BAB I

PENDAHULUAN

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD)

disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Artropod
Borne Virus (Arboviruses) yang sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, family Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotype,
yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
Infeksi salah satu seroyipe akan menimbulkan antibody
terhadap serotype yang bersangkutan, sedangkan antibody yang
terbentuk terhadap serotype lain sangat kurang, sehingga tidak
dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotype
lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue
dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat
serotype virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di
Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan
sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa
keempat serotype ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun.
Serotipe DEN-3 merupakan serotype yang dominan dan
diamsusikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinis yang
berat.9

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.I (RM. 24 79 79)
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Pangkep
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal Masuk : 15 Maret 2019
Pembayaran : BPJS

II. ANAMNESIS

 KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSUD Batara Siang Kabupaten Pangkep
dibawa oleh keluarganya dengan keluhan demam sejak 5 hari
yang lalu. Demam tinggi timbul mendadak dirasakan naik turun
tidak tentu waktu. Demam dirasakan cenderung naik pada malam
hari dan turun pada pagi hari, dan demam turun dengan pemakaian
obat. Keluhan demam disertai dengan keringat dingin (+),
menggigil, badan terasa lemas (+), sakit kepala (+), nyeri belakang
mata, nyeri otot dan sendi, mual (+), muntah (+) 2x tidak
menyemprot warna kuning berisi cairan dan makanan, nyeri ulu hati
(-), nafsu makan dan minum pasien menurun. Keluhan mimisan
dan gusi berdarah disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.

Pasien sudah minum obat parasetamol, namun demam

hanya turun sebentar dan naik kembali. Riwayat anggota keluarga
di rumah dan tetangga dekat rumah yang mengalami sakit yang
sama disangkal, terkena demam berdarah disangkal.
2
  RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Hipertensi (-)
- Dm (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Alergi (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Keluhan serupa pada keluarga disangkal
- Hipertensi (-)
- Dm (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Alergi (-)
 RIWAYAT PENGOBATAN
Paracetamol → demam turun namun naik kembali

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
 Tanda vital
o Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
o Nadi : 100 x/menit
o Suhu : 37,8oC
o Pernapasan : 20 x/menit
 BB : 50 kg TB : 160 cm IMT : 19,53 kg/m 2
 Status gizi : Kesan gizi cukup

3
Kepala
 Bentuk : normochepali
 Pertumbuhan Rambut: distribusi merata, warna hitam
 Deformitas : tidak terdapat deformitas
Mata
 Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
 Pupil : bulat, isokor +/+, diameter 3 mm
Telinga
 Bentuk : normal(eutrofilia)
 Liang telinga : lapang
 Serumen : -/-
Hidung
 Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
 Septum : terletak di tengah dan simetris
 Mukosa hidung : tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi
 Cavum nasi : perdarahan(-)
Mulut dan Tenggorok
 Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis
 Gigi-Geligi : hygiene baik
 Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis
 Lidah : normoglosia, tidak kotor, tidak tremor
 Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis
 Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula
di tengah
 Gusi : tidak ada perdarahan
Leher
 Bendungan vena : tidak terdapat bendungan vena
 Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
 Trakea : di tengah

4
Kelenjar Getah Bening
 Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
 Pulmo
o Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal,
dalam keadaan statis maupun dinamis
o Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax vocal
fremitus +/+ suara kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung
o Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
o Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V linea
midclavicularis sinistra, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kanan pada intercostal V
parasternal kanan, jantung kiri pada
intercostal V midclavicula kiri, pinggang
jantung pada intercosta III parasternal kiri
o Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen
 Inspeksi : normal, tidak terdapat asites, smiling umbilicus (-),
efloresensi (-)
 Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal
 Palpasi : supel, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-), ballotement (-)
 Perkusi : pekak pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok
CVA (-), shifting dullness (-)
Genitalia
 Tidak diperiksa
Ekstremitas

5
  Tidak tampak deformitas
 Akral hangat pada keempat ekstremitas
 Edema (-), CRT < 2”
 Sianosis (-)
 Turgor baik
 Petechiae terdapat tersebar pada ekstremitas superior dextra et
sinistra
Rumple Leede test (+)

