1

BAB I
PENDAHULUAN

I. Informasi Jurnal
 Penulis
L Brouwers, AJ van der Meiden-van Roest, C Savelkoul, TE Vogelvang, AT
Lely, A Franx, BB van Rijna
 Judul
Recurrence of pre-eclampsia and the risk of future hypertension and
cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis
 Penerbit/Tahun
An international journal of obstetrics and gynaecology (2018)
 Instansi
Department of Obstetrics, Wilhelmina Children’s Hospital Birth Centre,
University Medical Centre Utrecht, Utrecht University, Utrecht, The
Netherlands Department of Obstetrics and Gynaecology, Diakonessenhuis,
The Netherlands Correspondence: L Brouwers, Lundlaan 6, AB Utrecht

II. Gambaran Umum

a. Latar Belakang
Saat ini, World Health Organization menyatakan satu pada lima
wanita menderita hipertensi dan hampir setengahnya mortalitas pada wanita
disebabkan oleh penyakit kardiovaskular (CVD). Dalam dekade terakhir,
penelitian kohort secara konsisten menunjukkan peningkatan CVD pada
wanita dengan riwayat preeklampsi dibandingkan wanita dengan kehamilan
tanpa preeklamsi. Preeklampsi mempersulit 3-5% dari kehamilan tunggal
dan sekitar 15% pada kehamilan berikutnya. Faktor risiko yang mendasari
CVD dan preeklampsi adalah obesitas, dislipidemia, inflamasi dan disfungsi
endotel.
Pada kehamilan terjadi perubahan fisiologis pada sistem endokrin,
pernapasan dan peredaran darah. Komplikasi kehamilan dapat menjadi
predisposisi untuk meningkatkan resiko CVD. Perubahan metabolik dan
 2

kardiovaskular yang disebabkan oleh preeklamsi menjadi risiko tinggi

terjadinya CVD masih belum diketahui.
Beberapa negara baru-baru ini menyarankan wanita untuk secara aktif
memodifikasi faktor risiko diusia dini. Pencegahan dini, pengenalan dini
dan pengobatan terbukti bermanfaat dalam mencegah morbiditas dan
mortalitas. Diketahui bahwa wanita dengan preeklamsi tunggal pada
kehamilan cenderung tidak ada atau hanya sedikit yang mengalami
komplikasi kehamilan. Dapat diperkirakan bahwa wanita yang mengalami
preeklamsi berulang gagal menyesuaikan dengan perubahan fisiologis dan
stress fisik dibandingkan wanita tanpa preeklamsi pada kehamilan
selanjutnya. Studi sebelumnya secara singkat menyebutkan preeklamsi
memiliki risiko hipertensi dan CVD. Meskipun beberapa penelitian telah
dilakukan tentang hubungan kehamilan dan CVD, tidak ada systematic
review atau meta analisis yang telah dilakukan pada preeklamsi berulang
dan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular (CVD).

b. Tujuan
Untuk mengevaluasi semua bukti mengenai risiko terjadinya
hipertensi dan CVD setelah preeklampsi berulang dibandingkan dengan
preeklampsi pada kehamilan pertama kemudian diikuti oleh kehamilan
normal.

c. Subjek dan Metode Penelitian

1. Pencarian literatur
Medline dan embase dicari sampai 1 Juni 2017 menggunakan
istilah pencarian untuk ‘pre-eclampsia’, ‘hypertension’ dan
‘cardiovascular disease’. Kami membatasi pencarian untuk
‘recurrent’, ‘follow up’, ‘risk’ dan ‘history’. Banyak artikel yang
telah mempublikasikan tentang CVD setelah terjadi preeklamsi.
Referensi didapatkan dari original articles. Artikel selain bahasa
Inggris atau Belanda diterjemahkan dengan kualitas terjemahan yang
 3

baik. Studi yang tidak dipublikasikan tidak termasuk. Tidak ada

keterlibatan pasien atau publik dalam melakukan penelitian ini.

2. Kriteria inklusi dan eksklusi

Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: (1) original articles; (2)
studi yang membandingkan wanita dengan preeklamsi berulang
dengan wanita dengan satu episode preeklamsi diikuti oleh
kehamilan yang normal; (3) cerebrovascular accident (CVA),
ischaemic heart disease (IHD), tromboemboli, aterosklerosis, heart
failure, mortalitas CVD, hipertensi atau rawat inap CVD; (4) artikel
tersedia secara penuh; (5) dimasukkannya lebih dari sepuluh wanita
dan (6) populasi orang dewasa. Studi dengan dengan durasi <1 tahun
dikeluarkan. Kami hanya memasukkan studi dengan data yang
spesifik tentang preeklamsi.

