PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ADIPALA I
Jl. A. Yani No. 165 Adipala Telp. (0282) 526466
ADIPALA
KodePos 53271

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I

KABUPATEN CILACAP
NOMOR : 440/ 512 / XII / 2015

TENTANG :
PENUNJUKAN TIM PENGHITUNG JASA PELAYANAN DANA JKN
DI UPT PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN 2016

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan

Program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan telah dibayarkan
kepada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) dana program Jaminan Kesehatan Nasional berupa
dana kapitasi yang besarnya ditentukan oleh besarnya jumlah
peserta yang terdaftar;
b. Penggolan dan pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
tingkat pertama milik Pemerintah Daerah berdasar kepada
petunjuk teknis serta peraturan JKN yang berlaku;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas perlu
menetapkan nama-nama sebagaimana terlampir sebagai Tim
Penghitung Jasa Pelayanan dana Kapitasi JKN di UPT
Puskesmas Adipala I Tahun Anggaran 2016;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2014 tentang
pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah;
3. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 perihal
penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan dan Dukungan Operasional pada Faskes tingkat
pertama;
4. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 66 Tahun 2015 tentang petunjuk
Penggunaan dana program Jaminan Kesehatan Nasional pada
UPT Pusat Kesehatan Masyarakat dan Jaringannya di Kabupaten
Cilacap;
5. Penunjukan Tim Penghitung Jasa Pelayanan Dana JKN UPT
Puskesmas Adipala I Tahun 2016;
6. Hasil rapat Lokakaryamini UPT Puskesmas Adipala I bulan
Desember 2015;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat Keputusan
ini sebagai Tim Penghitung Jasa Pelayanan Kesehatan di UPT
Puskesmas Adipala I Tahun 2016.
KEDUA : Petugas segera melaksanakan tugas sesuai tanggal ditetapkannya
Keputusan ini dengan masa berlaku sampai dengan 31 Desember
2016;

KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 31 Desember 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I

KABUPATEN CILACAP

dr. H. DWI EDY KUNCORO

Pembina
N I P. 19700427 200212 1 003
 Lampiran :Surat Keputusan KepalaUPT
Puskesmas Adipala I
Nomor : 440/ 512 / XII / 2015
Tanggal : 31 Desember 2015

PENUNJUKAN TIM PENGHITUNG JASA PELAYANAN DANA JKN

UPT PUSKESMAS ADIPALA I KABUPATEN CILACAP
TAHUN ANGGARAN 2016

No Nama NIP Pangkat/Gol Kedudukan Dalam Jabatan

1. drg. Leni Marlina 19721128 200906 2 001 Penata / IIIc Ketua tim Pembagian Jasa Pelayanan
2. Rubdiati, Amd. Keb 19621018 199103 2 003 Penata Tk I / IIId Anggota
3. Dwi Susanti, Amd. AK 19860923 200903 2 008 Penata Muda/ IIIa Anggota
4. Kuswanti 19781226 200604 2 006 Pengatur / IIc Anggota
5. Sutarsih 19661126 198903 2 010 Penata / IIIc Anggota

KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I

KABUPATEN CILACAP

dr. H. DWI EDY KUNCORO

Pembina
N I P. 19700427 200212 1 003