Skenario D - INFERTILITAS SEKUNDER + PEROKOK BERAT + KURETASE

Ny. D, 38 tahun dan suaminya TN. Z, usia 40 tahun, datang ke praktik dokter
keluarga karena mereka telah menikah selama 10 tahun tetapi belum mempunyai anak
padahal mereka tidak menggunakan alat kontrasepsi. Ny. D pernah hamil saat usia
pernikahan 2 tahun tetapi mengalami keguguran dan dilakukan kuretase. Setelah
dilakukan kuretase, siklus menstruasi tidak teratur, jumlah perdarahan sedikit, kadang-
kadang tidak haid dalam beberapa bulan, dan disertai rasa nyeri saat menstruasi.
Suaminya merupakan karyawan bank dan perokok berat. Pasangan ini menikmati
hubungan seks secara teratur.
Istri:
 Pemeriksaan fisik: TB: 158 cm; BB: 56 kg; TD: 120/80 mmHg; Nadi: 88 x/menit;
RR: 20 x/menit
 Pemeriksaan ginekologi:
PL
- Abdomen : datar, lemas, simetris
- Fundus Uteri: tidak teraba
- Massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)
Suami:
 Pemeriksaan fisik umum: TB: 178 cm; BB: 75 kg; TD: 110/70 mmHg; Nadi: 75
x/menit; RR: 18 x/menit.
 Pemeriksaan Genetalia:
Penis: normal; testis: dextra 15 ml konsistensi normal, testis sinistra 8 ml
konsistensi normal; scrotum: tidak ada varicocele
 Pemeriksaan penunjang: Analisis Semen: volume: 5,5 ml; jumlah sperma: 8 ×
106/ml; motilitas forward progession 32%; morfologi bentuk normal 4%

1
Identifikasi masalah
1. Ny. D, 38 tahun dan suaminya TN. Z, usia 40 tahun, datang ke praktik dokter
keluarga karena mereka telah menikah selama 10 tahun tetapi belum mempunyai
anak padahal mereka tidak menggunakan alat kontrasepsi.
2. Ny. D pernah hamil saat usia pernikahan 2 tahun tetapi mengalami keguguran dan
dilakukan kuretase. Setelah dilakukan kuretase, siklus menstruasi tidak teratur,
jumlah perdarahan sedikit, kadang-kadang tidak haid dalam beberapa bulan, dan
disertai rasa nyeri saat menstruasi.
3. Suaminya merupakan karyawan bank dan perokok berat. Pasangan ini menikmati
hubungan seks secara teratur.
4. Istri:
 Pemeriksaan fisik: TB: 158 cm; BB: 56 kg; TD: 120/80 mmHg; Nadi: 88
x/menit; RR: 20 x/menit
 Pemeriksaan ginekologi:
PL
- Abdomen : datar, lemas, simetris
- Fundus Uteri: tidak teraba
- Massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)
5. Suami:
 Pemeriksaan fisik umum: TB: 178 cm; BB: 75 kg; TD: 110/70 mmHg; Nadi:
75 x/menit; RR: 18 x/menit.
 Pemeriksaan Genetalia:
Penis: normal; testis: dextra 15 ml konsistensi normal, testis sinistra 8 ml
konsistensi normal; scrotum: tidak ada varicocele
 Pemeriksaan penunjang: Analisis Semen: volume: 5,5 ml; jumlah sperma: 8 ×
106/ml; motilitas forward progession 32%; morfologi bentuk normal 4%

2
Analisis Masalah
1. Ny. D, 38 tahun dan suaminya TN. Z, usia 40 tahun, datang ke praktik
dokter keluarga karena mereka telah menikah selama 10 tahun tetapi belum
mempunyai anak padahal mereka tidak menggunakan alat kontrasepsi.
a. Bagaimana anatomi & fisiologi dari organ yang terlibat?