DIAGNOSA KERJA
 Observasi Febris hari ke- 5 e.c. suspect Dengue Hemorrhagic
Fever grade 1
DIAGNOSA BANDING
 Typhoid Fever
 Malaria
 Chikungunya
RENCANA DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan darah lengkap serial
 Pemeriksaan kimia darah (GDS, SGPT, Cr)
 Cek IgG, IgM anti Dengue (Tidak tersedia)

RESUME
Demam hilang timbul dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Demam dirasakan
cenderung naik pada malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam
turun dengan meminum obat. Keluhan disertai keringat dingin, menggigil,
badan terasa lemas, sakit kepala, nyeri belakang mata, nyeri otot dan
sendi, mual, muntah 2x tidak menyemprot warna kuning berisi cairan dan
makanan, nafsu makan dan minum pasien menurun. Pasien sudah minum
obat parasetamol, namun demam hanya turun sebentar dan naik kembali.

6
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan ku: sakit sedang, kesadaran: compos
mentis, TD: 100/70 mmHg, nadi: 100x/i, suhu 37,8 C dan status generalis
pasien semua dalam batas normal. Pada ekstremitas tampak petechiae
tersebar pada ekstremitas superior dextra et sinistra. serta didapatkan
Rumple Leede test (+)

Hasil Laboratorium darah rutin menunjukkan trombositopenia yaitu jumlah

trombosit 38.000

RENCANA TERAPI
 IVFD Asering 500 cc 28 tpm
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Domperidone 3 x 10 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 15 Maret 2019 pukul 08.30
(waktu masuk)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Hemoglobin 12.8 12.00-16.00 g/dl
Leukosit 4620 4.8-10.8 ribu/ul
Eritrosit 5.0 4.3 – 6.0 juta/ul
Hematokrit 38 37 – 47 vol %
Trombosit 38000 150-400 ribu/ul
MCV 75 80 – 96 fl
MCH 25 27 – 32 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dl
GDS 90 70-150 mg/dl
SGPT 20 <41 U/L
Kreatinin 0.8 <1.1 mg/dl

FOLLOW UP
16 Maret 2019 17 Maret 2019
S Demam (-), nafsu makan mulai membaik, Demam (-), nafsu makan membaik,
mual (+), muntah (-),Perdarahan (-), nyeri mual (+), muntah (-), Perdarahan (-),

7
 kepala (-), nyeri otot dan sendi (-), keringat nyeri kepala (-), nyeri otot dan sendi
dingin (-), mengigil (-), nyeri ulu hati (-) (-), keringat dingin (-), mengigil (-),
BAK (+) N, BAB (+) N nyeri ulu hati (-) BAK (+) N, BAB (+) N
O Ku/Ks : sakit sedang / CM Ku/Ks : baik/ CM
TD : 90/60 mmHg R : 20 x / menit TD : 120/80 mmHg S : 37,00 C
N : 84 x / menit S : 37,40 C N : 78 x / menit R : 18 x / menit
BB : 50 kg BB : 50 kg
Mata : dalam batas normal Mata : dalam batas normal
THT : tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring THT : tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring
hiperemis (-) hiperemis (-)
Thorax : Jtg: BJ I-II reguler, m (-), g (–) Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m (-), g (–)
Paru : Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh –/-- Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh –/-
Abd : datar, NT Epigastrium (+), BU (+) Abd : datar, NT Epigastrium (-), BU (+) N
Normal, Hepar dan lien : tidak teraba Hepar dan lien : tidak teraba membesar
membesar Ekst : dalam batas normal
Ekst : akral hangat, udem (-), sianosis (-),
petechiae (+)
Lab Hb : 12,3 g/dl Hb : 12,4 g/dl
Leuko : 4200 /mm3 Leuko : 4100 /mm3
Trombo : 78.000/mm3 Trombo : 152.000 /mm3
Ht : 36% Ht : 38%

A DHF derajat 1 DHF derajat 1

P Infus Asering : Gelofusine 3:1 28 tpm Infus Asering 28 tpm → aff infus
PCT 3 x 500 mg PCT 3 x 500 mg
Domperidon 3 x 10 mg Domperidon 3 x 10 mg
R/ untuk pulang

