SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KUKERTA DI WILAYAH KHUSUS PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ........................................................................
NIM : ........................................................................
Fakultas : ........................................................................
Angkatan : 2016
Skim PKM : ........................................................................
Jabatan : Ketua/Anggota* dalam pengajuan PKM anggaran tahun 2019

Apabila nanti lolos didanai sebagai penerima hibah PKM Kemristekdikti, saya
bersedia/tidak bersedia* mengikuti Kukerta Universitas Riau yang akan ditempatkan secara
khusus bersamaan dengan mahasiswa penerima hibah Program Kreativitas Mahasiswa tahun
2019, dan akan menjalankan tugas sebagai mahasiswa Kukerta sekaligus menyelesaikan
hibah PKM dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
semestinya.

Pekanbaru, Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

(................................................)

*coret yang tidak perlu