b. Apa penyebab dan faktor resiko dari Ny. D dan Tn. Z telah menikah 10 tahun
tetapi belum mempunyai anak padahal tidak menggunakan alat kontasepsi?
Jawab:
Peyebab & faktor risiko infertilitas:
1) (Kelainan) Pada wanita
a. Serviks  stenosis / interaksi mukus-sperma abnormal
b. Uterus  kelainan kongenital atau didapat, baik pada endomentrium
atau miomentrium, berhubungan dengan infertilitas primer atau dengan
partus prematurus.
c. Ovarium  kelainan frekunsi & durasi siklus menstruasi, kegagalan
ovulasi
d. Tuba fallopii  rusak (terdapat abnormalitas), baik kongenital maupun
didapat
e. Peritoneum  defek anatomi atau kerusakan fungsi fisiologis (ex:
infeksi, adhesi, massa)
2) (Kelainan) pada pria
a. Pretesticular  penyakit pada hipothalamus, pituitary atau organ
perifer yang mempengaruhi HPA axis, kongenital maupun didapat.
b. Testicular  genetik atau non-genetik
c. Posttesticular  faktor kongenital atau yang didapat, yang
mempengaruhi regulasi normal transport sperma melewati sistem
ductus (pada kelamin)
3) (Kelainan) pada keduanya (pria & wanita)
a. Usia lanjut
b. Lingkungan & pekerjaan
c. Efek toksik (tobacco, marijuana, obat-obatan, rokok)
d. Aktifitas / latihan berlebihan

3
 e. Diet yang inadekuat disertai peningkatan / penurunan berat badan
secara ekstrim

Syarat reproduksi (baik & berhasil):

1) sekresi oocyte preovulasi yang normal
2) produksi spermatozoa yang adekuat
3) normalnya transport gamet menuju ampulla tuba fallopii (tempat terjadi
fertilisasi)
4) transportasi embrio yang sedang berkembang menuju rongga
endomentrium untuk implantasi dan perkembangan.

c. Bagaimana mekanisme dari Ny. D dan Tn. Z telah menikah 10 tahun tetapi
belum mempunyai anak padahal tidak menggunakan alat kontasepsi?
Jawab:
MEKANISME (pada kasus):
1) Faktor risiko pria (Suami, Tn. Z)
a) Usia degeneratif  terjadi penurunan fungsi sistem reproduksi 
(terjadi penurun ringan terhadap fertilitas pada usia >36 hingga 40
tahun, dan penurunan yang tajam terhadap fertilitas >40 tahun, risiko
infertilitas meningkat)
b) Perokok berat
Radikal bebas yang berasal dari rokok tersirkulasi  Nicotine &
Polycyclc aromatic Hydrocarbons (PAHs)  tersirkulasi menuju
sirkulasi testis (melalui funiculus spermaticus / spermatic cord) 
menimbulkan stress oksidatif  merusak asam lemak (membran
pelindung DNA/akrosom) kepala sperma  merusak inti sel (nukleus)
sperma  merusak DNA yang dibawa spermatozoa  sperma
menjadi cacat / mati  dapat berupa penurunan jumlah, motilitas,
maupun morfologi spermatozoa yang sempurna (oligo-astheno-
teratospermia)
c) Gemuk (pra obesitas) (dilihat dari IMT)
Deposit adiposa tubuh berlebih (termasuk kolesterol)  negative
feedback  timbul asumsi tubuh bahwa prekursor testosterone
berlebih, testosterone pada tubuh cukup banyak / berlebih (testosterone

4
 berasal dari testosterone)  negative feedback Hipothalamus-
Pituitary-Anterior Axis  Sekresi GnRH hipotalamus diturunkan 
sekresi LH menurun  Sel Leydig testes menurunkan sekresi
testosterone (kelamin)  kadar testosterone testes (yang sebenarnya)
menurun (menjadi rendah)  pematangan sperma terganggu 
sperma immature / tidak sempurna
2) Faktor risiko wanita (Istri, Ny. D)
Riwayat kuretase (Dilation & Curretage / D&C)
 Kuretase menyebabkan trauma pada endomentrium pars fungsional &
pars basalis  terjadi pembentukan jaringan granulasi  terjadi
perlekatan jaringan granulasi / adhesi intrauterine  sinekia uterus /
perlekatan uterus (Sindrom Asherman)  uterus gagal merespon
hormon estrogen  proliferasi / penebalan endomentrium tidak
terjadi / tidak sempurna (dibanding normal)  kesulitan implantasi
embrio

d. Apa klasifikasi dari infertilitas?

Jawab:
Klasifikasi infertilitas menurut WHO (2016):
1) Infertilitas primer  belum pernah hamil, senggama rutin, 12 bln tanpa kb
2) Infertilitas sekunder  hamil sekali, selanjutnya tidak bisa lagi

e. Apa macam-macam dari alat kontasepsi?

