Lapsus RM

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, CimahiTelp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com
REKAM MEDIS
Nomor klien :1
Nomor Rekam Medis : 542005
Nama klien, inisial, umur : Didi Setiawan, DS, 43 tahun
Jenis kejahatan : Aniaya/Kejahatan seksual/KDRT/Child abuse/Kecelakaan Lalu Lintas
Hari, tgl, waktu pendaftaran : Minggu, 13 Agustus 2017, 21.32 WIB
Waktu pemeriksaan : 21.35-21.50 WIB
Tempat pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dustira
Nomor Keterangan Polisi : SPV/004/90-08/2017/Sat-reskrim
Nama polisi : Bambang Sudrajat Kepolisian Resor Kota Cimahi
Nama dokter pemeriksa : Fitri Bani Putri, dr.
Nama dokter konsulen : Andri Andrian Rusman, dr.,M.Kes.,Sp.F
Nama perawat : Br. Dadan
I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)
Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya tujuan dan manfaat
pemeriksaan serta tata cara pemeriksaan tersebut kepada saya, dan saya memahami sepenuhnya.
Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa untuk kepentingan dan kelengkapan pemeriksaan medis.
Tanda tangan klien/orang tua/wali :
Jika diperlukan, untuk keperluan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang ditemukan
akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi dari penyidik. Saya menyadari
sepenuhnya tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan pemeriksaan medis terhadap saya/anak saya/anak
perwalian/………………………. Saya untuk kelengkapan pemeriksaan medis.
Tanda tangan klien Tanda tangan orangtua/wali Tanda tangan saksi

Nama : Nama :
No. KTP : No. KTP :
1
LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK &MEDIKOLEGAL
ll. ldentitas Korban

15. Nama lengkap : Tn. Didi Setiawan Inisial : DS
16. Tempat, tanggal lahir : Cimahi, 5-10-1974 Umur : 43 tahun
17. Jenis Kelamin : Laki-laki
18. No.KTP : 31060702330542
19. Agama : Islam
20. Suku bangsa : Sunda
21. Pendidikan terakhir : SMA
22. Pekerjaan : Karyawan
23. Alamat rumah & no. telp : Jl. Cihanjuang No.18 RT/RW 002/001. Kota Cimahi
III. RiwayatKejadian
24. Hari, tgl, waktu kejadian : Minggu, 13 April 2017, pukul: 21.10 WIB
25. Tempat kejadian : Jalan Raya Cibabat Cimahi
26. Bentuk kejadian : Kecelakaan Lalu Lintas
A.Perlukaan
■Tanpa senjata
[ ] Dipukul/ditinju [ ] Digigit [ ] Ditampar
[ ] Dibakar [ ] Didorong [ ] Dijambak
[ ] Dibanting [ ] Ditendang [  ] Lainnya: Tertabrak motor
■Dengan senjata
[ ] Pisau [ ] Benda tumpul
[ ] Senjataapi [ ] Lainnya:
[ ] Luka di bagian:.....
■Dengan ancaman
[ ] Ancaman psikologis, yaitu:......
[ ] Ancaman dengan benda tajam, yaitu:.....
27. Ke RS atas kemauan:
[ ] Sendiri, nama pengantar: Hendra, hubungan dengan klien: teman
[ ] Polisi, nama polisi pengantar
[ ] Lainnya : keluarga
28. Solusi yang diharapkan :
[  ] Klien sembuh secara fisik. [ ] Damai.
[ ] Klien sembuh secara mental. [ ] Proses hukum.
29. Kronologis kejadian/masalah :
Korban datang ke IGD RS Dustira diantar oleh teman korban dengan keluhan adanya nyeri pada
tungkai bawah kanan. Korban mengaku nyeri tersebut akibat terjatuh dari motor karena tabrakan dengan
motor. Kejadian tersebut berlangsung kurang lebih dua puluh menit yang lalu. Saat kejadian korban
terjatuh ke sisi jalan yang tidak beraspal dan kaki korban mengenai batu. Korban langsung diantar oleh
temannya, nyeri belum diberikan pengobatan apapun dan korban belum melaporkan kejadian tersebut ke
polisi.
IV. Pemeriksaan Fisik