3. Seleksi studi dan ekstraksi data

Dua peninjau (LB, dan CS atau AJM) secara independen
meninjau judul/abstrak semua studi yang potensial. Kebanyakan
artikel tidak menunjukkan data lengkap. Terdapat penulisan artikel
dengan studi yang baik tetapi tidak ada data preeklamsi berulang
dihubungi melalui email dan diberikan 3 bulan untuk memberikan
tanggapan. Data diekstraksi secara independen dan dimasukkan studi
spesifik yang relevan (misalnya definisi preeklamsi, waktu follow
up, hasil).

4. Penilaian kualitas dan bias studi

Kualitas metodologi penelitian dinilai dengan menggunakan
Newcastle – Ottawa Scale dengan cohort dan case-control oleh dua
peneliti (LB/AJM) secara independen. Newcastle–Ottawa Scale
menggunakan sistem penilaian dari tiga kategori: selection,
comparability dan outcome (studi kohort) atau exposure (studi case–
control).
 4

5. Statistik
Angka insiden didapatkan dari data yang dilaporkan. Saat
mengekstraksi hazard ratios (HR) dan odds ratios (ORs), model
multivariat digunakan untuk menyesuaikan potensial perancu.
Sebagian besar studi membandingkan kejadian preeklamsi tunggal
atau multipel dengan wanita tanpa preeklamsi, tanpa membuat
perbandingan antara kedua kelompok preeklamsi tersebut. Semua
hazard ratios yang dijelaskan di bawah ini merupakan perbandingan
wanita dengan kehamilan tanpa komplikasi. Kami melakukan meta
analisis untuk memberikan gambaran langsung risiko dengan
membandingkan kelompok. Digunakan untuk menghitung risk ratios
(RR) dengan 95% CI menggunakan efek random. Untuk mengukur
jumlah antar variasi studi yang disebabkan oleh heterogenitas
sistematis, I2 metric digunakan. Kami menggunakan MOOSE
checklist dan PRISMA guidelines untuk systematic review ini.
Penelitian ini tidak memperoleh keuntungan khusus dari lembaga
pendanaan di publik, komersial atau sektor lain.
5
6
7
8
9
10
11
12
 13

Gambar 1. Risiko hipertensi, ischaemic heart disease, heart failure,

cerebrovascular accident dan rawat inap disebabkan cardiovascular disease
setelah preeklamsi berulang jika dibandingkan dengan wanita preeklamsi
tunggal.
 14

d. Hasil
 Karakteristik penelitian
Kami mengidentifikasi 22 studi, deskripsi terperinci dari
proses seleksi dapat ditemukan di materi tambahan (Gambar S1).
Tabel 1 dan 2 merangkum karakteristik penelitian termasuk
hipertensi dan morbiditas mortalitas kardiovaskular. Ada variasi
besar dalam ukuran sampel dan populasi dipilih dari seluruh dunia
dengan mayoritas dari Eropa, Kanada dan Amerika Serikat. Follow
up berkisar dari 1 hingga 45 tahun.
Sebagian besar studi menggunakan kriteria American Congress
of Obstetricians and Gynecologists untuk mengidentifikasi wanita
dengan preeklamsi. Definisi hipertensi bervariasi antara tekanan
darah rata-rata, anti hipertensi, diagnosis rumah sakit, koding
International Classification of Diseases (ICD) dan tatalaksana yang
dilaporkan. Ketika melihat morbiditas dan mortalitas kardiovaskular,
sebagian besar penelitian menggunakan kode ICD dan data
kematian.

 Kualitas bukti
Skor dari studi yang dimasukkan dapat ditemukan di materi
tambahan (Tabel S1). Enam studi mencapai maksimum masing-
masing bintang di antara kohort dan case–control (maksimum
sembilan bintang), tiga studi menerima delapan bintang, dua
menerima tujuh, empat menerima enam, satu menerima lima dan
satu studi memperoleh tiga bintang. Untuk studi perbandingan
kohort, satu studi menerima skor maksimum tujuh. Sisanya empat
studi menerima lima bintang.