Tanggal 17 Maret 2019

8
Pasien pulang dengan persetujuan yang didapat dari dokter dan obat
diteruskan penggunaannya oleh pasien di rumah.

Terapi
 Non-medikamentosa
o Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh
virus yang dibawa oleh nyamuk
o Edukasi bahwa penyakit tersebut biasanya akan reda setelah 7
hari
o Edukasi mengenai tanda bahaya yaitu nyeri perut yang berat,
muntah terus menerus, sesak, gusi berdarah, atau darah pada
muntah dan sarankan segera bawa ke rumah sakit apabila
muncul tanda bahaya
o Pastikan kecukupan cairan
o Sarankan untuk melakukan gerakan 3M
o Kontrol 3 hari ke depan

Obat pasien adalah:

- Parasetamol 3 x1 tab (500 mg)  bila demam
- Domperidon 3 x 10 mg → bila mual dan muntah
DIAGNOSA AKHIR
DHF derajat 1
Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Functionam : ad Bonam
Quo ad Sanamtionam : ad Bonam

PEMBAHASAN KASUS

9
 Pada pasien ini diagnosis Demam Hemoragik Fever derajat 1 ditegakkan
berdasarkan atas :
- Anamnesa :
o Demam mendadak sejak 5 hari
o Mual
o Keringat dingin
o Menggigil
o Badan terasa lemas
o Sakit kepala
o Nyeri belakang mata
o Nyeri otot dan sendi
- Pemeriksaan fisik :
o Ku/ks : sakit sedang/gelisah
o Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
o Nadi : 100 x/menit
o Suhu : 37,8oC
o Pernapasan : 18 x/menit
 BB : 50 kg TB : 160 cm IMT : 19,53 kg/m 2
 Status gizi : Kesan gizi cukup
o Rumple Leede test (+)
o Abdomen :
Supel, BU (+) N, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
o Ekstremitas : Akral hangat, Petechiae (+)

10
 Hasil Laboratorium
15/03/2019 16/03/2019 17/03/2019

Hb 12.8 12.4 12.4

Ht 38% 37% 38%
L 4620 4200 4100
T 38000 78000 152.000
IgM anti dengue
(Pemeriksaan
tidak tersedia)

Kesan : Dengan pemberian cairan tidak menunjukkan penurunan nilai

Hematokrit, jadi dapat disimpulkan bahwa pada awal pasien masuk
tidak terjadi hemokonsentrasi.

- Dari data di atas diagnosa DHF derajat 1 dapat ditegakkan sesuai

dengan kriteria WHO (tahun 2009).
- Pasien ini harusnya dilakukan pemeriksaaan serologis virus
dengue sebagai bukti diagnosa pasti adanya infeksi virus dengue
dan dapat membedakan apakah ini infeksi primer atau sekunder.

- Dari pemeriksaan laboratoris menunjukkan adanya leukopenia

<5000.

- Dari hasil pemeriksaan klinis dan laboratorium diatas sangat

mungkin pasien ini menderita DHF derajat 1.
- Penatalaksanaan

Pada terapi diberikan :

1. IVFD Asering

Resusitasi awal cairan diberikan infus kristaloid 20

tetes/menit dalam 1 jam (4cc/kgBB )untuk mengkoreksi
adanya peningkatan hematokrit ≥ 20 %

2. Paracetamol 3 x 500 mg

11
 Dosis paracetamol 10 – 15 ml/KgBB. Diberikan bila panas.

3. Domperidon 3 x 10 mg

Untuk mengatasi gejala mual

- Pasien dipulangkan karena sudah tidak demam dalam 24 jam,

nafsu makan membaik,hematokrit stabil, trombosit > 50.000/ml.
- Analisa Prognosis
Prognosa “bonam” ditetapkan berdasarkan sebagai berikut :
prognosis “ad bonam” karena pasien masuk dengan DHF tanpa
manifestasi perdarahan yang diharapkan dengan pengamatan
klinis dan laboratories di RS dapat ditatalaksana dengan baik untuk
segera diketahui jika terjadi perburukan perjalanan penyakit.

