FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Kelompok 3B Nama Pasien : Tn. A
Tgl Pengkajian : 2 April 2019 Umur Pasien : 55 Tahun
Jam : 14.00 WIB Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS : 31 Maret 2019 No Rekam Medik : 55700000
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : ICH + IVH + Post op EVD
koker dekstra + trepanasi
evakuasi ICH sinistra +
Decompresi tulang + Gagal
napas

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 31 Maret 2019 pasien tertidur
dan pukul 17.00 WIB dibangunkan tidak bangun-bangun dan muntah
mendadak
Riwayat Pada tanggal 31 Maret 2019 pukul 19.30 WIB pasien datang ke IGD
kejadian/penyakit rumah sakit PHC menggunakan kendaraan pribadi. Saat dirumah pukul
sekarang 17.00 WIB pasien tidak sadarkan diri sebelumnya pasien mengeluh nyeri
kepala dan muntah-muntah tanpa disertai mual. Dari rumah menuju IGD
pasien dalam keadaan tidak sadar lalu dimasukkan ke P1. Selama di IGD
didapatkan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu: TD 194/193 mmHg,
Suhu 36,8oC, Nadi 100x/menit, RR 26x/menit SPO2 99% dengan oksigen
jackson rees oksigen 10 lpm, GCS E1V1M4, perfusi HKM . saat di IGD
pasien mendapatkan perdipin 0,5 dan infus mannitol extra/loading 100cc,
pasien di CT scan saat di IGD dengan hasil CVA bleeding di hemicerebri
kiri sebanyak 16,4 cc. Sebagian darah masuk ke sistem ventrikel. Ada
midline shift ke kanan sebesar 5,4 mm dan ventrikel yang menyempit.
Pada pukul 22.00 WIB pasien dilakukan operasi CITO trepanasi otak
dengan persiapan darah WB 2 bag untuk transfusi, post op selesai pukul
03.00 WIB.
Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn. A memiliki hipertensi, dan tidak
dahulu ada riwayat DM
Riwayat Allergi Keluarga mengatakan bahwa Tn. A tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat dan makanan
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 70 Kg TB : 167 cm IMT: 25,1cm
Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 1 V: X M: 2 Total : .3
Nadi : 90 x/menit Lokasi : arteri radialis RR :24 x/menit Tensi: 162/90mmHg

Suhu: 36,4 C Lokasi : axila SPO2 : 99% dengan ETT ventilator

Skala Nyeri (PQRST) : tidak ada
AIRWAY & 1. Inspeksi
BREATHING a. Bentuk dada : Normo Chest
b. Sesak napas : tidak ada
c. Respiration Rate Total : 24 x/menit
d. Alat Bantu napas : ETT Ukuran 8 batas 22 Tersambung dengan
ventilator
Mode : ASV
FIO2 : 35%
SPO2 : 99%
MinVol : 30%
RR Setting : 14x/mnt
VT : 473
PEEP : 6
Pasvlimit : 30%
Trigger : 2
e. Pergerakan : simetris
f. Batuk : (-), Sekret : (+)warna putih, kental, banyak
2. Palpasi
Tidak terdapat krepitasi
3. Perkusi
Bunyi lapang paru : Sonor
4. Auskultasi
a. Suara napas :Ronchi kasar

MK: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Gangguan Pertukaran Gas
SIRKULASI 1. Inspeksi
a. Ictus Cordis : Normal
b. Nyeri Dada : Tidak ada
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
2. Palpasi
a. CRT : 3 dtk
b. Oedema : Tidak ada
c. Akral : Hangat, Kering, Merah
3. Perkusi
Perkusi jantung : Pekak
4. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal
5. MAP :
TD NIBP: 162/90 mmHg N : 90x/mnt
MAP: (90 x 2)+162= 110 mmHg (Tinggi)
3
Terpasang perdipin pump dosis 0,5 (10,5 gamma)
6. CVP : 7 cmH2O
7. ICP : 15

MK : Penurunan curah jantung

NEUROLOGI 1. Inspeksi
a. GCS Eye : 1 Verbal : X Motorik : 2 Total : 3
b. Kesadaran : Koma
c. Kepala : terpasang EVD post op trepanasi+dekompresi tulang
d. Nyeri kepala : Tidak terkaji
e. Parese : Tidak terkaji
f. Kelemahan : Tidak terkaji
2. Wajah dan Pengelihatan
a. Mata : Simetris
b. Pupil : Anisokor 6 mm / 4 mm
c. Konjungtiva : Tidak anemis
d. Lapang Pandang : Tidak terkaji
e. Kelainan : Tidak ada
f. Reflex Cahaya : + / +
g. sclera : Tidak ikterus
3. Pendengaran
a. Telinga : Dapat mendengar dalam kesadaran koma
b. Kebersihan : Cukup Bersih
c. Gangguan : Tidak ada
d. Kelainan : Tidak ada
e. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris
c. Gangguan/kelainan : Tidak terkaji
d. Polip : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Kotor
b. Berbicara : Tidak dapat berbicara, pasien terpasang ETT
6. Reflek
a. Fisiologis : Patella, Bicep, Trisep, Archilles : Tidak Terkaji
b. Patologis : Babinsky, Brudinzky, Kernig : Tidak terkaji
Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Pasien tidak dapat dikaji
Nervus II (Saraf Optikus) :
Pasien tidak dapatdikaji
Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Pergerakan bola mata tidak dapat dikaji, respon pupil terhadap cahaya
+/+ 6 mm/ 4 mm
Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien tidak dapat dikaji
Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Pasien tidak dapat dikaji
Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien tidak dapat diaji
Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Pasien tidak dapat dikaji
Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Pasien tidak dapat dikaji
Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
 Pasien tidak dapat dikaji
Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien tidak dapat dikaji
Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
Pasien tidak dapat diaji
Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Pasien tidak dapat dikaji

MK : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

URINARY Pasien terpasang kateter urine no 16, pengisian balon 15 cc. Urine yang
dikeluarkan: 5800cc/24 jam, rata-rata urine yang keluar 700 cc/3jam, warna
kuning pekat.