 Hipertensi
Secara keseluruhan, 17 artikel melaporkan perkembangan
hipertensi setelah preeklamsi berulang, lebih lengkapnya dapat
ditemukan pada (Tabel 1). Empat penelitian melaporkan rata-rata
 15

tekanan darah setelah lamanya follow up. Didapatkan dua studi

melakukan analisis 1-5 tahun postpartum dan tidak menemukan
perbedaan di antara kelompok-kelompok tersebut. Dua studi
mengamati wanita selama hampir dua dekade, menemukan
peningkatan signifikan dalam tekanan darah rata-rata dalam
kelompok dengan preeklamsi berulang.
Lima studi menemukan risiko lebih tinggi penggunaan obat
anti hipertensi ketika preeklamsi berulang dibandingkan dengan
preeklamsi tunggal dan dibandingkan dengan wanita tanpa
preeklamsi. Dua studi yang lebih kecil ditemukan hasil yang
bertentangan. Tiga studi mengamati wanita yang melanjutkan untuk
kehamilan berikutnya setelah preeklamsi, dalam dua artikel pertama
tidak mengalami asosiasi signifikan. Satu studi menemukan lebih
tinggi kejadian hipertensi pada wanita dengan preeklamsi berulang.
Untuk wanita melahirkan aterm (n = 74) dan prematur (n = 59)
secara signifikan memiliki peluang hipertensi lebih tinggi setelah
preeklamsi berulang dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan
normal berikutnya (RR 1,83; 95% CI 1,11-3,02 dan RR 2,35;95% CI
1,02-5,43). Dua grup pada studi large registry-based cohort dengan
kode ICD membandingkan wanita dengan preeklamsi dengan wanita
tanpa hipertensi kehamilan. Satu studi menunjukkan risiko gradien,
dengan risiko hipertensi lebih tinggi setelah preeklamsi pada
kehamilan pertama (HR 2,70; 95% CI 2,51–2.90) dibandingkan
dengan wanita dengan dua atau lebih. Risiko meningkat (HR 4,34;
95% CI3,98-4,74) untuk wanita dengan preeklamsi pada kehamilan
kedua saja, dan meningkat lagi untuk preeklamsi seluruh kehamilan
(HR 6,00; 95% CI 5,40–6.67).
Auger et al. melaporkan peningkatan hazard ratios 3,7 (95%
CI 3,5–3,9) untuk satu episode preeklamsi dan 7,2 (95% CI 6,6-7,8)
untuk preeklamsi berulang ketika dibandingkan dengan wanita yang
memiliki kehamilan normotensif 25 tahun setelah indeks kehamilan.
 16

Meta analisis data insiden pada 52.544 wanita dapat

diekstraksi dari tujuh studi untuk melakukan meta analisis. Pada
analisis yang dikumpulkan risk ratio untuk hipertensi setelah follow
up meningkat pada wanita dengan preeklamsi berulang
(dikumpulkan RR 2,33; 95% CI 1,86-2,92, Gambar1.1.1).
Heterogenitas antar penelitian cukup besar (I2 = 82%), jadi analisis
sensitivitas dilakukan. Ketika tidak termasuk studi besar oleh Auger
et al. Dari analisis, heterogenitas yang diuji lebih rendah (I2 = 1%),
namun efek yang ditemukan tidak berubah (RR2,57; 95% CI 2,32-
2,85).

 Aterosklerosis
Dua penelitian melaporkan aterosklerosis setelah preeklamsi
berulang. Ditemukan kode ICD untuk aterosklerosis secara
signifikan pada kelompok preeklamsi berulang (HR 4.0; 95% CI
3.0–5.3) (HR 2.1; 95% CI 1.8-2.5) dibandingkan dengan wanita
tanpa preeklamsi. Akhteret al. melakukan pengukuran ketebalan
intima media arteri karotis pada 42 wanita dengan preeklamsi
sebelumnya. Ditemukan secara signifikan intima media yang lebih
tebal untuk wanita yang memiliki preeklamsi, mereka tidak
menemukan pengukuran yang lebih tinggi ketika preeklamsi
berulang.