30. Riwayat penyakit : Tidak ada
31. Keadaan umum : Compos mentis, tampak sakit sedang
32. Perilaku : [  ] Tenang, [ ] gelisah
33. Tanda vital : TD:120/80 mmHg , N:80 x/menit, R:18x/menit, S:36,5 oC
34. Kepala/leher : Tidak ada kelainan
35. Dinding dada : Tidak ada kelainan
36. Paru-paru : Tidak ada kelainan
2
37. Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
38. Abdomen : Tidak ada kelainan
39. Punggung : Tidak ada kelainan
40. Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan.
41. Ekstremitas bawah : Lihat status lokalis.
42. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan.
STATUS LOKALIS
43. Deskripsi semua luka/kelainan:
1. Pada tungkai bawah kanan bagian depan, tepat di garis tengah tungkai bawah, lima belas
sentimeter ke arah bawah dari lutut, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan dasar jaringan
di bawah kulit, dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.
2. Pada tungkai bawah kanan bagian belakang, di bawah garis tengah tungkai bawah, dua puluh satu
sentimeter ke arah bawah dari lutut, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan dasar jaringan
di bawah kulit, dengan ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.
V. Penatalaksanaan
44. [ ] Rawat inap [  ] Rawat jalan
45. Farmakologi : Pemberian obat anti nyeri, vaksin tetanus
46. Non farmakologi : Tidak ada
47. Tindakan :Dilakukan pembersihan luka dan perawatan luka dengan
menggunakan NaCl fisiologis dan povidone iodine, penjahitan luka,
luka ditutup dengan kassa kering dan di fiksasi dengan plester, serta
dilakukan operasi apabila hasil rotgsen terdapat fraktur tibia/fibula.
VI. Pemeriksaan penunjang

48. Foto rontgen cruris
VII. Diagnosa
49. Vulnus laseratum a/r 1/3 proksimal anterior kruris dekstra + Vulnus laseratum a/r 1/3 proksimal
posterior kruris dekstra.
VIII. Prognosis
Luka tersebut dapat sembuh apabila dilakukan perawatan luka yang teratur dan apabila curiga fraktur
tibia segera dilakukan operasi.
3
Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik)

Pemeriksaan Luka :
Setiap luka diberi tanda pada gambar dan diberi nomor.
Setiap nomor luka dijelaskan deskripsi di keterangan di bawah gambar
1
2
Keterangan nomor luka:

1. Pada tungkai bawah kanan bagian depan, tepat di garis tengah tungkai bawah, lima belas sentimeter ke
arah bawah dari lutut, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan dasar jaringan di bawah kulit, dengan
ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.
2. Pada tungkai bawah kanan bagian belakang, di bawah garis tengah tungkai bawah, dua puluh satu
sentimeter ke arah bawah dari lutut, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan dasar jaringan di bawah
kulit, dengan ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.
4
Jl. RumahSakit No. 1, CimahiTelp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com
5
6
7
8
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com
LAMPIRAN
Gambar 1. Luka terbuka pada tungkai bawah kanan bagian depan
Gambar 2. Luka terbuka pada tungkai bawah kanan bagian belakang
9
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com
Keterangan luka:
1. Pada tungkai bawah kanan bagian depan, tepat di garis tengah tungkai bawah, lima belas
sentimeter ke arah bawah dari lutut, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan dasar
jaringan di bawah kulit, dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.
2. Pada tungkai bawah kanan bagian belakang, di bawah garis tengah tungkai bawah, dua
puluh satu sentimeter ke arah bawah dari lutut, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan
dasar jaringan di bawah kulit, dengan ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.
10

Lapsus RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapsus RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)

Tanda tangan klien/orang tua/wali :

Tanda tangan klien Tanda tangan orangtua/wali Tanda tangan saksi

ll. ldentitas Korban

IV. Pemeriksaan Fisik

VI. Pemeriksaan penunjang

Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik)

Keterangan nomor luka:

Keterangan nomor luka:

Keterangan nomor luka:

Keterangan nomor luka:

Keterangan nomor luka:

Gambar 1. Luka terbuka pada tungkai bawah kanan bagian depan

Gambar 2. Luka terbuka pada tungkai bawah kanan bagian belakang

Anda mungkin juga menyukai