Intake: Output
amiperan : 500 cc / 24 jam Urine: 5800 / 24 jam
Infus PZ 500 cc / 24 jam Drain : 150cc/24jam
Triofusin 500cc/24 jam Total output: 5950 ml / 24 jam
Combiplex 1000 cc/24 jam
D5 ½ Ns 500 cc/24jam
D5 sonde 150 cc/24jam
Ensure 300ml/24 jam
Total intake : 3450 ml / 24 jam
Hasil Balance : intake-output = 3750 – 5950 = -2500 cc/ 24 jam

MK: Hipovolemia
GASTROINTESTINAL Inspeksi:
Tidak ada reflek menelan
Pasien terpasang NGT No 16 batas 55
Mulut kotor, mukosa kering.
Pasien belum BAB selama di ruang ICU
Bentuk abdomen roundet, simetris.
Tidak ada kelainan abdomen.
Tidak ada pembesaran hepar
Tidak ada pembesaran lien
Tidak ada mual dan muntah.
Diit susu Ensure 6 x 100 ml pada tanggal 3 April diit nai menjadi 6 x 200ml
Retensi tidak ada
Auskultasi:
Bising Usus 10 x/menit
Perkusi:
Timpani
Palpasi:
Tidak ada massa.

MK: Resiko Aspirasi

BONE & INTEGUMEN Tidak terdapat deformitas
Bagian tubuh simetris
Tidak ada sianosis
Turgor kulit menurun > 2 detik
Kulit kering
Tidak ada edema
Kekuatan Otot
1111 1111
1111 1111