 Tromboemboli
Dua studi melaporkan berbagai tipe trombosis setelah
preeklamsi tunggal atau multiple dibandingkan dengan wanita tidak
preeklamsi. Satu studi membahas trombosis vena dan emboli paru
dalam satu kategori menunjukkan peningkatan hazard ratios ketika
preeklamsi terjadi berulang. Auger et al. membahas hasil secara
terpisah, ditemukan hazard ratios yang lebih tinggi untuk kedua hasil
saat membandingkan preeklamsi tunggal dan berulang dengan tanpa
preeklamsi (Tabel 2).
 17

 Ischaemic heart disease

Tiga studi dilaporkan pada IHD setelah satu atau beberapa
kehamilan preeklamsi dibandingkan tanpa preeklamsi. Riise et al.
melaporkan peningkatan hazard ratio setelah preeklamsi berulang
(HR 2,20; 95% CI 0,91-5,32 preeklamsi berulang dan HR 1,95; 95%
CI 1,31-2,91 untuk satu kehamilan preeklamsi), dibandingkan tanpa
preeklamsi. Ketika preeklamsi dikombinasikan dengan fetal growth
restriction atau kelahiran prematur perubahan hazard ratio lebih
signifikan (HR 4,66; 95% CI 2,31-9,37 pada preeklamsi berulang
dibandingkan satu episode preeklamsi; HR 2.81; 95% CI 1,70-4,61).
Dua studi lain dengan kode ICD menunjukkan peningkatan hazard
ratio ketika membandingkan wanita dengan satu atau multiple
kehamilan preeklamsi dengan tanpa preeklamsi (Tabel 2).
Semua studi digabungkan, 10.522 wanita yang pernah
preeklamsi berulang berkontribusi pada meta analisis pada IHD.
Dalam analisis gabungan peningkatan risiko IHD diamati preeklamsi
berulang (RR 2,40; 95% CI 2.15–2.68; Gambar 1.1.2). Heterogenitas
antar penelitian rendah (I2 = 0%).

 Heart failure
Tiga studi menggambarkan progresifitas heart failure. Dua
studi menunjukkan hazard ratios yang lebih tinggi untuk preeklamsi
berulang daripada untuk preeklamsi kehamilan tunggal dan
dibandingkan dengan tanpa preeklamsi (Tabel 2). Ghossein-Doha et
al. melaporkan terjadi heart failure (non simptomatik) tipe-B yang
didiagnosis dengan USG jantung 4-10 tahun postpartum. Tidak
ditemukan secara signifikan preeklamsi berulang yang berhubungan
dengan gagal jantung (OR 2.0; 95% CI 0,7-5,2).
Pada meta analisis terdapat perbedaan ukuran hasil, hanya data
dari dua studi sebanding (Gambar 1.1.3) wanita mengalami
preeklamsi berulang dan menunjukkan risk ratio yang dikumpulkan
2,88 (95% CI 2,23-3,72). Heterogenitas rendah (I2 = 27%).
 18

 Cerebrovascular accident
Dua studi dilakukan analisis pada CVA iskemik dan
hemoragik, ditemukan hazard ratios lebih tinggi untuk wanita
dengan preeklamsi berulang dibandingkan wanita dengan kehamilan
tunggal dengan preeklamsi bila dibandingkan dengan kehamilan
tanpa preeklamsi (Tabel 2).
Meta analisis studi digabungkan, risk ratio 1,69 (95% CI 1,21-
2,35) ditemukan dengan heterogenitas 75% (Gambar 1.1.4).
Peristiwa kardiovaskular dan rawat inap Kessous et al. dialakukan
pada populasi retrospektif mempelajari kejadian kardiovaskular
sederhana dan komplek. Kejadian CVD sederhana (misalnya
hiperlipidemia, hipertensi) terjadi lebih banyak pada wanita dengan
dua atau lebih banyak kehamilan preeklamsi (2,2% versus 1,6%; P =
0,001). Kardiovaskular kompleks (misalnya IHD, gagal jantung)
terjadi lebih sering pada kelompok preeklamsi berulang
dibandingkan dengan wanita dengan satu kehamilan preeklamsi
(4,6% versus 2,7%; P = 0,001).
Pasien juga dirawat di rumah sakit lebih sering karena CVD
(6,0% versus 4,0%; P = 0,001). Hasil terakhir ini juga dianalisis
dalam studi oleh Auger et al., menemukan hal serupa [HR 3,9; 95%
CI 3,6-4,2 (preeklamsi berulang) versus HR 2.3; 95% CI 2.2–2.4
(preeklamsi tunggal), dibandingkan dengan kehamilan tanpa
preeklamsi. Meta analisis data dikumpulkan untuk rawat inap
kardiovaskular risk ratio 1,57 (95% CI 1,31-190) ditemukan dengan
beberapa heterogenitas (I2 = 60%, Gambar 1.1.5).