BAB III

12
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Virus Dengue
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut
yang disebabkan oleh virus dengue yang sekarang lebih dikenal sebagai
genus Flavivirus. Virus ini memiliki empat jenis serotipe yakni DEN-1,
DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Antibodi yang terbentuk dari infeksi salah satu
jenis serotipe tidak memberikan perlindungan yang memadai untuk
serotipe lain. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan
paling banyak menimbulkan manifestasi klinis yang berat. 1,2,5,8
Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan
nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk aedes dapat mengandung virus dengue
pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yakni dua
hari sebelum panas hingga 5 hari setelah demam timbul. Virus yang
terdapat pada kelenjar liur kemudian berkembang biak dalam waktu 8-10
hari dan selanjutnya dapat ditularkan kepada manusia lain melalui gigitan.
Sekali virus masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk
tersebut dapat menularkan virus (infektif) sepanjang hidupnya. 2,8

B. Patogenesis
Patogenesis DBD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut
adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection
theory) dan hipotesis immune enhancement. Menurut hipotesis infeksi
sekunder, akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda,
respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu dan menyebabkan
kenaikan titer tinggi IgG antidengue. Replikasi virus dengue
mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya
mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan
peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya
cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar
hematokrit (Ht), penurunan natrium (Na) dan terdapatnya cairan dalam
rongga serosa. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat
berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam dan

13
bila tidak ditangani secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan
anoksia yang dapat berakibat fatal. 1,2
Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara
tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus
heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD
berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain
kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan
Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai
tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang
kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah,
sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. 1,2

C. Perjalanan Penyakit
Setelah masa inkubasi, penyakit ini diikuti oleh tiga fase, yaitu febris, kritis,
dan recovery (penyembuhan) (gambar-1).5

Gambar-1. Perjalanan Penyakit DBD.5

14
Fase Febris
Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang
suhu tubuh sangat tinggi hingga 40 oC dan tidak membaik dengan obat
penurun panas. Fase ini biasanya akan bertahan selama 2-7 hari dan
diikuti dengan muka kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia,
artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan
nyeri tenggorokan atau mata merah (injeksi konjungtiva). Sulit untuk
membedakan dengue dengan penyakit lainnya secara klinis pada fase
awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini meningkatkan
kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat dijadikan
parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan tidak
gawat. Oleh karena itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan (warning
signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali progresi ke
arah fase kritis.2,5,10 Warning signs meliputi:5
 Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan,
perdarahan mukosa, pembesaran hati >2 cm
 Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan
membran mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul
pada hari-hari pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke-3
hingga hari ke-5 demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia subur
dan perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi
walau lebih jarang.2,5,10 Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet
positif, menandakan adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal
perjalanan penyakit 70,2% kasus DBD mempunyai hasil positif. 2
Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari
demam. Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada
permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga 2-
4 cm di bawah arcus costae. Pada sebagian kecil dapat ditemukan
ikterus. Penemuan laboratorium yang paling awal ditemui adalah
penurunan progresif leukosit, yang dapat meningkatkan kecurigaan ke
arah dengue.2,5

15
Fase Kritis
Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam
mulai cenderung turun dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka
hal ini harus diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai
turun hingga dibawah 37,5-38 oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-7,
peningkatan permeabilitas kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding
lurus dengan peningkatan hematokrit. Periode kebocoran plasma yang
signifikan secara klinis biasanya terjadi selama 24-48 jam. 2,5
Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat
merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat
bervariasi. Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada
derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan
hematokrit sebanding dengan tingkat keparahan kebocoran plasma. 2,5
Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka
kritis akibat kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs.
Terdapat tanda kegagalan sirkulasi: kulit teraba dingin dan lembab
terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien
menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba.Saat terjadi
syok berkepanjangan, organ yang mengalami hipoperfusi akan mengalami
gangguan fungsi (impairment), asidosis metabolik, dan koagulasi
intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan hebat
sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.
1,2,5

Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun

dapat dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien
dapat berkembang menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan
demam sehingga pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium
untuk mengetahui adanya kebocoran plasma.5

Fase Penyembuhan (Recovery)

16
Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi
gradual cairan ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan
umum pasien membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal
berkurang, status hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa
pasien akan mengalami ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan
disekitarnya dan pruritus generalisata. Bradikardia dan perubahan
elektrokardiografi juga sering ditemukan pada fase ini. Hematokrit akan
stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang disebabkan reabsorpsi
cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera setelah demam
turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian cairan
pada fase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan
edema paru atau gagal jantung kongestif. 5