MK: Hambatan Mobilitas Fisik, Risiko Jatuh

 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
31 Maret 2019 Hb 12,9 g/dl (13,2-17,3g/dl)
Lekosit 19,24 10^3/uL (4,0-11,0 10^3/uL)
Eritrosit 5,01 10^6/uL (4,50-6,5010^6/uL)
Hematokrit 40,0% (40,0-52,0%)
Trombosit 279 10^3/uL (150-45010^3/uL)
MCV 80,6 fL (79,0-97,0 fL)
MCH 25,7 pg (27,0-31,0 pg)
MCHC 31,9 g/dl (32,0-36,0 g/dl)
PPT 13,9 detik (<15 detik)
KPTT 26,5 detik (<34)
1 April 2019 Analisa gas darah
Temp 36oC
FIO2 100%
PH 7,196 (7,350-7,450)
PCO2 37,9 mmHg (35-45 mmHg)
PO2 468,0 mmHg (85-100 mmHg)
HCO3 14,9 mmol/L (22-25 mmHg)
Ecf -13,0 mmol/L (-2)-(+2)
SO2 100,0% (95-100%)
1 April 2019 Hb 12,8 g/dl (13,2-17,3g/dl)
Lekosit 26,04 10^3/uL (4,0-11,0 10^3/uL)
Eritrosit 4,80 10^6/uL (4,50-6,5010^6/uL)
Hematokrit 39,8% (40,0-52,0%)
Trombosit 234 10^3/uL (150-45010^3/uL)
MCV 82,9 fL (79,0-97,0 fL)
MCH 26,7 pg (27,0-31,0 pg)
MCHC 32,2 g/dl (32,0-36,0 g/dl)
BUN 12, 83 g/dl (6,00-20,00 g/dl)
Creatinin 1,53 mg/dl (0,67-11,17 mg/dl)
Na 142,3 mmol/L (136,0-144,0 mmol/L)
Kalium 3,35 mmol/L (3,60-5,50 mmol/L)
Klorida 103, 4 mmol/L (94,0-111,0 mmol/L)
1 April 2019 Foto Thorax AP Cor dan pulmo tak tampak kelainan
2 April 2019 CT-Scan CVA Bledding di hemicerebri kiri
sebanyak 16,4 cc. Sebagian darah
masuk ke sistem ventrikel. Ada
midline shift ke kanan sebesar 5,4 mm
dan ventrikel yang menyempit.
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Tn. A
Ruangan : ICU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
1/4/2019 Amlodipin tab 10 mg 1-0-0 1. Hipertensi
2. PJK
3. Angina
Neuroaid tab 3 x 1 tab 1. Obat pemulihan pasca stroke
Sucralfate suspensi 4 x 1cth 1. Tukak lambung
2. Gastritis kronis
3. Pendarahan sistem
pencernaan
Inj cetazum 2 x 1gr 1. Septikemia
2. Bakteremia
3. Peritonitis
4. Meningitis
5. Infeksi pada pasien dengan
penurunan imun
Inj panloc 2 x 1mg 1. Usus ulkus kecil
2. Bisul perut
3. Cedera mukosa esofagus
4. Gastrin tumor yang
mensekresi
Inj kutoin 3 x 100 mg 1. Mengatasi kejang
Inj santagesik 3 x 1gr 1. Analgetik
2. Antispasmodik
3. Anti piretik
Inj brainact 2 x 500mg 1. Gangguan kesadaran akibat
cedera kepala, bedah otak,
dan infark serebral stadium
akut
Inj granon 2 x 3gram 1. Mual muntah pasca operasi
Inj primperan 3 x 1amp 1. Mual muntah pasca operasi
Inf manitol 6 x 100ml 1. Diuretik untuk mengurangi
tekanan intrakranial
 Perdipin drip pump 1,4 gamma 1. Angina
2. hipertensi
Icunes drip pump 0,3 gamma 1. Perawatan intensif unit
sedasi
3/4/2019 Inf sanmol 3 x 1 gram 1. Penurunan demam
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. A Hari/Tanggal : Selasa, 2 April 2019
Tanda-Tanda Vital Parameter Ventilator
Jam Min Pasv
Tensi RR HR SUHU MAP CVP EKG GCS Mode FIO2 SPO2 VT PEEP Trigger
Vol limit
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00 162/90 24 90 110 7 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 473 6 30 2
15.00 147/80 23 90 98 11 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 537 6 30 2
16.00 120/70 23 83 91 14 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 526 6 30 2
17.00 150/87 26 89 36,4 110 11 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 461 6 30 2
18.00 160/90 21 89 112 11 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 435 6 30 2
19.00 190/97 28 110 131 11 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 464 6 30 2
20.00 165/89 20 121 114 11 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 419 6 30 2
21.00 160/83 20 121 37,8 113 11 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 483 6 30 2
22.00 147/80 28 123 106 13 ST 1X2 ASV 35% 99 30% 511 6 30 2
23.00 147/89 28 107 109 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 413 6 30 2
24.00 173/89 27 107 112 13 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 443 6 30 2
01.00 197/90 28 103 126 13 ST 1X2 ASV 35% 96 30% 454 6 30 2
02.00 129/60 27 110 87 18 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 430 6 30 2
03.00 150/79 27 117 106 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 615 6 30 2
04.00 178/100 27 113 127 7 ST 1X2 ASV 35% 96 30% 484 6 30 2
05.00 161/95 28 121 91 8 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 431 6 30 2
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. A Hari/Tanggal : Rabu, 3 April 2019
Tanda-Tanda Vital Parameter Ventilator
Jam Min Pasv
Tensi RR HR SUHU MAP CVP EKG GCS Mode FIO2 SPO2 VT PEEP Trigger
Vol limit
06.00 125/73 25 120 38,5 89 8 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 428 6 30 2
07.00 135/70 21 103 96 7 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 473 6 30 2
08.00 145/75 20 140 95 7 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 482 6 30 2
09.00 147/75 20 142 39,5 100 11 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 502 6 30 2
10.00 160/80 28 140 104 9 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 559 6 30 2
11.00 155/78 29 135 93 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 488 6 30 2
12.00 150/75 29 135 39 92 9 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 534 6 30 2
13.00 135/80 26 135 38,8 89 9 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 532 6 30 2
14.00 130/65 19 130 91 10 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 590 6 30 2