 Kematian kardiovaskular
Hanya satu studi yang menganalisis hubungan antara
preeklamsi berulang dan mortalitas kardiovaskular. Meskipun
peningkatan hazard ratios untuk wanita dengan satu, dua atau lebih
kehamilan preeklamsi, tidak ada signifikansi statistik ketika
membandingkan grup.
 19

e. Diskusi
1. Temuan utama
Dalam systematic review dan meta analisis ini memberikan
tinjauan komprehensif dari bukti yang tersedia mengenai penyakit
kardiovaskular setelah terjadinya preeklamsi berulang. Ditemukan
bahwa wanita dengan preeklamsi berulang memiliki tiga kali lipat
risiko gagal jantung, dua hingga tiga kali lipat risiko hipertensi dan
IHD selain itu secara keseluruhan, risiko CVA dan CVD hampir dua
kali lipat, jika dibandingkan dengan wanita dengan satu episode
preeklamsi. Meskipun ukuran dan kualitas penelitian bervariasi,
analisis gabungan ini menunjukkan hubungan yang kuat antara
preeklamsi berulang dan CVD. Wanita dengan riwayat preeklamsi
telah terbukti meningkatkan risiko CVD, identifikasi ini dapat
bermanfaat untuk tindakan pencegahan dini.

2. Kekuatan dan keterbatasan

Systematic review ini memberikan gambaran umum dari
semua bukti yang tersedia hingga Juni 2017. Kebanyakan bukti
tentang risiko CVD setelah preeklamsi berulang pada sekelompok
kecil wanita, satu-satunya cara untuk mendapatkan hasil yang dapat
diandalkan adalah dengan melakukan meta analisis. Model acak
digunakan untuk menggabungkan variasi antar studi. Studi yang
dimasukkan yaitu preeklamsi jelas didefinisikan, mengarah pada
risiko CVD di kemudian hari berdasarkan kekambuhan penyakit ini.
Penelitian ini juga memiliki beberapa keterbatasan yang perlu
diperhatikan. Pertama, studi kembali ke tahun 1970-an dan
menunjukkan berbagai kualitas metodologis. Hanya 7 dari 22 studi
mencapai skor maksimum pada Newcastle–Ottawa Scale. Karena
itu, kehati-hatian sangat dibutuhkan saat menginterpretasikan hasil.
Kedua, komparabilitas antara studi terbatas dari definisi untuk
paparan, hasil dan penilaian berbeda. Akibatnya sedikit data dapat
digunakan untuk meta analisis, mungkin menghasilkan over-atau
 20

under-estimasi ketika karakteristik pasien berbeda dalam studi. Hasil

yang berbeda, penyesuaian untuk perancu dan durasi follow up,
dapat menyebabkan lebih banyak variasi. Ketiga, kami
mengidentifikasi beberapa studi analisis preeklamsi berulang dan
perkembangan CVD dengan sulit.
Respons yang rendah dari beberapa email ke penulis,
menghalangi memasukkan lebih banyak studi. Kami percaya ini
akan lebih bermanfaat jika lebih banyak studi preeklamsi berulang
yang dimasukkan untuk peningkatan studi di masa depan. Seiring
perkembangan CVD dan khususnya hipertensi tidak selalu
membutuhkan rawat inap, ada kemungkinan bahwa hanya kasus
paling berat yang dimasukkan, mungkin dapat mengarah ke bias
seleksi.

3. Interpretasi
Beberapa ulasan dan meta analisis membahas risiko CVD
setelah preeklamsi, hanya sedikit yang membahas berulangnya
preeklamsi sebagai faktor risiko CVD lebih tinggi. Mekanisme yang
menjelaskan hubungan CVD dan preeklamsi dianggap
multifaktorial. Korelasi yang signifikan antara preeklamsi, berulang
dan perkembangan hipertensi, menghasilkan hipotesis bahwa tidak
hanya hipertensi menjelaskan asosiasi. Preeklamsi berulang
menginduksi perubahan metabolisme dan kardiovaskular.
Mekanisme lain yang berperan dalam preeklamsi dan CVD
adalah chronic inflammatory risk markers yang secara signifikan
lebih tinggi pada pasien yang pernah mengalami preeklamsi.
Preeklamsi dan CVD juga menunjukkan patofosiologi serupa seperti
adanya atherosis akut dan disfungsi sel endotel. Kehamilan dengan
onset dini dan / atau preeklamsi berat lebih cenderung mengalami
pengulangan preeklamsi dibandingkan dengan mereka yang
mengalami preeklamsi pada kehamilan aterm. Beberapa penelitian
menemukan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang
 21