Jawab:
1) Metode barrier/pelindung
a) kondom pria/wanita
b) diafragma
c) cervical caps
d) spons
e) spermisida
2) Metode hormonal
a) pill oral kombinasi
b) pill progestin
c) injeksi (progestin)

5
 d) implant batang
e) pil kb emergensi/darurat
3) Metode intrauterine
a) Copper IUD
b) Hormonal IUD
4) Sterilisasi
a) sterilisasi implan
b) ligasi tuba (tubectomy)
c) vasectomy

2. Ny. D pernah hamil saat usia pernikahan 2 tahun tetapi mengalami

keguguran dan dilakukan kuretase. Setelah dilakukan kuretase, siklus
menstruasi tidak teratur, jumlah perdarahan sedikit, kadang-kadang tidak
haid dalam beberapa bulan, dan disertai rasa nyeri saat menstruasi.
a. Apa makna Ny. D pernah hamil saat usia pernikahan 2 tahun tetapi mengalami
keguguran dan dilakukan kuretase?
Jawab:
Makna: Infertilitas sekunder

b. Bagaimana hubungan kuretase & keluhan tersebut?

Jawab:
Kuretase terlalu bersih (terlalu dalam) akan menyebabkan trauma
endomentrium, membentuk jaringan granulasi, adhesi & perlengketan uterus
 risiko infertilitas

c. Mengapa setelah dilakukan kuretase, siklus menstruasi tidak teratur, jumlah

perdarahan sedikit, kadang-kadang tidak haid dalam beberapa bulan, dan
disertai rasa nyeri saat menstruasi?
Jawab:
Kuretase terlalu bersih (terlalu dalam) akan menyebabkan trauma
endomentrium, membentuk jaringan granulasi, adhesi & perlengketan uterus
 ggn. pada uterus  Asherman’s syndrome, ggn. Menstruasi
(ketidakteraturan siklus, amenorrhea, dan dysmenorrhea).

6
 d. Bagaimana mekanisme gangguan menstruasi tersebut pasca kuretase?
Jawab:
Kuretase menyebabkan trauma pada endomentrium pars fungsional & pars
basalis  terjadi pembentukan jaringan granulasi  terjadi perlekatan
jaringan granulasi / adhesi intrauterine  sinekia uterus / perlekatan uterus
(Sindrom Asherman)  jaringan granulasi memblokade vaskularisasi uterus &
uterus gagal merespon hormon estrogen (gangguan proliferasi/penebalan
uterus)  siklus menstruasi tidak teratur, jumlah perdarahan sedikit, kadang-
kadang tidak haid dalam beberapa bulan, dan disertai rasa nyeri saat
menstruasi.

3. Suaminya merupakan karyawan bank dan perokok berat. Pasangan ini

menikmati hubungan seks secara teratur.
a. Apa hubungan riwayat suami perokok berat & karyawan bank dengan
keluhan?
Jawab:
Rokok  radikal bebas, stress oksidatif  menurunkan spermatogenesis &
volume testis
Pada perempuan  menganggu maturasi ovum dan merusak ovum

b. Apa hubungan seks teratur dengan keluhan?

Jawab:
Termasuk persyaratan untuk didiagnosis infertil

4. Suami:
Pemeriksaan fisik umum: TB: 178 cm; BB: 75 kg; TD: 110/70 mmHg; Nadi: 75
x/menit; RR: 18 x/menit.
Pemeriksaan Genetalia:
Penis: normal; testis: dextra 15 ml konsistensi normal, testis sinistra 8 ml
konsistensi normal; scrotum: tidak ada varicocele
Pemeriksaan penunjang: Analisis Semen: volume: 5,5 ml; jumlah sperma: 8 ×
106/ml; motilitas forward progession 32%; morfologi bentuk normal 4%
a. Apa interpretasi & mekanisme (abnormalitas) dari hasil pemeriksaan suami?