15.00 140/70 19 120 37 97 8 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 408 6 30 2
16.00 128/74 27 125 92 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 453 6 30 2
17.00 142/83 26 125 107 11 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 447 6 30 2
18.00 135/80 25 122 98 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 547 6 30 2
19.00 130/81 25 114 38,3 100 16 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 531 6 30 2
20.00 132/78 25 105 98 15 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 502 6 30 2
21.00 132/78 25 108 98 15 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 461 6 30 2
22.00 140/90 25 115 39,5 100 13 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 515 6 30 2
23.00 137/77 24 113 100 13 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 476 6 30 2
24.00 126/73 23 114 88 12 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 436 6 30 2
01.00 120/80 25 115 38,8 88 14 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 530 6 30 2
02.00 125/70 25 115 89 14 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 508 6 30 2
03.00 129/70 16 116 89 15 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 459 6 30 2
04.00 152/80 16 117 98 15 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 540 6 30 2
05.00 150/80 18 115 39,3 98 12 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 486 6 30 2
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. A Hari/Tanggal : Kamis, 4 April 2019
Tanda-Tanda Vital Parameter Ventilator
Jam Min Pasv
Tensi RR HR SUHU MAP CVP EKG GCS Mode FIO2 SPO2 VT PEEP Trigger
Vol limit
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00 55/32 10 90 45 11 ST 1X1 ASV 100% 100 70% 382 6 30 2
15.00 60/35 10 92 45 9 SR 1X1 ASV 100% 100 70% 499 6 30 2
16.00 48/32 9 78 40,9 46 10 SR 1X1 ASV 100% 100 70% 521 6 30 2
17.00 52/36 9 82 45 10 SR 1X1 ASV 100% 100 70% 525 6 30 2
18.00 50/30 9 80 44 10 SR 1X1 ASV 100% 100 70% 522 6 30 2
19.00 42/21 9 68 29 13 SR 1X1 ASV 100% ttd 70% 482 6 30 2
20.00 45/29 9 66 38,9 36 14 SR 1X1 ASV 100% ttd 70% ttd 6 30 2
21.00 PASIEN MENINGGAL PUKUL 20.25 DENGAN DNR
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN
Nama Pasien: Tn.A Hari/Tanggal : Selasa, 2 April 2019
Jam Intake Output
Enteral Parenteral Total Total Balance
Oral NGT NacL Amiperan D5 ½ Ns Obat intake Urine Feses Gastrik Drain IWL output cairan
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00 50
15.00 100 500
16.00
17.00 100 100
1250 1950 -700
18.00 400 350
19.00
20.00 100
21.00 400 1100
22.00 100
23.00 100
24.00 850
01.00 500
1200 2450 -1250
02.00
03.00 200 800
04.00
05.00 300 800
2450 4400 -1950
 PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN
Nama Pasien: Tn.A Hari/Tanggal : Rabu, 3 April 2019
Jam Intake Output
Enteral Parenteral Total Total Balance
Oral NGT NacL intake Urine Feses Gastrik Drain IWL output cairan
Amiperan D5 ½ Ns Combiflex
Triofusin
06.00 400
07.00
08.00 200 130
09.00 200 1100
1800 2530 -730
10.00 500
11.00 200 500
12.00 200 900
13.00
14.00 200 100
15.00 100 800
16.00
17.00 200
1400 2100 -700
18.00 200 500
19.00
20.00 200 200
21.00 200 800
22.00
23.00 200 200
24.00 200 600
01.00
900 1200 -300
02.00
03.00 200 600
04.00
05.00 100
4100 5830 -1730
 PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN
Nama Pasien: Tn.A Hari/Tanggal : Kamis, 4 April 2019
Jam Intake Output
Enteral Parenteral Total Total Balance
Oral NGT Amiperan Combiflex D5 Obat intake Urine Feses Gastrik Drain IWL output cairan
06.00
07.00
08.00 200 150
09.00 125 300
450 475 -25
10.00
11.00
12.00 125 25
13.00
14.00
15.00 125 0
16.00
17.00
250 0 250
18.00 125 0
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
700 475 -225
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Produksi sputum Ketidakefektifan
Do : berlebih bersihan jalan nafas
- RR 24 x/menit
- Suara nafas : Ronchi kasar
- Sekret (+) warna putih kental banyak.
- Alat Bantu napas : ETT No 8 batas 22
dengan ventilator
Mode : ASV
FIO2 : 25%
SPO2 : 99%
MinVol : 70%
VT : 473
PEEP : 6
Pasvlimit : 30%
Tringger : 2
2. Ds : - Gangguan Gangguan
Do : metabolisme Pertukaran Gas
- RR 24 x/menit
- Nadi 90 x/menit
- Suara nafas : Ronchi kasar
- PH 7,196 (7,350-7,450)
- PCO2 37,9 mmHg (35-45 mmHg)
- PO2 468,0 mmHg (85-100 mmHg)
3. Ds : - Edema Cerebral Penurunan
Do : Kapasitas Adaptif
- GCS E1VXM2 Total 3 Intrakranial
- Kesadaran : Koma
- Kepala : terpasang EVD post op
trepanasi+dekompresi tulang
- Pupil : Anisokor 6 mm / 4 mm
- MAP: (90 x 2)+162= 110 mmHg
3
4. Ds : - Perubahan irama Penurunan Curah
Do : jantung Jantung
- Nadi 90 x/menit
- Tekanan darah 162/90 mmHg
- MAP: (90 x 2)+162= 110 mmHg
3
- CVP : 7 cmH2O
- ICP : 15
- CRT 3 detik
5. Ds : - Kegagalan Hipovolemia
Do : mekanisme regulasi
Intake: Output
amiperan : 500 cc / Urine: 5800 / 24 jam
24 jam Drain : 150cc/24jam
Infus PZ 500 cc / 24 Total output: 5950
jam ml / 24 jam
Triofusin 500cc/24
jam
Combiplex 1000
cc/24 jam
D5 ½ Ns 500
cc/24jam
D5 sonde 150
cc/24jam
Ensure 300ml/24
jam
Total intake : 3450
ml / 24 jam
Hasil Balance : intake-output = 3750 – 5950
= -2500 cc/ 24 jam
6. Faktor resiko Risiko sindrom
- Hambatan mobilitas fisik disuse
- Resiko aspirsi
- Resiko jatuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Produksi sputum berlebih