lebih tinggi saat preeklamsi onset dini atau bila disertai dengan
kelahiran prematur (iatrogenik) atau komplikasi lain seperti fetal
growth restriction. Dalam studi dari Riise et al., meningkatknya
risiko kematian akibat kardiovaskular setelah preeklamsi berulang
ditemukan hazard ratios lebih tinggi ketika preeklamsi berulang
bersamaan dengan persalinan prematur atau fetal growth restriction.
Beberapa studi dalam tinjauan ini membahas waktu sebagai faktor
dalam menentukan risiko kardiovaskular, morbiditas dan kematian.
Studi menemukan korelasi yang signifikan risiko
kardiovaskular setelah bertahun-tahun follow up, meskipun tidak
terlihat segera setelah kehamilan. Beberapa penelitian mengalisis
waktu antara preeklamsi dan CVD yang mendapatkan waktu yang
singkat untuk kejadian kardiovaskular pada kelompok berulang
dengan progresi penyakit yang cepat. Besarnya asosiasi menurun
seiring waktu tetapi tetap signifikan ketika membandingkan
preeklamsi berulang dan tidak berulang. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa hipertensi terjadi tidak lama setelah preeklamsi.
Setelah periode laten yang lebih lama, faktor risiko spesifik usia
mungkin memainkan peran yang lebih menonjol dan risiko
hipertensi dan CVD pada wanita dengan normotensi kehamilan
berikutnya. Studi dengan follow up yang lebih lama masih
menunjukkan peningkatan signifikan risiko pada kelompok
berulang. Menariknya, mereka melaporkan bahwa wanita dengan
hipertensi gestasional berulang (termasuk pre-eklampsia) mengalami
peningkatan risiko pada CVD.

f. Kesimpulan
Bukti menunjukkan hubungan yang kuat antara preeklamsi
berulang merupakan risiko terjadinya hipertensi dan CVD
dibandingkan dengan kehamilan tunggal dengan preeklampsia.
Dengan meningkatnya CVD pada masyarakat, perlu dilakukan
program pencegahan. Ulasan ini menunjukkan bahwa kehamilan
 22

multipel dengan preeklamsi perlu diperhatikan dibandingkan dengan

kehamilan normal.
 23

BAB II
TELAAH JURNAL

Telaah jurnal merupakan bagian dari kedokteran berbasis bukti (evidence-

based medicine) yang diartikan sebagai suatu proses evaluasi secara cermat dan
sistematis suatu artikel penelitian untuk menentukan reabilitas, validitas, dan
kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen utama yang dinilai dalam critical
appraisal adalah validity, importancy, applicability. Tingkat kepercayaan hasil
suatu penelitian sangat bergantung dari desain penelitian dimana uji klinis
menempati urutan tertinggi.
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari
komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-masing
komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah
hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.

I. Telaah Kelengkapan Jurnal

 Judul jurnal : Ada
 Pengarang dan institusi : Ada
 Abstrak : Ada
 Pendahuluan : Ada
 Metode : Ada
 Hasil : Ada
 Pembahasan : Ada
 Kesimpulan : Ada
 Saran : Tidak ada
 Daftar pustaka : Vancouver
 Lampiran : Tidak ada

II. Pertanyaan Klinis

Apakah preeklamsi berulang dapat berisiko terjadinya hipertensi dan
cardiovascular disease (CVD)?
 24

III. Formulasi Pertanyaan Klinis dalam Penelusuran PICO

Patient/
Intervention/
Problem/ Comparison Outcome
Indicator/ Index
Population
Wanita dengan Referensi didapatkan Wanita Insiden hipertensi dan
preeklamsi dari original articles. dengan satu caridovaskuler disease
berulang Kualitas metodologi episode (CVD) pada wanita
penelitian dinilai preeklamsi hamil dengan
dengan menggunakan dan wanita preeklamsi berulang
Newcastle – Ottawa dengan .
Scale normotensi
selama
kehamilan

IV. Penilaian PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome)

1) Population
Populasi pada penetelian ini adalah wanita dengan preeklamsi
berulang.

