CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RS

No. RM :
Nama pasien : BB: kg
Jenis kelamin : TB: cm
Umur /tanggal lahir : Tgl. Masuk RS Lama hari rawat:
Diagnosa masuk RS : DIABETES MELITUS Tgl. Keluar RS Rencana Rawat:
Penyakit utama : Kode ICD R. Rawat/Kelas:
Penyakit penyerta : Kode ICD Rujukan :
Komplikasi :
Tindakan : HARI KE
1 2 3 4 5
√
Uraian Kegiatan √ √ √ √

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD √ √ √ √ √

Dokter Spesialis √
√
2. LABORATORIUM Glukosa Darah
DL,Ur,Creat,UL,SE,Alb-Glob
3. RADIOLOGI Rontgen thorax

√
√

4. KONSULTASI Dokter Bedah

Dokter Saraf
5. ASSESMENT KLINIS Pemeriksaan DPJP √ √ √ √ √

6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi √
Rencana Tindakan √
Tujuan √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √

7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi

Lembar Edukasi √
Informed Consent √

8. PROSEDUR ADMINISTRASI *Administrasi Keuangan √

*Penjadwalan Tindakan √

9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Cairan Infus PZ
√ √ √ √ √
Antibiotika
Obat oral Metformin √ √ √ √ √
Glimepirid
Acarbose √ √ √ √ √
Insulin
10. DIET/NUTRISI √
 K GIZI v

MONITORING
1. Perawat
2. Dokter DPJP Monitoring tanda vital √ √ √ √ √
Monitoring kebutuhan pasien √ √ √ √ √
13. MOBILISASI Monitoring tanda vital √ √ √ √ √
Monitoring stabilisasi pasien √ √ √ √ √

1. Tirah Baring √
14. OUTCOME Keluhan : 2. Duduk di Tempat Tidur √ √ √ √
15. Pemeriksaan Klinis 3. Aktivitas harian mandiri √ √ √ √
Pemeriksaan Penunjang
Lama Rawat

Sesuai PPK √ √ √ √ √
16. RENCANA
Tanda-tanda vital √ √ √ √ √
PULANG/ EDUKASI GDS √ √ √ √ √
Sesuai PPK √ √ √ √ √

Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan √ √
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien √ √
Surat Pengantar kontrol √
Metro, - -

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(___________________) (____________________)

Pelaksana Verifikasi :

(___________________)
: 5 hari

:
: Ya/Tidak

KETERANGAN

Jika ada indikasi

di TTD keluarga ,
pasien, dokter.

Sesuai indikasi
Tahapan mobilisasi
sesuai keadaan
pasien