2. Gangguan Pertukaran Gas b.d Gangguan metabolisme
3. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema Cerebral
4. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan irama jantung
5. Hipovolemia b.d Kegagalan mekanisme regulasi
6. Risiko sindrom disuse

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO
KEPERAWATAN Ditemukan Teratasi (Nama)
Ketidakefektifan bersihan jalan Teratasi sebagian, Kelompok
1. nafas b.d produksi sputum 2 April 2019 px meninggal 3B
berlebih 4 April 2019
Teratasi sebagian, Kelompok
Gangguan pertukaran gas b.d
2. 2 April 2019 px meninggal 3B
gangguan metabolisme
4 April 2019
Teratasi sebagian, Kelompok
Penurunan Kapasitas Adaptif
3. 2 April 2019 px meninggal 3B
Intrakranial b.d Edema Cerebral
4 April 2019
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(Observasi , Mandiri, Edukasi,
Kolaborasi)
1 Ketidakefektifan setelah diberikan 1. suara nafas 1. Auskultasi suara nafas, catat area yang Suara nafas tambahan
bersihan jalan nafas asuhan vesikuler ventilasinya menurun atau tidak ada memungkinkan terjadinyan
b.d produksi sputum keperawatan 2. Ronchi (-) dan adanya suara nafas tambahan hambatan pada jalan nafas
berlebih selama kurang dari 3. tidak ada suara 2. Tentukan perlunya suction mulut dan Membersihkan jalan nafas dari
1x1 jam nafas tambahan trakea sekret yang berlebih
diharapkan 3. Hiperoksigenasi dengan 02 100 % Mencegah terjadinya hipoksia akibat
bersihan jalan selama minimal 30 detik, pemberian suction
nafas kembali menggunakan ventilator atau
efektif resusitatori sebelum dan setelah
tindakan
4. Gunakan close sistem suction sesuai Close System Suction merupakan
indikasi tindakan perawatan dengan tehnik
steril yang pasti.
5. Gunakan alat steril setiap tindakan Mencegah terjadinya resiko infeksi
suction pada jalan nafas
6. Monitor dan catat warna jumlah dan Menentukan intervensi perawatan
konsistensi sekret selanjutnya
7. Berikan fisioterapi dada sesuai Memfasilitasi mobilisasi sekresi
indikasi pulmonaria
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian Nebulizer mampu mengencerkan
 nebulizer sekret dengan osmolaritas yang
tinggi
2. Gangguan pertukaran Setelah diberikan -tekanan parsial 1. Monitor RR, SPO2, Keadekuatan Status pernafasan yang adekuat
gas b.d asuhan oksigen didarah tidak pernafasan secara berkala setiap 1 jam menandakan kesiapan px untuk
ketidakseimbangan keperawatan ada deviasi dari penyapihan ventilator.
ventilasi perfusi selama kurang dari normal 2. Monitor setting ventilator, termasuk Suhu yang sesuai menghindari
1x24 jam - tekanan parsial suhu dan kelembaban dari udara yang terjadinya komplikasi penggunaan
diharapkan carbondioksida dalam dihirup secara rutin ventilator
pertukaran gas darah tidak ada 3. Cek secara teratur sambungan Px dengan status kesadaran menurun
kembali normal deviasi dari normal ventilator tidak dapat mengkontrol gerak
- ph arteri tidak ada 4. Monitor adanya penurunan volume Besarnya tidal volume bergantung
deviasi dari normal yang dihembuskan dan peningkatan pada kompensasi paru, besarnya
- saturasi tidak ada tekanan pernafasan tidal paru yang dihasilkan ventilator
deviasi dari normal memerlukan monitoring
- tidal karbondioksida 5. Monitor aktivitas yang meningkatkan Px dengan ventilator rentan dengan
tidak ada deviasi dari konsumsi oksigen (Demam, perubahan suhu yang fluktuatif, suhu
normal Menggigil, Kejang) yang meningkat menandakan adanya
infeksi
6. Monitor tanda dan gejala kelebihan
Mendukung pemberian terapi
asam karbonat dan asidosis
berkelanjutan
respiratorik