2) Intervention
Medline dan embase dicari sampai 1 Juni 2017 menggunakan istilah
pencarian untuk ‘pre-eclampsia’, ‘hypertension’ dan ‘cardiovascular
disease’. Pencarian dibatasi untuk ‘recurrent’, ‘follow up’, ‘risk’ dan
‘history’. Referensi didapatkan dari original articles. Artikel selain bahasa
Inggris atau Belanda diterjemahkan dengan kualitas terjemahan yang baik.
Kualitas metodologi penelitian dinilai dengan menggunakan Newcastle –
Ottawa Scale.
 25

3) Comparison
Penelitian ini membandingkan apakah terdapat perbedaan bermakna risiko
terjadinya hipertensi dan CVD setelah preeklampsi berulang dibandingkan
dengan preeklampsi tunggal dan selanjutnya diikuti oleh kehamilan normal.

4) Outcome
 Pada analisis yang dikumpulkan risk ratio untuk hipertensi setelah
follow up meningkat pada wanita dengan pre-eklamsi berulang
(dikumpulkan RR 2,33; 95% CI 1,86-2,92, Gambar1.1.1).
 Ditemukan kode ICD untuk aterosklerosis secara signifikan
berhubungan pada kelompok preeklamsi berulang (HR 4.0; 95% CI
3.0–5.3) (HR 2.1; 95% CI 1.8-2.5) dibandingkan dengan wanita
dengan tanpa preeklamsi.
 Trombosis vena dan emboli paru dalam satu kategori menunjukkan
peningkatan hazard ratios ketika preeklamsi terjadi berulang.
 Terjadi peningkatan hazard ratio setelah preeklamsi berulang (HR
2,20; 95% CI 0,91-5,32 preeklamsi berulang dan HR 1,95; 95% CI
1,31-2,91 untuk satu kehamilan preeklamsi), dibandingkan tanpa
preeklamsi.
 Analisis pada CVA iskemik dan hemoragik, ditemukan hazard ratios
lebih tinggi untuk wanita dengan preeklamsi berulang dibandingkan
wanita dengan kehamilan tunggal dengan preeklamsi bila
dibandingkan dengan kehamilan tanpa komplikasi
 Terdapat peningkatan hazard ratios untuk wanita dengan satu, dua
atau lebih kehamilan preeklamsi.

V. Telaah Kritis
1. Apakah kriteria inklusi dalam sampel jelas didefinisikan?
Ya. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: (1) original articles; (2)
studi yang membandingkan wanita dengan preeklamsi berulang dengan
wanita dengan satu episode preeklamsi diikuti oleh kehamilan yang
normal; (3) cerebrovascular accident (CVA), ischaemic heart disease
 26

(IHD), tromboemboli, aterosklerosis, gagal jantung, mortalitas CVD,

hipertensi atau rawat inap kardiovaskular; (4) artikel tersedia secara penuh;
(5) dimasukkannya lebih dari sepuluh wanita dan (6) populasi orang
dewasa.

2. Apakah kriteria eksklusi dalam sampel jelas didefinisikan?

Ya. Kriterian eklusi sebagai berikut: studi dengan dengan durasi <1
tahun studi dengan data yang tidak spesifik tentang preeklamsi.

3. Apakah subjek penelitian dan pengaturan dijelaskan secara rinci?

Ya. Peneliti sudah menjelaskan subjek penelitian dengan rinci yakni
subjek penelitian diambil dari wanita dengan preeklamsi berulang. Ada
variasi besar dalam ukuran sampel dan populasi dipilih dari seluruh dunia
dengan mayoritas dari Eropa, Kanada dan Amerika Serikat.

4. Apakah pemaparan (exposure) diukur dengan cara yang valid dan

dapat diandalkan?
Ya. Ada variasi besar dalam ukuran sampel dan populasi dipilih dari
seluruh dunia dengan mayoritas dari Eropa, Kanada dan Amerika Serikat.
Follow up berkisar dari 1 hingga 45 tahun. Sebagian besar studi
menggunakan kriteria American Congress of Obstetricians and
Gynecologists untuk mengidentifikasi wanita dengan preeklamsi. Kualitas
metodologi penelitian dinilai dengan menggunakan Newcastle–Ottawa
Scale dengan cohort dan case-control secara independen. Newcastle–
Ottawa Scale menggunakan sistem penilaian dari tiga kategori: selection,
comparability dan outcome (studi kohort) atau exposure (studi case–
control). Angka insiden didapatkan dari data yang dilaporkan. Saat
mengekstraksi hazard ratios (HR) dan odds ratios (ORs), model
multivariat digunakan untuk menyesuaikan potensial perancu. Dilakukan
meta analisis untuk memberikan gambaran langsung risiko dengan
membandingkan kelompok.
 27

5. Apakah faktor pembias diidentifikasi?

Tidak. Faktor pembias pada penelitian ini tidak diidentifikasi dengan jelas

6. Apakah strategi untuk mengatasi faktor pembias dinyatakan jelas?

Tidak. Pada jurnal ini memang ada beberapa faktor pembias yang
disebutkan namun tidak dijelaskan kembali cara atau strategi untuk
mengatasi faktor tersebut.