Demam Dengue Gejala klinis Demam Berdarah Dengue

++ Nyeri kepala +
+++ Muntah ++
+ Mual +
++ Nyeri otot +
++ Ruam kulit +
++ Diare +
+ Batuk +
+ Pilek +
++ Limfadenopati +
+ Kejang +
0 Kesadaran menurun ++
0 Obstipasi +
+ Uji tourniquet positif ++
++++ Petekie +++
0 Perdarahan saluran cerna +
++ Hepatomegali +++
+ Nyeri perut +++
++ Trombositopenia ++++
0 Syok +++
Ket : + : 25% ++ : 50% +++ : 75% ++++ : 100%
Tabel 1 Gejala klinis Demam Dengue dan demam Demam Berdarah Dengue

D. Manajemen Kasus DBD

Manajemen kasus DBD meliputi beberapa tahap yakni: 5
1. Penilaian:

17
  Riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan lalu, dan
riwayat keluarga
 Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum dan mental
 Investigasi, termasuk laboratorium rutin dan spesifik-dengue
2. Diagnosis, penilaian fase penyakit, dan keparahan
3. Manajemen: menetapkan tatalaksana berdasarkan manifestasi
klinis dan hal-hal terkait lainnya:
 Rawat jalan (kelompok A)
 Rawat inap (kelompok B)
 Membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi (kelompok C)

E. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis harus meliputi:5 (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah
intake oral, (3) Warning signs, (4) Diare, (5) Perubahan status
mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi, volume, dan
pemeriksaan
waktu terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang
mengalami DBD, riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta
(bayi, kehamilan, obesitas, diabetes mellitus, hipertensi), bepergian ke
hutan dan berenang di air terjun (mengarahkan leptospirosis, tipus,
malaria), riwayat penggunaan narkoba dan seks bebas (HIV serokonversi
akut).
Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi:5 (1) Status mental, (2)
Status hidrasi, (3) Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan
asidosis/efusi pleura, (5) Nyeri abdomen/ hepatomegali/asites, (6) Ruam
dan manifestasi perdarahan, (7) Uji torniquet.

2.2.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin (Hb), kadar
hematokrit (Ht), jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat
adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak
hari ke-3).1

18
 Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi
sel neutrofil. Pada akhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil
bersama-sama menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif
meningkat.1,2,10
Penurunan jumlah trombosit menjadi <100.000/µl. Pada umumnya
trombosit terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi
sebelum suhu turun. Jumlah trombosit <100.000/µl biasanya ditemukan
antara hari sakit 3-7. Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti
bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. 1,2
Peningkatan kadar hematokrit (>20%) yang menggambarkan
hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang
peka akan terjadinya perembesan plasma sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan hematokrit secara berkala. Nilai hematokrit juga dipengaruhi
oleh penggantian cairan dan perdarahan. 1,2
Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan
terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis
(PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat
dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin. 1,2,5

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Pada foto toraks (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II)
didapatkan efusi pleura, terutama di hemitoraks sebelah kanan.
Pemeriksaan foto toraks sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral
dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan
pemeriksaan USG.1

Pemeriksaan Antigen dan Antibodi Virus

Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik
melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi
molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku
emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan
tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu),

19
serta biaya yang relatif mahal. Pemeriksaan yang saat ini banyak
digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM
dan IgG-anti dengue.1,11
Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima
seelah onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang.
Kadar IgM meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2
minggu dan menurun hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi
IgG muncul beberapa hari setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi
IgG lebih rendah dibandingkan IgM, namun dapat bertahan beberapa
tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur hidup.11 Sedangkan pada infeksi
sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak dibandingkan IgM dan
muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM. IgG merupakan antibodi
predominan pada infeksi sekunder.11
Salah satu metode pemeriksaan terbaru adalah pemeriksaan
antigen spesifik virus dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1).
Dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi
sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer dengue
atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder dengue. Pemeriksaan ini juga
dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan
100%). Oleh karena itu, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen
NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.
G. Diagnosis
Diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan laboratoris.
Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD secara klinis dapat
ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi: 1,9
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung
positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa;
hematemesis, dan melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
 Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.