Saluran pernafasan rentan dengan

7. Gunakan tehnik aseptik pada semua
terjadinya infeksi apabila prosedure
prosedure suction
 yang dilakukan tidak sesuai SOP
8. Monitor kemajuan px yang Memungkinkan perubahan mode
menggunakan setting ventilator yang control (mesin terus menerus
digunakan saat ini dan buat perubahan membantu pernafasan klien) menjadi
sesuai kebutuhan sesuai yang IMV, ASB
diinstruksikan
9. Monitor efek perubahan ventilator Monitoring kemungkinan terjadinya
pada pernafasan : BGA, SaO2, keracunan oksigen dan kontrol
SVO2,CO2 end tidal keadekuatan oksigen
10. Berikan fisioterapi dada sesuai Memfasilitasi mobilisasi sekresi
kebutuhan pulmonaria
11. Informasikan pada keluarga mengenai Menghindari terjadinya kecemasan
rasionalisasi dan sensasi yang pada keluarga
diharapkan yang berhubungan dengan
penggunaan ventilator
12. Kolaborasi dengan dokter dalam PEEP yang sesuai menghindari
rangka menggunakan dukungan PEEP terjadinya hiperventilasi.
untuk meminimalkan hiperventilasi
13. Kolaborasi dengan dokter pemberian Pemberian Nabic harus dilihat nilai
obat-obatan yang bertujuan dari PCO2 untuk menghindari
membalikkan obat-obatan sedatif peningkattan PCO2 dalam darah
3. Penurunan Kapasitas Setelah diberikan 1. peningkatan status 1. Monitor status neurologi dengan ketat Mengetahui adanya perbaikan status
Adaptif Intrakranial asuhan kesaradan (tiap jam) dan bandingkan dengan neurologi
b.d Edema Cerebral keperawatan 2. peningkatan nilai nilai normal
selama kurang dari GCS 2. Monitor tanda-tanda vital tiap jam Tanda-tanda vital dalam rentang
3x24 jam 3. tidak terjadi normal mendukung percepatan
diharapkan tidak peningkatan TIK perbaikan keadaan umum px
terjadi penurunan 3. Monitor kharakteristik cairan Konsistensi yang meningkat
kapasitas adaptif serebrospinal (warna, kejernihan, menandakan peningkatan TIK
intrakranial konsistensi)
4. Monitor CVP, PAWP, dan PAP sesuai
kebutuhan
5. Monitor TIK dan CPP dan respon TIK diharapkan tidak terjadi
neurologi terhadap aktivitas perawatan peningkatan sehingga px tidak
terjadi perburukan keadaan
6. Hindari fleksi leher, atau fleksi Menghindari terjadinya peningkatan
ekstrem pada lutut / panggul TIK
7. Hindari valsava manuver Menghindari terjadinya peningkatan
TIK
8. Batasi cairan Menghindari terjadinya edema
serebral akibat cairan yang berlebih
9. Sesuaikan penggunaan ventilator Menjaga keadekuatan status
untuk menjaga PaCO2 pada level yang pernafasan
telah ditetapkan
10. Monitor intake dan output Intake dan output yang seimbang
merupakan indikator keberhasilan
 terapi
11. Kolaborasi dengan dokter pemberian Mendialisis kelebihan cairan pada
diuretik osmotik atau active loop odeme serebral
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf
Keperawatan
1 Selasa 1,2,3 14.00 Melakukan open dan close suction DX 1
2 April 2019 1,2,3 14.45 Melakukan personal hygiene S :-
1 15.00 Memonitor tanda vital : O:
1,2,3 15.15 TD 147/80 mmHg, RR 23x/mnt, HR 90x/mnt, - RR 20x/mnt
MAP 98 mmHg, CVP 11 cmH2O, GCS 1X2, - HR 121x/mnt
pupil 5+/3+, VT 537, SPO2 99% mode ventilator - VT 483, SPO2 98%
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2 - Jalan nafas Bebas terpasang ETT
2,3 16.00 Memberikan cairan infus manitol 100cc uk 8 batas 22
2 16.30 Memberikan perdipine pump dengan kecepatan - Ronchi (-), Hipersaliva (-)
4.20 gamma A : Masalah Teratasi Sebagian
1 16.45 Melakukan open dan close suction P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3 17.00 Memberikan nutrisi per NGT ensure 100ml - Observasi suara nafas, monitor
2,3 17.30 Melakukan Mempertahankan posisi kepala head bersihan jalan nafas
up 30o - Lakukan close sistem suction dan
o
1,2,3 18.00 Mengukur suhu tubuh pasien 36,4 C open suction sesuai indikasi
1,2,3 18.05 Memberikan terapi injeksi panloc 1 vial - Berikan fisioterapi dada sesuai
1,2,3 18.10 Memonitor tanda vital : indikasi
TD 160/90 mmHg, RR 21x/mnt, HR 89x/mnt, - Kolaborasi dengan dokter
MAP 112 mmHg, CVP 11 cmH2O, GCS 1X2, pemberian nebulizer
pupil 5+/3+, VT 435, SPO2 99% mode ventilator
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2
1,2,3 20.00 Memberikan terapi injeksi : DX 2
Injeksi cetazum 1 vial S :-
Injeksi brainact 500 ml O:
Injeksi granon 3 gr - VT 483
1 20.15 Melakukan close suction - SPO2 98%
1 20.20 Memberikan fisioterapi dada - mode ventilator ASV
1,2,3 20.30 Memberikan nutrisi per NGT ensure 100ml dan - PEEP 6,
Memberikan obat oral amlodipin 10 mg per NGT - Pasvlimit 30
2,3 20.45 Mengganti terapi syringe pump dengan - Tringger 2.
nicardipine pump - RR 20x/menit
o
1 20.55 Melakukan pemeriksaan suhu hasil 37,8 C A : Masalah teratasi sebagian
1,2,3 21.00 Memonitor tanda vital : P : Intervensi dilanjutkan
TD 160/83 mmHg, RR 20x/mnt, HR 121x/mnt, - Observasi RR, SPO2
MAP 113 mmHg, suhu 37,8oC, CVP 11 cmH2O, - Observasi BGA
GCS 1X2, pupil 5+/3+, VT 483, SPO2 98% - Observasi bila terjadi demam
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, DX 3
Tringger 2. S:-
Balance cairan : intake –output O:
= 1250 – 1950 - TD 160/83 mmHg
= - 700 - RR 20x/mnt
- HR 121x/mnt
- MAP 113 mmHg
- suhu 37,8oC,
 - CVP 11 cmH2O
- GCS E1VXM2
- Pupil 5+/3+
- Balance cairan : intake –output
= 1250 – 1950
= - 700
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor GCS
- Monitor Pupil
- Monitor drain EVD
- Monitor CVP,MAP
- Monitor intake dan output
- monitor balance cairan
Selasa 1,2,3 21.00 Timbang terima dengan shift sore DX 1
2 April 2019 Kondisi pasien koma S :-
TD 160/83mmHg, RR 20x/mnt, HR 89x/mnt, O:
suhu 37,8oC, MAP 112 mmHg, CVP 11,SPO2 - RR 21x/mnt
99%, VT 483, GCS 1X2 - HR 103x/mnt
1,2,3 20.00 Memberikan terapi : - suhu 38,5oC
Injeksi kutoin 100 mg - VT 473
Injeksi santagesik 1 ampul - SPO2 98%
1,2,3 20.10 Memberikan Sucralfate sonde 1x di sendok - Ronchi (-), Hipersaliva (-)
 masuk lewat NGT A : Masalah Teratasi Sebagian
1,2,3 23.55 Melakukan close suction dan fisioterapi dada P : Lanjutkan Intervensi
Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT - Observasi suara nafas, monitor
1,2,3 00.00 dicampur dengan terapi obat neuroacid bersihan jalan nafas
Memonitor tanda vital : - Lakukan close sistem suction dan
TD 173/89 mmHg, RR 27x/mnt, HR 107x/mnt, open suction sesuai indikasi
MAP 112 mmHg, CVP 13 cmH2O, GCS 1X2, - Berikan fisioterapi dada sesuai
pupil 4+/3+, VT 443, SPO2 98% mode ventilator indikasi
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. - Kolaborasi dengan dokter
1,2,3 00.30 Melakukan Mempertahankan posisi kepala head pemberian nebulizer
o
up 30 DX 2
1 01.00 Melakukan suction open suction dan close S :-
suction O:
1,2,3 03.00 Memonitor tanda vital : - RR 25x/mnt
TD 150/79 mmHg, RR 27x/mnt, HR 117x/mnt, - HR 120x/mnt
MAP 106 mmHg, CVP 10 cmH2O, GCS 1X2, - suhu 38,5oC,
pupil 4+/3+, VT 615, SPO2 98% mode ventilator - VT 428,
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. - SPO2 98%
1,2,3 03.05 Melakukan suction open suction dan close - mode ventilator ASV
suction - PEEP 6
2,3 04.15 Mengganti syringe pump dengan nicardipine - Pasvlimit 30, Tringger 2.
10/mg/10ml 2 ampul 50cc kecpatan 6,30 gamma A : Masalah teratasi sebagian
1,2,3 05.00 Melakukan personal hygiene P : intervensi dilanjutkan
1,2,3 05.20 Melakukan pemberian terapi sucralfate 1 sendok - Observasi RR, SPO2
makan melalui NGT - Observasi BGA
1,2,3 06.00 Memonitor tanda vital : - Observasi suhu bila terjadi
TD 125/73 mmHg, RR 25x/mnt, HR 120x/mnt, demam lakukan kompres
o
suhu 38,5 C, MAP 89 mmHg, CVP 8 cmH2O, DX 3
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 428, SPO2 98% S:-
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, O:
Tringger 2. - TD 135/70 mmHg
Balance cairan : intake –output - RR 21x/mnt
= 1200 – 2450 - HR 103x/mnt
= - 1250 - MAP 96 mmHg
1,2,3 07.00 Memonitor tanda vital : - suhu 38,5oC,
TD 135/70 mmHg, RR 21x/mnt, HR 103x/mnt, - CVP 7 cmH2O
suhu 38,5oC, MAP 96 mmHg, CVP 7 cmH2O, - GCS E1VXM2
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 473, SPO2 98% - Pupil 4+/2+
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Balance cairan : intake –output
Tringger 2. = 1200 – 2450
= - 1250
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor GCS
- Monitor pupil
- Monitor drain EVD
 - Monitor CVP,MAP
- Monitor balance cairan

