FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

POLITEKNIK KP DUMAI
TAHUN AJARAN

09.PD19-1L00-0033
ADE RILLAHI DWINATA
Jalur Pendaftaran : Umum
Rayon : Politeknik KP Dumai
Nomor Pendaftaran : 09.PD19-1L00-0033
Nama Lengkap : ADE RILLAHI DWINATA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : BENGKALIS / 17-09-2000
Usia Per 01-sept-2019 : 18 tahun 11 bulan
Alamat : Jl. Jend. Sudirman / 003 /001
: Kab. Bengkalis, Riau 28713
Telp / Email : 081275444717 / aderillahi@gmail.com
Asal Sekolah : SMA negeri 1 bengkalis
Jurusan : IPS
Nama / Pekerjaan Ayah : AGUSTAMI / Wiraswasta
Nama / Pekerjaan Ibu : SRI HARTINA / Ibu Rumah Tangga
Satuan Pendidikan : Politeknik KP Dumai

Melamar sebagai calon taruna Poltek KP Dumai dengan program studi pilihan :
Pilihan 1 : Perikanan Tangkap (PTK)
Pilihan 2 : Pengolahan Hasil Laut (PHL)
Pilihan 3 : -

No Upload Verifikasi Berkas Keterangan

1. [ V ] [ ] Print out bukti pendaftaran online
2. [ V ] [ ] Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus/ Surat Keterangan Telah Mengikuti Ujian Nasional yang
disahkan Kepala Sekolah
3. [ V] [ ] Kartu Keluarga
4. [ V] [ ] KTP orang tua/wali
5. [ V] [ ] Surat keterangan berkelakuan baik dari kepala sekolah yang telah dilegalisir atau SKCK
6. [ V] [ ] Bukti transfer biaya pendaftaran
7. [ V] [ ] Pas photo ukuran 4x6 berlatar belakang merah
8. [ V] [ ] Akte Kelahiran
9. [ V] [ ] Surat keterangan sehat dari dokter
10. [ V] [ ] Surat Pernyataan Bebas Narkoba
11. [ V] [ ] Surat keterangan belum pernah menikah dari Kepala Desa/Lurah
12. [ ] [ ] Semua berkas dimasukan dalam stop map warna biru untuk jalur umum
-

Catatan Panitia
19 April 2019

ADE RILLAHI DWINATA