20
  Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
 Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites,
hipoproteinemia, dan hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu: 1,9

• Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya
manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.
• Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan
perdarahan lain.
• Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak
gelisah.
• Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah
tidak terukur.
Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD
ditegakkan dengan melihat fase penyakit (febris, kritis, atau
penyembuhan), menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status
hemodinamik pasien, serta apakah pasien memerlukan rawat. 5
Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah
pasien tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya
riwayat demam lebih dari tiga hari, jumlah leukosit rendah atau menurun,
dan/atau trombositopenia ± uji torniquet positif.

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 Leukopenia,
atau lebih tanda: sakit trombositopenia, tidak
kepala, nyeri retro- ditemukan bukti kebocoran
orbital, mialgia, plasma
artralgia

21
 DBD I Gejala di atas Trombositopenia
ditambah uji bendung (<100.000/ml), bukti ada
positif kebocoran plasma
DBD II Gejala di atas Trombositopenia
ditambah perdarahan (<100.000/ml), bukti ada
spontan kebocoran plasma
DBD III Gejala di atas + Trombositopenia
kegagalan sirkulasi (<100.000/ml), bukti ada
(kulit dingin dan kebocoran plasma
lembab serta gelisah)
DBD IV Syok berat disertai Trombositopenia
dengan tekanan darah (<100.000/ml), bukti ada
dan nadi tidak terukur kebocoran plasma
Tabel 2. Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue (DD/DBD)

H. Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi utama
adalah terapi suportif. Pemeliharaan cairan sirkulasi merupakan hal
terpenting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan, terutama
melalui oral, harus dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan
suplemen cairan melalui jalur intravena.1,4 Menurut WHO 2009,
berdasarkan manifestasi klinis dan kondisi lainnya, pasien dapat dibagi
tiga kategori: rawat jalan (kelompok A), membutuhkan penanganan di
rumah sakit/rawat inap (kelompok B), dan membutuhkan penanganan
emergensi atau urgensi (kelompok C).5

Kelompok-A5
Pasien yang termasuk dalam kelompok ini adalah yang dapat
dimotivasi untuk minum secara adekuat, masih dapat berkemih setidaknya
sekali tiap enam jam, dan tidak mempunyai warning signs, khususnya
saat demam mereda.
Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap hari untuk mencegah
progresi hingga melewati periode kritis. Pasien dengan Ht stabil dapat
22
dipulangkan setelah dirawat dan diberikan edukasi untuk segera kembali
ke rumah sakit apabila warning signs muncul. Apabila warning signs
muncul maka tindakan selanjutnya adalah:
 Memotivasi minum oral rehydration solution (ORS), jus buah, dan
cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti
cairan yang hilang akibat demam.
 Memberikan parasetamol bila pasien merasa tidak nyaman akibat
demam. Interval pemberian parasetamol sebaiknya tidak kurang
dari enam jam.
 Petugas kesehatan harus setiap hari memantau temperatur,
asupan dan keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi),
warning signs, tanda perembesan plasma atau perdarahan,
hematokrit, jumlah leukosit, dan trombosit (kelompok-B).

Kelompok-B5
Pasien harus dirawat inap untuk observasi ketat, khususnya pada
fase kritis. Kriteria rawat pasien DBD adalah: 5
1. Adanya warning signs
2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat minum,
hipotensi postural, berkeringat sedikit, pingsan, ekstremitas dingin.
3. Perdarahan
4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri walaupun
tidak syok), neurologis, kardiak (nyeri dada, gangguan napas,
sianosis).
5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites
6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia
hemolitik, overweight/ obese, bayi, dan usia tua
7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan tanpa
transpor memadai.
Apabila pasien memiliki warning signs maka hal yang harus dilakukan
adalah:
 Periksa Ht sebelum pemberian cairan. Berikan larutan isotonik
seperti normosalin 0,9%, RL. Mulai dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2