2 Rabu 1,2,3 07.00 Timbang terima dengan shift malam DX 1

3 April 2019 Kondisi pasien koma S :-
TD 135/70 mmHg, RR 21x/mnt, HR 103x/mnt, O:
suhu 38,5oC, MAP 96 mmHg, CVP 7 cmH2O, - RR 29x/mnt
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 473, SPO2 98% - HR 130x/mnt
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - VT 590
Tringger 2. - SPO2 97%
1 07.55 Melakukan open dan close suction - Ronchi (+), Hipersaliva (-)
1,2,3 08.00 Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT dan A : Masalah Teratasi Sebagian
memberikan terapi obat oral per NGT P : Lanjutkan Intervensi
Neuroacid tab - Observasi suara nafas, monitor
Norvosan 10 mg bersihan jalan nafas
1,2,3 08.10 Memberikan terapi injeksi : - Lakukan close sistem suction dan
Injeksi cetazum open suction sesuai indikasi
Injeksi brainact - Berikan fisioterapi dada sesuai
Injeksi granon indikasi
Injeksi primperan - Kolaborasi dengan dokter
2,3 08.50 Memberikan terapi cairan manitol 100cc pemberian nebulizer
o
1,2,3 09.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 39,5 C
Memonitor tanda vital :
TD 147/75 mmHg, RR 20x/mnt, HR 142x/mnt,
 suhu 39,5oC, MAP 100 mmHg, CVP 11 cmH2O, DX 2
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 502, SPO2 98% S :-
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, O:
Tringger 2. - RR 29x/mnt
2,3 09.05 Melakukan kompres pada tubuh pasien - HR 130x/mnt
1 10.55 Melakukan open dan close suction - suhu 38,8oC,
1,2,3 11.00 Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT dan - VT 590,
memberikan terapi oral per NGT sucralfate - SPO2 97% mode ventilator ASV ,
1,2,3 12.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 39oC PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2.
Memonitor tanda vital : A : Masalah teratasi sebagian
TD 150/75 mmHg, RR 29x/mnt, HR 135x/mnt, P : intervensi dilanjutkan
suhu 39oC, MAP 92 mmHg, CVP 9 cmH2O, - Observasi RR, SPO2
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 534, SPO2 98% - Observasi BGA
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Observasi suhu bila terjadi
Tringger 2. demam lakukan kompres
2,3 12.05 Memberikan terapi cairan manitol 100cc DX 3
2,3 13.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 38,8oC S:-
1,2,3 13.55 Memberikan terapi injeksi : O:
Injeksi kutoin - TD 130/65 mmHg
Injeksi santagesik - RR 29x/mnt
Sanmol infus 1 gram - HR 130x/mnt
1,2,3 14.00 Memonitor tanda vital : - MAP 91 mmHg
TD 130/65mmHg, RR 29x/mnt, HR 130x/mnt, - suhu 38,8oC,
 suhu 38,8oC, MAP 91 mmHg, CVP 10 cmH2O, - CVP 10 cmH2O
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 590, SPO2 97% - GCS E1VXM2
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Pupil 4+/2+
Tringger 2. - Balance cairan : intake –output
Balance cairan : intake –output = 1800 – 2530
= 1800 – 2530 = - 730
= - 730 A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor GCS
- Monitor pupil
- Monitor drain EVD
- Monitor CVP,MAP
- Monitor balance cairan
Rabu 1,2,3 14.00 Timbang terima dengan shift pagi DX 1
3 April 2019 Kondisi pasien koma S
TD 130/65mmHg, RR 29x/mnt, HR 130x/mnt, O:
suhu 38,8oC, MAP 91 mmHg, CVP 10 cmH2O, - RR 25x/mnt
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 590, SPO2 97% - HR 108x/mnt
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - suhu 38,3oC,
Tringger 2 - VT 461, SPO2 98% Ronchi (-),
1 14.45 Melakukan open dan close suction Hipersaliva (-)
1,2,3 15.00 Melakukan personal hygiene A : Masalah Teratasi Sebagian
1,2,3 15.20 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh hasil 37oC P : Lanjutkan Intervensi
 Memonitor tanda vital : - Observasi suara nafas, monitor
TD 140/70mmHg, RR 29x/mnt, HR 120x/mnt, bersihan jalan nafas
suhu 37oC, MAP 97 mmHg, CVP 8 cmH2O, - Lakukan close sistem suction dan
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 408, SPO2 97% open suction sesuai indikasi
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Berikan fisioterapi dada sesuai
Tringger 2. indikasi
2,3 15.25 Memberikan terapi infus manitol 100cc - Kolaborasi dengan dokter
1 15.30 Melakukan close suction dan memberikan pemberian nebulizer
fisioterapi dada DX 2
1,2,3 16.00 Memberikan terapi injeksi primperan 5mg/2ml S :-
1,2,3 16.10 Memberikan dan mengganti terapi sryinge pump O:
nicardipine 10 mg/10ml dengan pemberian 2 - RR 25x/mnt,
ampul dalam 50 cc Nacl kecepatan 10,5 gamma - HR 108x/mnt,
1,2,3 17.40 Memberikan nutrisi per NGT ensure 200ml dan - suhu 38,3oC,
terapi obat sucralfate 1 sendok teh - VT 461, SPO2 98% mode
1,2,3 18.00 Memonitor tanda vital : ventilator ASV , PEEP 6,
TD 135/80mmHg, RR 25x/mnt, HR 122x/mnt, Pasvlimit 30, Tringger 2.
suhu 37oC, MAP 98 mmHg, CVP 10 cmH2O, A : Masalah teratasi sebagian
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 547, SPO2 98% P : intervensi dilanjutkan
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Observasi RR, SPO2
Tringger 2. - Observasi BGA
o
1 19.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 38,3 C - Observasi suhu bila terjadi
1,2,3 20.00 Memberikan terapi injeksi : demam lakukan kompres
 Injeksi cetazum 1 vial DX 3
Infus Brainact 500 ml S:-
Infus sanmol 1 gram O:
1,2,3 20.05 Memberikan nutrisi per NGT ensure 200ml - TD 132/78 mmHg
1,2,3 21.00 Memonitor tanda vital : - RR 25x/mnt
TD 132/78mmHg, RR 25x/mnt, HR 108x/mnt, - HR 108x/mnt
suhu 38,3oC, MAP 98 mmHg, CVP 15 cmH2O, - MAP 98 mmHg
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 461, SPO2 98% - suhu 38,3oC,
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - CVP 15 cmH2O
Tringger 2. - GCS E1VXM2
Balance cairan : intake –output - Pupil 4+/2+
= 1400 – 2100 - Balance cairan : intake –output
= - 700 = 1400 – 2100
= - 700
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor GCS
- Monitor Pupil
- Monitor drain EVD
- Monitor CVP,MAP
- Monitor intake dan output
- monitor balance cairan
 Rabu 1,2,3 21.00 Timbang terima dengan shift sore DX 1
3 April 2019 Kondisi pasien koma S :-
TD 132/78mmHg, RR 25x/mnt, HR 108x/mnt, O:
suhu 38,3oC, MAP 98 mmHg, CVP 15 cmH2O, - RR 18x/mnt
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 461, SPO2 98% - HR 115x/mnt
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Suhu 39,3oC,
Tringger 2. - VT 486, SPO2 98% Jalan nafas
1,2,3 20.00 Memberikan terapi : Bebas terpasang ETT uk 8 batas
Injeksi kutoin 100 mg 22, Ronchi (-), Hipersaliva (-)
Injeksi santagesik 1 ampul A : Masalah Teratasi Sebagian
1,2,3 20.10 Memberikan Sucralfate sonde 1x di sendok P : Lanjutkan Intervensi
masuk lewat NGT - Observasi suara nafas, monitor
1 22.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh hasil 39,5oC bersihan jalan nafas
3 22.30 Memberikan posisi pasien miring kanan - Lakukan close sistem suction dan
1 23.45 Melakukan close suction dan fisioterapi dada open suction sesuai indikasi
1,2,3 23.55 Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT - Berikan fisioterapi dada sesuai
dicampur dengan terapi obat neuroacid indikasi
1,2,3 00.00 Memonitor tanda vital : - Kolaborasi dengan dokter
TD 126/73 mmHg, RR 23x/mnt, HR 114x/mnt, pemberian nebulizer
MAP 88 mmHg, suhu 39,5oC, CVP 12 cmH2O, DX 2
GCS 1X2, pupil 3+/2+, VT 436, SPO2 98% S :-
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, O:
Tringger 2. - RR 18x/mnt,
1,2,3 00.30 Melalukan Mempertahankan posisi kepala head - HR 115x/mnt,
up 30o - suhu 39,3oC,
1 01.00 Melakukan suction open suction dan close - VT 486, SPO2 98% mode
suction serta melakukan fisioterapi dada ventilator ASV , PEEP 6,
o
1 01.10 Melakukan pemeriksaan suhu hasil 38,8 C Pasvlimit 30, Tringger 2
1 01.15 Melakukan kompres pada pasien A : Masalah teratasi sebagian
1,2,3 02.00 Melakukan pemberian nutrisiper NGT dengan air P : intervensi dilanjutkan
meniral 500ml - Observasi RR, SPO2
1,2,3 03.00 Memonitor tanda vital : - Observasi BGA
TD 129/70 mmHg, RR 16x/mnt, HR 116x/mnt, - Observasi suhu bila terjadi
MAP 89 mmHg, CVP 15 cmH2O, GCS 1X2, demam lakukan kompres
pupil 3+/2+, VT 459, SPO2 97% mode ventilator DX 3
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. S:-
1,2,3 03.05 Melakukan suction open suction dan close O:
suction serta melakukan fisioterapi dada - TD 150/80 mmHg
Hasil : pasien muntah - RR 18x/mnt
2,3 04.15 Mengganti syringe pump dengan nicardipine - HR 115x/mnt
10/mg/10ml 2 ampul 50cc kecpatan 6,30 gamma - MAP 98 mmHg
1,2,3 05.00 Melakukan personal hygiene - suhu 39,3oC,
1,2,3 05.20 Melakukan pemberian terapi sucralfate 1 sendok - CVP 12 cmH2O
makan melalui NGT - GCS E1VXM2
1 05.45 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh - Pupil 4+/2+
Hasil suhu 39,3oC - Balance cairan : intake –output
 1 05.55 Memberikan terapi sanmol infus 1 gram = 900 – 1200
1,2,3 06.00 Memonitor tanda vital : = - 300
TD 150/80 mmHg, RR 18x/mnt, HR 115x/mnt, A : masalah teratasi sebagian
suhu 39,3oC, MAP 98 mmHg, CVP 12 cmH2O, P : intervensi dilanjutkan
GCS 1X2, pupil 3+/2+, VT 486, SPO2 98% - Monitor GCS
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Monitor Pupil
Tringger 2. - Monitor drain EVD
Balance cairan : intake –output - Monitor CVP,MAP
= 900 – 1200 - Monitor intake dan output
= - 300 - monitor balance cairan