7
 HASIL NORMAL INTERPRETASI
Pemeriksaan Fisik
Nadi: 75 x/menit 60 – 100 x/menit Normal
90/60 > TD < 120/80
TD: 110/70 mmHg Normal
x/menit
RR: 18 x/menit 18 – 20 x/menit Normal
TB 178 cm, BB 75 kg
IMT = 75/1,782 = 18 – 22 kg/m2 Pra Obesitas
75/3,16 = 23, 73 kg/m2
Pemeriksaan Ginetalia
Penis: Normal Normal Normal
Testis: dextra 15 ml 15-25 mL konsistensi
Normal
konsistensi normal normal
Testis sinistra 8 ml 15-25 mL konsistensi Abnormal
konsistensi normal normal (Atrofi testis)
Scrotum: tidak ada
Tidak ada varicocele Normal
varicocele
Pemeriksaan Penunjang: Analisis Semen
Volume: 5,5 ml 1,5 ml Normal
Jumlah sperma: 8 ×
33-46 × 106/ml Oligozoospermia
106/ml
Motilitas forward
31-34% Normal
progession 32%
Morfologi bentuk
3,0-4,0% Normal
normal 4%

Untuk analisis semen / sperma  Referensi WHO 2010

PENAMAAN: Oligo (Jumlah), Astheno (Motilitas), Terrato (Morfologi)
Zoospermia

8
5. Apabila semua gejala dikumpulkan, maka:
a. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?
Jawab:
Anamnesis, riwayat tindakan obstetrik, faktor risiko, pemeriksaan genitalia
suami/istri, penunjang

b. Bagaimana differential diagnosed pada kasus ini?

Jawab:
1) Infertilitas sekunder et causa oligozoospermia dan Asherman’s syndrome
2) Infertilitas sekunder et causa oligozoospermia dan endomentriosis
3) Infertilitas sekunder et causa oligozoospermia dan penyakit radang pelvis

c. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini?

Jawab:
Hysteroscopi, analisis semen

9
d. Bagaimana working diagnosed pada kasus ini?
Jawab:
Ny. D 38 tahun (P0A1) dan Tn. Z 40 tahun mengalami infertilitas sekunder et
causa Oligozoospermia dan Sindrom Asherman

e. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?

Jawab:
1) Medikamentosa
a) Estrogen receptor blockers
Clomiphene (Clomid)
50 mg PO qDay selama 5 hari. Jika gagal, bisa dilanjutkan hingga 30
hari, disertai peningkatan dosis hingga 100 mg.
b) Gonadotropins
Menotropins (untuk spermatogenesis)
75 IU setiap LH & FSH SC/IM, 3 x/minggu setidaknya selama 4 bulan
2) Tatalaksana Asherman’s syndrome
a) Pembersihan jaringan granulasi melalui hysteroscopi (terkadang
laparoscopy).
b) Biarkan terbuka, tidak melengket  penempatan balon kecil, bisa
digunakan IUD.
c) Antibiotik profilaksis.
3) Non-Medikamentosa
a) hentikan rokok
b) konsumsi makanan/minuman antioksidan
c) olahraga teratur

f. Bagaimana komplikasi pada kasus ini?

Jawab:
1) Pada suami  Oligo-astheno-tetrazoospermia
2) Pada istri  ruptur uteri, infeksi traktus genitalis

g. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Jawab:
Dubia ad Bonam

10
h. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini?
Jawab:
3A Bukan gawat darurat  mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal
(bukan gawat darurat), dan merujuk.

i. Bagaimana NNI pada kasus ini?

Jawab:
“Kepunyaan Allah-lah kerajaan langit dan bumi, Dia menciptakan apa yang
Dia kehendaki, Dia memberikan anak-anak perempuan kepada siapa yang
Dia kehendaki dan memberikan anak-anak lelaki kepada siapa yang Dia
kehendaki, atau Dia menganugerahkan kedua jenis laki-laki dan perempuan
(kepada siapa yang dikehendaki-Nya), dan Dia menjadikan mandul siapa
yang Dia kehendaki. Sesungguhnya Dia Maha Mengetahui lagi Maha Kuasa”
(QS. Asy Syura: 49-50).

11
Kesimpulan
Ny. D 38 tahun (P0A1) dan Tn. Z 40 tahun, sulit mempunyai anak setelah 10 tahun
pernikahan karena mengalami infertilitas sekunder yang disebabkan Sindrom Asherman
dan Oligozoospermia

Kerangka Konsep

Riwayat kuretase Usia Radikal bebas rokok

Terbentuk jaringan Stress Oksidatif

granulosa

Oligozoospermia
Perlekatan
intrauterin

Asherman
Syndrome

Gangguan
infertilitas

Infertilitas
sekunder

12