RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. J Tgl Pengkajian : 18 Maret 2019

No. Reg : 114310xxx Diagnosa Medis : STEMI Anterior Killip III Late Onset

No Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Keperawatan
1 Penurunan Tujuan: NIC. Regulasi hemodinammik
Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan curah 1. Monitor status hemodinamik
jantung meningkat (Distensi vena jugularis, TD,
Kriteria hasil: Nadi)
NOC. Keefektifan Pompa Jantung 2. Edukasi keluarga menganai
No Indikator 1 2 3 4 5 balance cairan dan cara
1 TD > 170 160- 140- 130- 120- monitoring cairan
Sistole mmHg 170 150 140 130
mmHg mmHg mmHg mmHg
3. Edukasi keluarga mengenai
tanda gejala perubahan
2 TD >140 120- 100- 80-100 60-80 hemodinamik (edema, sesak,
Diastole mmHg 140 120 mmHg mmHg sesak ketika aktivitas, edema,
mmHg mmHg
peningatan BB)
3 Ejection >23% 23-32% 33-42% 43-52% 53-73 4. Lakukan elevasi pasien (45-
Fraction % 90˚C)
4 Urine > 1800 1700- 1600- 1500- 1400-
output ml/24 1800 1700 1600 1500
NIC. Perawatan Jantung
jam ml/24 ml/24 ml/ 24 ml/ 24
jam jam jam jam 1. Monitor intake, output dan
balance cairan
5. Distensi Distensi Distensi Distensi Distensi Tidak 2. Berkolaborasi dengan tim
vena >3 cm 2-3 cm 1-2 cm 0-1 cm ada
jugularis distensi
medis dalam pemberian
furosemide 5 mg/jam dan p.o
sironolakton
3. Monitor ECG
 4. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian GTN 50-200
mcg/mnt, p.o digoxin 0,25-0-0
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian p.o ISDN
3X10 mg
6. Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian p.o
digoxin 0,25-0-0,p.o captopril
25-25-50 mg, p.o amlodipine
5-0-0
7. Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian diet
jantung cair 5x hari

2 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam terjadi penurunan NIC :
nyeri yang dirasakan klien, dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
NOC: Pengendalian nyeri
termasuk lokasi,
No Indikator 1 2 3 4 5 karakteristik, durasi,
1 Memverbalisasikan Tidak jarang kadang sering Selalu frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri hilang / presipitasi.
pernah
berkurang 2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
2. HR (60-100x/m) ≥131 121- 111- 101- 60- 3. Bantu klien dan keluarga
untuk mencari dan
130 120 110 100
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang
3. RR (12-20 x/m) >34 30-33 26-29 21-25 12-20 nyaman
 4. Ekspresi wajah Tidak jarang kadang sering Selalu 5. Mengurangi faktor presipitasi
rileks nyeri
pernah
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
7. Ajarkan teknik non
farmakologis
8. Berikan analgetik (kolaborasi
dengan tenaga medis)
9. Tingkatkan istirahat
10. Beri informasi tentang nyeri
11. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
3 Ketidakefektifan Tujuan: NIC :
Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan Manajemen Jalan Napas
Napas jalan napas pasien tidak ada gangguan, sekret berkurang, dengan kriteria 1. Posisikan pasien untuk
hasil: memaksimalkan ventilasi

NOC. Status Respiratori: Kepatenan Jalan Napas 2. Auskultasi suara napas,

No Indikator 1 2 3 4 5 catat area yang ventilasinya
1 Batuk (-) Berat Cukup Sedang Ringan Tidak menurun atau tidak ada dan
Berat ada adanya suara tambahan
3. Kelola penggunaan nebulizer
2 Tidak ada suara Berat Cukup Sedang Ringan Tidak sesuai dengan kebutuhan
nafas tambahan Berat ada 4. Monitor status pernapasan
(rhonki, dan oksigenasi sebagaimana
wheezing) mestinya
3 Ekspansi dada Tidak jarang kadang sering Selalu
maksimal
pernah Terapi Oksigen
(pernapasan
dalam) dan 1. Pertahankan kepatenan jalan
simetris. napas
 4 RR = 12-20 x >34 30-33 26-29 21-25 12-20 2. Berikan oksigen tambahan
/menit sesuai yang dianjurkan
3. Monitor aliran oksigen
5 Pola napas Tidak jarang kadang sering Selalu 4. Monior keefektifan
regular
pernah pemberian oksigen dengan
tepat
5. Amati tanda-tanda
6 Tidak mengalami Tidak jarang kadang sering Selalu hipoventilasi induksi oksigen
gangguan
pernah
pemenuhan
istirahat. Terapi Intravena (IV)
1. Periksa tipe cairan, jumlah,
7 Sianosis (-) Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
kadaluarsa, karakteristik dari
Berat ada
cairan
8 Tidak mengalami Berat Cukup Sedang Ringan Tidak 2. Lakukan lima prinsip benar
kesulitan Berat ada sebelum memulai infus atau
berbicara pemberian pengobatan
9 Dispnea (-) Berat Cukup Sedang Ringan Tidak 3. Monitor tanda-tanda vital
Berat ada 4. Catat asupan dan output
dengan tepat
10 Sputum (-) Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada 5. Monitor tanda phlebitis infus
dan infeksi lokal
4 Intoleransi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan Terapi Aktivitas
Aktivitas pasien dapat melakukan aktivitas ringan, dengan kriteria hasil: 1. Observasi adanya
NOC (Toleransi Aktivitas) pembatasan klien dalam
Indikator 1 2 3 4 5 melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
Saturasi O2 Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyebabkan kelelahan
dengan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu 3. Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas energi yang adekuat
RR dengan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak 4. Monitor respon kardivaskuler
aktivitas terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
TD Sistolik Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak hemodinamik)
dengan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu 5. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
aktivitas
6. Kolaborasikan dengan
TD Diastolik Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak Tenaga Rehabilitasi Medik
dengan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
aktivitas
7. Bantu klien untuk
Kemampuan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak mengidentifikasi aktivitas
dalam terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu yang mampu dilakukan
8. Bantu untuk mendpatkan alat
pemenuhan
bantuan aktivitas seperti kursi
ADL roda, krek
9. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
10. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
11. Monitor masukan nutrisi pada
klien
12. Merencanakan kegiatan
harian yang bisa dilakukan
klien dirumah