3 Kamis 1,2,3 14.00 Timbang terima dengan shift pagi DX 1

4 April 2019 Kondisi pasien koma S :-
TD 55/32mmHg, RR 10x/mnt, HR 90x/mnt, O:
MAP 45 mmHg, CVP 11 cmH2O, GCS 1X1, - RR 18x/mnt
pupil 8-/8-, VT 382, SPO2 100% mode ventilator - HR 115x/mnt
ASV , minvol 70%, PEEP 6, Pasvlimit 30, - suhu 39,3oC,
Tringger 2. - VT 486, SPO2 98% Jalan nafas
1,2,3 15.00 Melakukan Personal hygiene Bebas terpasang ETT uk 8 batas
1,2,3 15.30 Memberikan terapi injeksi santagesik 22, Ronchi (-), Hipersaliva (-)
1,2,3 15.35 Memberikan terapi injeksi primperan A : Masalah Teratasi Sebagian
1 15.55 Melakukan pemeriksaan suhu hasil 40,9oC P : intervensi dihentikan px meninggal
1,2,3 16.00 Memberikan vaskon pump 150 gamma
 Memonitor tanda vital : DX 2
TD 48/32mmHg, RR 9x/mnt, HR 78x/mnt, MAP S :-
46 mmHg, CVP 10 cmH2O, GCS 1X1, pupil 8- O:
/8-, VT 521, SPO2 100% mode ventilator ASV , - RR 9x/mnt,
minvol 70%, PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. - HR 66x/mnt,
2 16.05 Memberikan terapi infus sanmol 1 gram - VT 527, SPO2 100% mode
1,2,3 17.00 Memberikan vaskon pump 300 gamma ventilator ASV , minvol 70%,
1,2,3 17.55 Memberikan extra gelofusin 250ml PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2.
1,2,3 18.35 Memberikan vaskon pump 400 gamma A : Masalah teratasi sebagian
Memberikan ekstra gelofusin 250ml P : intervensi dihentikan px meninggal
1,2,3 19.15 Memberikan vaskon pump 500 gamma DX 3
Memberikan cairan infus D5 500cc S:-
1,2,3 20.15 Melakukan pemeriksaan suhu hasil 38,9 oC O:
Memonitor tanda vital : - TD 45/29 mmHg
TD 45/29mmHg, RR 9x/mnt, HR 66x/mnt, MAP - RR 9x/mnt
36 mmHg, CVP 14 cmH2O, GCS 1X1, pupil 8- - HR 65x/mnt
/8-, VT 527, SPO2 100% mode ventilator ASV , - MAP 36 mmHg
minvol 70%, PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. - suhu 38,9oC,
Mengobservasi pasien bahwa pasien telah - CVP 14 cmH2O
meninggal dengan DNR - GCS E1VXM1
20.45 Melakukan perawatan jenazah - Pupil 8-/8-
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan px meninggal