FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPT PUSKESMAS PLUMBON KABUPATEN INDRAMAYU

Tanggal Survey :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang (V) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu sebagai
berikut :

TINGKAT KEPUASAN
No. URAIAN PERTANYAAN TIDAK KURANG PUAS SANGAT
PUAS PUAS PUAS
1. Petugas bersikap ramah dan sopan dalam
bertugas
2. Kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan secara tepat dan cepat
3. Petugas memberikan pelayanan secara
profesional dan sesuai kemampuan
4. Kejelasan prosedur dan informasi pelayanan
5. Kebersihan Puskesmas
6 Kenyamanan ruang pelayanan
7. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien
SCORE :
Kritik dan saran :