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
 6

Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan Visus
VOD : 20/25 + PH 20/20
VOS : 20/25 + PH 20/20
PD : 60/58

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Ny. Misba Ruang : Poli Mata

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 48 tahun Kelas : -
Pasien datang ke Poli Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan keluhan
mata kiri terasa nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan pasien hilang timbul.
Nyeri terutama dirasakan saat pasien mengendarai motor. Mata kiri juga kadang
terasa gatal dan seperti ada yang mengganjal. Keluhan mata merah (+), penglihatan
kabur disangkal, riwayat keluar air mata disangkal, pasien mengaku silau saat
melihat cahaya. Keluhan kepala pusing (-), mual (-), muntah (-).
 7

Sekitar 3 minggu yang lalu pasien mengaku berobat ke Klinik Dokter dan
diberikan obat tetes mata. Tetes mata tobro digunakan 1 tetes 4 kali sehari, dan
tetes mata cenfresh 1 tetes 2 kali sehari. Obat digunakan rutin namun keluhan
belum membaik
Pasien adalah seorang guru TPA yang setiap hari mengendarai motor. Pasien
mengaku tidak menggunakan helm saat mengendarai motor, hanya menggunakan
kacamata pelindung. Kacamata tidak digunakan saat mengendarai motor pada
malam hari. Satu tahun yang lalu pasien mengaku sudah melakukan operasi pada
mata kirinya.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik TD: 130/80 mHg, nadi: 86x/ menit, temp:
36,7oC. Ditemukan corpus alieum pada konjungtiva tarsalis inferior OD. Pada
konjungtiva bulbi OS ditemukan pinguekula di nasal, dan pterigium di temporal.

Daftar Masalah:
 Terdapat corpus alienum pada mata kanan
 Mata kiri nyeri
 Mata kiri terasa gatal dan seperti ada yang mengganjal
 Terdapat pinguekula di nasal OS
 Terdapat pterigium di temporal OS
 VOD: 20/25, VOS: 20/25
 Silau saat melihat cahaya
 Pasien sering terpapar angin dan debu saat mengendarai motor

Kemungkinan Penyebab Masalah :

D/ Corpus Alienum OD + Pinguekula nasal OS + Pterigium temporal OS

Prognosis:
 Quo ad Vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

RENCANA PENGELOLAAN Nama : Ny.Misba Ruang : Poli Mata

 8

Umur : 48 tahun Kelas : -

Non farmakologi :
 Berikan edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang di alami
 Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari faktor resiko penyebab
timbulnya penyakit yaitu rangsangan sinar matahari langsung, debu dan
angin
 Sarankan kepada pasien untuk menggunakan helm dan kacamata pelindung
setiap mengendarai motor
 Menjelaskan prosedur terapi yang akan dilakukan pada mata kanan untuk
membersihkan corpus alienum dan melakukan inform consent
 Mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan mata
 Mencegah menggosok-gosok mata atau memegang mata yang meradang

Farmakologis
 Cendo-Lyters Eye Drop 15 ml, 1-2 tetes tiap 6 jam . Teteskan pada mata
kiri.
 Cendo-Xytrol Eye Drop 5ml 1 tetes tiap 6 jam. Teteskan pada mata kiri

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Elin Mutia Sari, S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh :

Dr. Hj. Hasmeinah Bambang, Sp.M

Dokter Pembimbing:
Dr. Hj. Hasmeinah Bambang, Sp.M
 9

Tanggal : 17 Februari 2017

Tanda tangan,

(dr. Hj. Hasmeinah Bambang, Sp.M )