7. Apakah hasil utama dari penelitian ini?

Preeklampsi berulang secara konsisten dikaitkan dengan peningkatan
risk ratio hipertensi (RR 2.3; 95% CI 1,9-2,9), penyakit jantung iskemik
(RR 2,4; 95% CI 2,2-2,7), gagal jantung (RR 2.9; 95% CI 2.3–3.7), CVA
(RR 1.7; 95% CI 1.2–2.6) dan rawat inap karena CVD (RR 1.6; 95% CI
1.3-1.9) bila dibandingkan dengan wanita dengan yang tidak mengalami
komplikasi pada kehamilan sebelumnya. Studi lain tentang tromboemboli,
aterosklerosis dan mortalitas kardiovaskular menemukan efek positif.
Hasil utama dalam systematic review dan meta analisis ini
memberikan tinjauan komprehensif dari bukti yang tersedia mengenai
penyakit kardiovaskular setelah terjadinya preeklamsi berulang.
Ditemukan bahwa wanita dengan preeklamsi berulang memiliki tiga kali
lipat risiko gagal jantung, dua hingga tiga kali lipat risiko hipertensi dan
IHD selain itu secara keseluruhan, risiko CVA dan CVD hampir dua kali
lipat, jika dibandingkan dengan wanita dengan satu episode preeklamsi.
Meskipun ukuran dan kualitas penelitian bervariasi, analisis gabungan ini
menunjukkan hubungan yang kuat antara preeklamsi berulang dan CVD.

8. Dapatkah hasil penelitian memenuhi syarat untuk diterapkan pada

populasi?
Ya. Karena pada penelitian ini memiliki interval kepercayaan 95%
untuk hasil utama, dan menggunakan efek random.

9. Dapatkan hasil penelitian diterapkan pada sumber populasi?

 28

Ya. Karena pada penelitian ini menggunakan systematic review dan

meta analisis yang diambil dari seluruh wanita di dunia. Maka jumlah
responden tersebut sudah dapat mewakili populasi sumber penelitian,
sehingga hasil penelitian ini dapat diterapkan pada populasi sumber
tersebut.

10. Apakah hasil penelitian konsisten dengan bukti lain dari penelitian
yang sama atau penelitian yang lebih kuat desainnya?
Hasil penelitian ini konsisten. Penelitian ini mengungkapkan bahwa
terdapat hubungan yang kuat antara preeklamsi berulang, risiko terjadinya
hipertensi dan CVD dibandingkan dengan kehamilan tunggal dengan
preeklamsi.
Hal ini sesuai dengan World Health Organization menyatakan satu
pada lima wanita menderita hipertensi dan hampir setengahnya mortalitas
pada wanita disebabkan oleh penyakit kardiovaskular (CVD). Dalam
dekade terakhir, penelitian kohort secara konsisten menunjukkan
peningkatan CVD pada wanita dengan riwayat preeklampsi dibandingkan
wanita dengan kehamilan tanpa komplikasi. Preeklampsi mempersulit 3-
5% dari kehamilan pertama dan berulang pada sekitar 15% pada
kehamilan berikutnya.

11. Apakah kelebihan dari penelitian ini dibandingkan dengan penelitian

lain yang serupa?
Penelitian ini telah menggunakan systematic review yang
memberikan gambaran umum dari semua bukti yang tersedia hingga Juni
2017. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik bukti tentang risiko CVD
setelah preeklamsi berulang dilakukan meta analisis. Juga, untuk
menghitung risk ratios (RR) dengan 95% CI menggunakan efek random.
Hal ini membuat penelitian ini memiliki kelebihan dibandingkan
penelitian lain.
 29

BAB III
KESIMPULAN

Berdasarkan telaah jurnal yang telah dilakukan didapatkan kesimpulan bahwa

jurnal ini valid, penting, dan dapat diterapkan sehingga jurnal ini dapat digunakan
sebagai referensi.