23
 jam, lalu kurangi menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan
kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam atau kurang sesuai respon klinis.
 Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau meningkat
sedikit, lanjutkan dengan jumlah sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4
jam. Bila tanda vital memburuk dan Ht meningkat drastis,
tingkatkan pemberian cairan 5–10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai
kembali status klinis, ulang Ht, dan periksa kecepatan cairan infus
berkala.
 Berikan volume intravena minimum untuk menjaga perfusi dan urin
output 0,5 ml/kg/jam selama 24-48 jam. Kurangi jumlah cairan infus
berkala saat kebocoran plasma berkurang, yakni saat akhir fase
kritis. Hal ini bisa diketahui dari urin output dan/atau asupan minum
cukup dan Ht menurun.
 Pasien dengan warning signs harus diobservasi hingga fase kritis
lewat. Parameter yang harus dimonitor adalah tanda vital dan
perfusi perifer (tiap 1-4 jam hingga lewat fase kritis), urin output
(tiap 4-6 jam), Ht (sebelum dan setelah pemberian cairan,
selanjutnya tiap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ sesuai
indikasi.
Pada pasien tanpa warning signs, hal berikut harus dilakukan:
 Motivasi minum. Jika tidak bisa, mulai infus intravena dengan NS
0,9% atau RL dengan atau tanpa dekstrosa dengan dosis
pemeliharaan. Untuk pasien obese atau overweight digunakan
dosis sesuai berat ideal. Berikan volume minimum untuk
memelihara perfusi dan urine output selama 24-48 jam.
 Pasien harus dimonitor: temperatur, asupan dan keluaran cairan,
urin output (volume dan frekuensi), warning signs, hematokrit,
leukosit, dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium lain dapat
dilakukan sesuai indikasi.

Kelompok-C5
Pasien membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi apabila
mengalami DBD berat untuk memudahkan akses intensif dan transfusi
24
darah. Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik secepatnya sangat
penting untuk menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran
plasma atau larutan koloid pada keadaan syok hipotensi. Pantau nilai Ht
sebelum dan sesudah resusitasi. Tujuan akhir resusitasi cairan adalah
meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer (takikardia berkurang, tekanan
darah dan nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat dan hangat, dan CRT
<2 detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran membaik, urin
output >0,5 ml/kg/jam, asidosis metabolik menurun).
Terapi pada Pasien Syok Terkompensasi

Gambar-2. Algoritma Pasien Syok Terkompensasi

25
Terapi pada Syok Hipotensi

Gambar-3. Algoritma Pasien Syok Hipotensi

I. Indikasi Pulang Pasien DBD

Pasien dapat pulang apabila memenuhi semua kriteria berikut: 5
 Klinis:

26
 o Bebas demam selama minimal 48 jam
o Terdapat perbaikan ststus klinis (keadaan umum baik, nafsu
makan makan membaik, status hemodinamik stabil, urine output
normal, tidak ada gangguan pernapasan)
 Laboratoris:
o Peningkatan jumlah trombosit
o Hematokrit stabil tanpa cairan intravena

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah

dengue. Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI,
2009.p.2773-9.
2. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata
Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes
RI Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan
Lingkungan, 2004.
3. Situation update of dengue in the SEA Region, 2007 diunduh dari
www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_dengue-SEAR-2008.pdf
4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada
Demam Berdarah Dengue. Medicines 2009:22;1.
5. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and
Control. World Health Organization, 2009. Diunduh dari
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
6. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and
control. 2nd edition. Geneva : World Health Organization. 1997.
Diunduh dari
http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublic
ation/en/print.html
7. Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic
Fever in Small Hospitals. 1999. diunduh dari
http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf
8. Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses.
In: Braunwald, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th
ed. USA: McGraw Hill Companies, 2008.
9. Anonim. Demam Berdarah Dengue (DBD). Dalam: Sastroasmoro
S, et.al. (editor). Panduan Pelayanan Medis. Jakarta: RSUPN Dr.
Cipto Mangunkusumo, 2007.p.156-7.

28
 10. Fact Sheet on Dengue and Dengue haemorrhagic fever. World
Health Organization Sudan, 2005. Diunduh dari
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
11. World Health Organization. Dengue Fever. Diunduh dari
www.emro.who.int/sudan/pdf/cd_trainingmaterials_dengue.pdf
12. Estuningtyas A, Arif A. Obat Lokal. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy
R, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen
Farmakologi dan Terapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2007. P.522.

29